Перфоративный аппендицит в левосторонней ложной диафрагмальной грыже

По данным литературы, червеобразный отросток обнаруживают в грыже у 2—4% больных, чаще в правосторонней паховой грыже, в бедренной, пупочной, послеоперационной и диафрагмальной грыжах [1—3, 4, 5]. Расположение червеобразного отростка в левосторонней диафрагмальной грыже описано как казуистический случай [6].

Приводим пример успешного лечения острого аппендицита в левосторонней ложной диафрагмальной грыже.

Пациент К., 21 год, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации НИИ им. Н.В. Склифосовского с жалобами на интенсивную боль в животе, тошноту. Анализ крови: л. 16,9∙10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (н. с. 86∙10⁹/л, н. п. 11∙10⁹/л). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки установлено, что купол диафрагмы слева не визуализируется, тень средостения значительно смещена вправо, левый контур тени сердца не дифференцируется. Выявлено снижение прозрачности легочного рисунка в верхнем легочном поле слева, интенсивное затемнение с областями просветления легочных полей. В среднем и нижнем отделах грудной клетки слева обнаружены петли кишечника (рис. 1).

На латерограмме в грудной клетке на уровне задних отрезков VII—X ребер определяются ячеистые газовые просветления (гаустры толстой кишки), в брюшной полости увеличенный в размерах «газовый пузырь» желудка. По заключению рентгенолога выявленные изменения следует трактовать как разрыв левого купола диафрагмы с ущемлением толстой кишки (рис. 2).

На основании данных рентгенологического исследования заподозрены разрыв левого купола диафрагмы, ущемленная левосторонняя диафрагмальная грыжа. С диагнозом ущемленной левосторонней диафрагмальной грыжи пациент срочно оперирован. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Желудок расположен обычно. Печень увеличена и уплотнена. Обнаружен дефект заднего ската диафрагмы слева овальной формы размером 10×6 см, в поперечном направлении на расстоянии 4 см от левой ножки диафрагмы до ее боковой стенки. Края диафрагмы в области дефекта представлены грубой рубцовой тканью с плотными спайками с большим сальником по периметру. Отмечена дислокация в левую плевральную полость всех отделов тонкой кишки дистальнее 15 см от связки Трейца, всей толстой кишки до нисходящей ободочной, а также селезенки с фиксацией их плотными спайками к краям дефекта диафрагмы. После мобилизации левой доли печени и разделения спаек дефект диафрагмы расширен путем продольной передней сагиттальной диафрагмотомии длиной 5 см. Тонкая, толстая кишка и селезенка низведены в брюшную полость, повреждений не выявлено. Из левой плевральной полости эвакуировано 150 мл мутного выпота с гноем, который направлен на микробиологическое исследование. Грыжевой мешок отсутствует. Париетальная плевра тусклая, утолщена и гиперемирована, налет фибрина, нижняя доля левого легкого поджата, висцеральная брюшина отечна и гиперемирована. Отмечено выраженное удлинение брыжейки толстой кишки до 40—50 см. Червеобразный отросток утолщен, напряжен, в средней части и на верхушке темного цвета, налет фибрина. В средней его трети обнаружено перфоративное отверстие диаметром 2 мм (рис. 3).

Сформулирован интраоперационный диагноз: левосторонняя ложная диафрагмальная грыжа с дислокацией тонкой, толстой кишки и селезенки в левую плевральную полость. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит в левой плевральной полости. Эмпиема плевры. Выполнена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и z-образный швы. Плевральная и брюшная полости промыты растворами антисептиков, дренированы. Дефект диафрагмы ушит п-образными швами с созданием дупликатуры, операционная рана ушита. В послеоперационном периоде назначены антибиотики широкого спектра действия, инфузионная терапия и антисекреторные препараты. В связи с неразрешающимся пневмотораксом в области верхушки левого легкого выполнено повторное дренирование левой плевральной полости во втором межреберье. Несмотря на это, сохранялся левосторонний пневмогидроторакс. Проведена компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с болюсным внутривенным контрастированием. Выявлены левосторонний пневмогидроторакс и эмпиема плевры. На 14-е сутки после операции выполнены торакоскопия, пневмолиз и декортикация левого легкого, санация и дренирование левой плевральной полости. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, противовоспалительнуюи иммунотерапию. Общее состояние пациента постепенно улучшилось. При контрольной рентгенографии грудной клетки пневмоторакс не обнаружен. Дренажи из плевральной полости удалены. Операционные раны зажили первичным натяжением.