Проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) весьма актуальна ввиду роста количества операций на брюшной полости. После срединной лапаротомии формирование вентральной грыжи встречается в 2—28% случаев [1—6]. При ушивании лапаротомной раны важно выполнить пластику без натяжения тканей, учитывая равномерную нагрузку на швы, несоблюдение этих правил ведет к прорезыванию швов, нарушает микроциркуляцию и трофику в тканях и способствует возникновению ПОВГ и эвентрации [4, 7—10]. В связи с этим важность выбора рационального способа ушивания белой линии живота, особенно в ургентной хирургии, не вызывает сомнения.

На практике выбор способа ушивания раны больше связан с предпочтениями и устоявшимися стереотипами, из-за отсутствия опыта и мануального навыка новые методы применяют с опасением или вообще не используют. В связи с этим актуален вопрос внедрения и обучения новым методикам лапарорафии с целью профилактики развития ПОВГ. При этом обучение должно проводиться на специально разработанных для этого тренажерных системах, что будет способствовать отработке навыка в условиях, приближенных к клиническим, и мотивировать применение полученного опыта на практике [2].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных, подвергшихся лапаротомии, путем внедрения в практику разработанного способа ушивания апоневроза после лапаротомии.

На кафедре общей хирургии РязГМУ разработан и запатентован способ ушивания апоневроза после лапаротомии (патент РФ на изобретение № 2644846). После успешного проведения кадаверного и экспериментального исследования на лабораторных животных, согласно правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных от 12.08.77 № 755, а также принципам надлежащей лабораторной практики (Principles of Good Laboratory Practice) с изменениями от 1997 г., инкорпорированными в Директиву Е.С. 2004/10/ЕС, решено внедрить новый способ лапарорафии для клинического применения.

Сущность способа состоит в том, что после шва брюшины апоневроз лапаротомной раны ушивают укрепляющими швами, расстояние между которыми составляет 5 см, затем накладывают непрерывный шов с расположением стежков в шахматном порядке — непрерывный шахматный шов (рис. 1).

Задачами использования являются уменьшение нагрузки на непрерывный шахматный шов, укрепление наименее прочных участков белой линии живота, предупреждение натяжения краев раны и нити при наложении непрерывного шахматного шва, профилактика несостоятельности шва апоневроза в случае возможной ревизии раны при ее нагноении. Преимуществом укрепляющего шва является его высокая прочность благодаря двум линиям фиксации в вертикальном и горизонтальном направлении относительно линии разреза. При этом нагрузка равномерно распределяется на все стежки шва, уменьшается излишнее сдавление краев раны и, как следствие, снижается их ишемизация.

Преимуществами непрерывного шахматного шва в отличие от классического непрерывного шва являются большие прочностные характеристики благодаря двум линиям фиксации с каждой стороны от разреза, что уменьшает вероятность разволокнения апоневроза и более равномерно распределяет нагрузку на него. Данный шов накладывается с чередованием малых и больших стежков. Расстояние между стежками составляет 0,5 см, от края раны при малых стежках — 0,5 см, при больших — 1 см.

Для организации процесса обучения данной методике разработан и запатентован медицинский тренажер для обучения технике ушивания лапаротомной раны (патент РФ на полезную модель № 181388) (рис. 2).

В зажимы тренажера закрепляют импровизированный апоневроз с нанесенными на него метками, располагающимися на расстояниях, соответствующих расстояниям между стежками при наложении укрепляющего и непрерывного шахматного швов. Материал ушивают на расстоянии 18 см. С целью определения обучаемости способу ушивания апоневроза в процессе мануальной отработки навыка привлечены три группы: 1-я — 22 студента III курса, не имеющих общехирургических навыков; 2-я — 12 клинических ординаторов, обучающихся по специальности «Хирургия», имеющих начальные общехирургические навыки; 3-я — 12 врачей-хирургов первой и высшей квалификационных категорий, владеющих навыком лапарорафии на высоком уровне. Проведена оценка обучаемости методике путем сравнения времени ушивания апоневроза предлагаемым способом и классическими отдельными узловыми швами на протяжении всего цикла обучения. Расстояние между узловыми швами, как и между стежками шахматного, составило 5 мм.

На следующем этапе, после проведения обучения, новый способ лапарорафии внедрили в клиническую практику (рис. 3).

Проспективно обследованы 130 больных, прооперированных в экстренном порядке на органах брюшной полости с использованием срединного лапаротомного доступа. В основную группу вошли 70 пациентов (32 (46%) мужчины и 38 (54%) женщин) в возрасте от 31 года до 94 лет (средний возраст 66,5±13,2 года), которым белую линию живота ушивали разработанным способом. По поводу аппендицита с перитонитом оперированы 9 (13%) больных, кишечной непроходимости — 15 (21%), перфоративной язвы желудка — 11 (16%), калькулезного гангренозного холецистита — 7 (10%), опухоли толстой кишки — 13 (18%), холедохолитиаза — 11 (16%), открытой травмы живота — 4 (6%). Пациентам контрольной группы (n=60) апоневроз ушивали отдельными узловыми швами. Больные были репрезентативны по возрасту, полу, основным и сопутствующим заболеваниям.

При сравнении исследуемых групп применялся критерий t-Стьюдента. Для корреляционного анализа использовали ранговую корреляцию Спирмена. Достоверность результатов оценивали положительно при p<0,05.

