Введение

В организации хирургической службы необходимо учитывать все ее этапы и формы деятельности. Поиски возможностей повышения эффективности проведения хирургических операций привели к пониманию, что нетехнические навыки (организационные, интеллектуальные, личностные и коммуникативные качества) всех участников операционного процесса являются важными факторами, влияющими на качество хирургической помощи больным [1—4]. Применение чек-листов, одного из видов нетехнических навыков, стало общепринятым международным стандартом контроля работы операционного блока [5, 6]. Положительное влияние постоянного состава бригад на качество проведения операций доказано рядом исследований в различных хирургических дисциплинах, но еще не нашло широкого применения в практической работе клиник [7—14]. Постоянный состав операционных команд позволяет достичь определенного совершенства в работе по принципу: я (мы) делаем то, о чем вы только подумали. Результаты их деятельности приводят к улучшению технических навыков, более быстрому и качественному выполнению манипуляций, процедур, операций, которым уже можно дать количественную оценку. При «изобилии» публикаций, рассматривающих нетехнические навыки сотрудников операционных, лишь в немногих исследованиях анализируется взаимосвязь командной работы с количественными результатами их деятельности [15].

Цель исследования — изучить влияние хирургических бригад различного состава на продолжительность операций и периода освоения мини-инвазивных видеоассистированных гемитиреоидэктомий (МИВАГ).

Материалы и методы

Исследование проведено в хирургическом эндокринологическом отделении №2 ГБУЗ ТО «ОКБ №1» с 2012 по 2017 г. Последовательно выполнено 67 МИВАГ одним хирургом. Средний возраст пациентов составил 45,2±1,85 года (от 14 до 76 лет). Преобладали женщины — 61 (91%).

Дизайн работы — ретроспективное нерандомизированное одноцентровое исследование влияния ассистентов на продолжительность видеоассистированных гемитиреоидэктомий, выполненных одним хирургом. Применены методы научного анализа: изучение тренда изменения продолжительности вмешательства у определенных групп ассистентов и в рамках логарифмической функции построены и проанализированы кривые обучения с задачей определения влияния количества операций, необходимых для освоения мини-инвазивных гемитиреоидэктомий, у различных групп ассистентов.

Базой данных служили медицинские карты оперированных больных и протоколы операций.

Результаты

Хирургу ассистировали 8 специалистов с одинаковой квалификацией, каждый из которых один участвовал в определенном количестве операций. Им присвоено соответствующее буквенное обозначение от A до H: специалист A ассистировал хирургу во время 28 (41%) операций, далее в порядке убывания: ассистент B — 20 (29%) операций, и замыкает ряд ассистент H, которая помогала хирургу во время 1 (1,49%) операции.

Ассистенты A и B работали с хирургом во время 28 и 20 операций соответственно, что в совокупности составляет 48 (71,64%) вмешательств (группа МИВАГ-A). Остальные 6 ассистентов помогали хирургу значительно реже — 19 (28,35%) операций, от 6 до 1 операции (группа МИВАГ-B).

Проведено сравнение результатов продолжительности операций в группах МИВАГ-A и МИВАГ-B. Среднее значение времени оперативного лечения в группе МИВАГ-A 63,96±2,94 мин, в группе МИВАГ-B 80,53±7,07 мин (z= –2,38; p<0,017).

Определен тренд продолжительности операций по мере их выполнения в группах МИВАГ-A и МИВАГ-B (рис. 1). С последовательным выполнением операций в обеих группах происходит уменьшение времени их выполнения. Направление тренда подтверждает отрицательная корреляция времени операции с порядковым номером оперативного вмешательства — чем больше номер операции, тем меньше ее продолжительность. Для группы МИВАГ-A r= –0,45; p<0,05; для группы МИВАГ-B r= –0,5; p<0,05.

Рис. 1. Точечная диаграмма работы ассистентов в группах МИВАГ-A и МИВАГ-B и график тренда выполненных операций в соответствующих группах.

Круглый маркер — МИВАГ-A, треугольный — МИВАГ-B.

Методом логарифмирования построены кривые обучения видеоассистированных гемитиреоидэктомий для сравниваемых групп ассистентов и их совокупности (рис. 2). Они показали, что во всех группах происходит снижение продолжительности гемитиреоидэктомии. При одинаковой цели для всех изучаемых групп достичь продолжительности операции 68 мин она достигнута группой МИВАГ-A после 19 выполненных ими вмешательств, в целом для всех ассистентов к 26-й процедуре, в группе МИВАГ-B — к 44-й операции (см. рис. 2).

Рис. 2. Продолжительность операций с логарифмической моделью динамики и заданным уровнем.

Как видно из представленной диаграммы, с накоплением опыта выполнения вмешательств продолжительность операции уменьшалась. При заданном уровне длительности операции 68,7±24,7 мин плато освоения достигнуто в группе МИВАГ-A к 19-й, в группе МИВАГ-B к 44-й, в обеих группах в совокупности к 26-й операции. При последующих вмешательствах во всех группах средняя продолжительность гемитиреоидэктомий была меньше заданного плато.

Обсуждение

В исследовании была высокая частота оперирования с ассистентами A и B (группа МИВАГ-A) — 71,64% и реже хирург выполнял операции с другими 6 специалистами (группа МИВАГ-B) — 28,35%. При исследовании тренда продолжительности операций получена зависимость снижения времени выполнения операции с увеличением ее порядкового номера для обеих групп (см. рис. 1). В среднем время выполнения операций в сравниваемых группах составило соответственно 63,96±2,94 и 80,53±7,07 мин. Достоверность разницы результатов подтверждена U-критерием Манна—Уитни (z= –2,38; p<0,017).

Различие трендов заключается в том, что продолжительность операций, выполненных бригадой МИВАГ-A, была меньше при последовательном их выполнении, чем время вмешательств в группе МИВАГ-B. Относительно оси У, показывающей возрастание продолжительности операции, график тренда МИВАГ-A находится ниже, чем графическое отображение деятельности хирургических бригад группы МИВАГ-B (см. рис. 1).

Функция определения тренда представляет прямую линейную зависимость и не позволяет определить продолжительность этапа освоения МИВАГ для обозначенных групп ассистентов. В связи с этим влияние работы ассистентов на время выполнения вмешательства и продолжительности периода освоения методики оперирования изучено логарифмической функцией построения кривых обучения.

Определена средняя частота ассистенций специалистами в каждой группе. В группе МИВАГ-A хирург постоянно работал с каждым ассистентом в среднем 21 раз, в общей когорте исследуемых он провел 8 операций с каждым помощником, в группе МИВАГ-B — в среднем 3 операции с каждым из 6 ассистентов. Получены различные результаты окончания периода освоения в исследуемых группах при одинаковом целевом показателе 68 мин. В группе МИВАГ-A цель достигнута через 19 операций, у всей совокупности пациентов — через 26 операций, в группе МИВАГ-B для достижения цели потребовалось бы выполнить 42 процедуры, что в почти в 2 раза больше по сравнению с МИВАГ-A (см. рис. 2). Таким образом, характер кривой обучения и соответственно продолжительность периода освоения при постоянном хирурге взаимосвязана со средней частотой операций, проведенных ассистентами в изучаемых группах, — чем больше совместных операций хирурга и ассистента, тем быстрее осваивается операция и короче период обучения.

Высокий уровень частоты совместной работы дает возможность ассистентам изучить и приспособиться к стилю работы, характеру и темпераменту хирурга. Достигаются слаженность и сработанность в выполнении всех оперативных приемов, что обеспечивает улучшение оперативной техники выполнения операций и сокращение продолжительности ее выполнения. Полученные различия при постоянном оперирующем враче мы объясняем качеством работы ассистента, которое определяется количеством его участия в операциях, поскольку в процессе проведения исследования не было изменений в технологии вмешательства, критериях отбора больных, не менялось оснащение операционной.

В то же время при изучении продолжительности операций не учтено влияние возрастающего опыта хирурга. Его действия проявляются также уменьшением времени выполнения операций, тренд изменений операционного времени имеет ту же направленность, что и в деятельности ассистентов. Воздействие опыта хирурга в процессе освоения методики повлияло однонаправленно на обе изучаемые группы, что нивелирует, в определенной степени отсутствие значения возрастающего опыта хирурга в проводимом исследовании.

Аналогичные итоги анализа изучаемой темы получены в немногочисленных научных исследованиях в различных разделах хирургии: слаженная работа операционной бригады зависит от ее постоянства и приводит к более быстрому сокращению времени выполнения операций, особенно при вмешательствах высокой технологической сложности [7—11]. Наиболее яркие результаты достигнуты в кардиохирургии: «по мере увеличения числа аортокоронарных шунтирований постоянным составом операционной бригады, к тому моменту, когда команда достигла 50 совместных вмешательств, было зафиксировано снижение продолжительности операции почти на 45%» [7, 11].

Целесообразно дальнейшее изучение влияния постоянных хирургических бригад, особенно расширенного состава, на эффективность выполнения операций, выявления связи нетехнических навыков с техническими характеристиками выполняемой работы, определения методов обучения совместной работе всех специалистов, работающих в операционной. Для улучшения качества оказания помощи хирургическим больным необходимо понимание важности и перспективности этой формы организации работы операционного блока как у его сотрудников, так и у их руководителей.

Выводы

1. Работа хирурга с постоянными ассистентами является фактором, влияющим на сокращение продолжительности выполнения МИВАГ.

2. Увеличение частоты операций с постоянными помощниками имеет достоверную обратную корреляционную связь со временем выполнения вмешательств и с продолжительностью периода освоения мини-инвазивных гемитиреоидэктомий.

3. Работа операционной бригады постоянного состава при освоении новых технологий в хирургии позволяет сократить продолжительность вмешательств, особенно при операциях высокой технологической сложности.

4. Для повышения эффективности проведения хирургических операций целесообразно продолжение поиска оптимальных форм организации работы операционных команд во взаимосвязи их с конкретными результатами деятельности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.