В группе студентов на 1-м занятии время наложения отдельного шва составило 24,1—36,2 мин (в среднем 30,6±1,82 мин), непрерывного шахматного — 17,1—28,1 мин (в среднем 21,8±2,7 мин), двух укрепляющих швов — 4,1—5,9 мин (в среднем 4,9±0,5 мин). При последующих занятиях отмечено ускорение процесса ушивания. К 7-му занятию отработка навыка подошла к концу, так как результаты данного занятия и результаты 6-го занятия достоверно не различались: время наложения отдельного шва от 16,9 до 25,5 мин (в среднем 18,9±2,3 мин) (t=0,326; р<0,05), непрерывного шахматного — от 12,8 до 19,1 мин (в среднем 15,5±1,3 мин) (t=2,571; р<0,05), двух укрепляющих — от 2,7 до 4,1 мин (в среднем 3,4±0,4 мин) (t=0,125; р<0,05) (рис. 4).

Во 2-й группе на 1-м и последующих занятиях скорость наложения отдельного узлового шва достоверно не изменялась и составила 11,2—14,1 мин (в среднем 12,6±0,8 мин), что связано с отработкой навыка ранее. А вот динамика обучения другим видам шва была более интенсивной. Для обучения ординаторов понадобилось 4 подхода к отработке навыка. Время наложения непрерывного шахматного шва на 1-м занятии составило 11,4—13,5 мин (в среднем 12,4±0,7 мин), а к последующим занятиям оно уменьшилось до 7,9—9,2 мин (в среднем 8,3±0,5 мин) (t=1,294; р<0,05). Такая же тенденция наблюдалась и с укрепляющими швами. Время при первом освоении навыка 2,9—4,1 мин (в среднем 3,4±0,4 мин), к последнему занятию 1,9—2,5 мин (в среднем 2,1±0,3 мин) (t=0,344; р<0,05).

В группе врачей время наложения отдельных узловых швов на 1-м занятии составило 7,8—9,6 мин (в среднем 9,1±0,5 мин) и достоверно не изменялось и при 2-м (t=0,518; р>0,05) и 3-м (t=1,325; р>0,05) подходе, поскольку в повседневной практике они используют этот способ ушивания. С непрерывным шахматным швом установлена такая же тенденция, как и в группе ординаторов. К 1-му занятию время манипуляции составило 7,8—9,1 мин (в среднем 8,2± 0,4 мин) с тенденцией к ускорению наложения шва на 3-м занятии — 6,6 до 8,2 мин (в среднем 7,2±0,4 мин) (t=2,163; р>0,05). Время наложения укрепляющих швов на 1-м занятии 2,1—3,1 мин (в среднем 2,7±0,4 мин), к 3-му — 1,4—2,1 мин (в среднем 1,7±0,23 мин) (t=0,378; р>0,05).

Таким образом, степень обучаемости новой технике лапарорафии зависит от уровня подготовки обучаемого (r=–0,737, р=0,004). Так, у студентов динамика уровня освоения навыка была одинаковой как в случае распространенного в хирургической практике отдельного узлового шва, так и предлагаемого способа ушивания. У ординаторов и врачей обучаемость отдельному узловому шву не прослеживалась, так как они уже владели этим навыком, хотя время наложения данного шва было меньше в группе врачей, что связано с их более высокой квалификацией и опытом. При освоении ушивания апоневроза новым способом в обеих группах отмечалась тенденция к уменьшению времени наложения швов, различия отмечены лишь во времени, затраченном на освоение манипуляции в пользу 3-й группы.

Немаловажно, что в результате обучения время наложения отдельных узловых швов и восстановления апоневроза предлагаемым способом (сумма времени наложения шахматного и укрепляющих швов) в 1-й группе составило в среднем 18,9±2,36 и 18,3±1,35 мин, во 2-й группе — 12,5±0,79 и 10,5±0,95 мин, в 3-й группе — 9,1±0,6 и 8,5±0,87 мин. Предлагаемый способ по временны́м характеристикам не противоречит узловой лапарорафии (см. таблицу).

При сравнении способов ушивания в клинике в раннем послеоперационном периоде в контрольной группе выявлены эвентрации у 3 (5%) больных, а через год наблюдения — дефекты апоневроза у 6 (10%) больных и ПОВГ у 5 (8%). В основной группе эвентрации не было, дефекты апоневроза установлены у 2 (3%) больных, ПОВГ — у 3 (5%). Дефекты апоневроза выявляли путем УЗИ (рис. 5).

Таким образом, представленная модель и этапность внедрения нового способа ушивания апоневроза после лапаротомии позволили не только изменить взгляд на лапарорафию, но и снизить частоту развития послеоперационной вентральной грыжи и эвентрации в ургентной хирургии. Предлагаемый способ ушивания апоневроза после лапаротомии по временно́му параметру не отличается от классической узловой лапарорафии. Внедрению в практику непрерывного, в том числе и шахматного укрепляющего, шва должно предшествовать цикло-вое обучение независимо от квалификации хи-рурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Федосеев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-6941-1997; e-mail: hirurgiarzn@gmail.com

Рыбачков В.В. — https://orcid.org/0000-0002-2477-1753; e-mail: julia3111@mail.ru

Инютин А.С. — https://orcid.org /0000-0001-8812-3248; e-mail: aleksandr4007@rambler.ru

Муравьев С.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2311-6834; e-mail: muravievsu@mail.ru

Лебедев С.Н. — https://orcid.org /0000-0002-7139-7100; e-mail: dguba_dze@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Федосеев А.В. — e-mail: hirurgiarzn@gmail.com

Федосеев А.В., Рыбачков В.В., Инютин А.С., Муравьев С.Ю., Лебедев С.Н. Способ ушивания апоневроза после лапаротомии в ургентной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:40-45. https://doi.org/10.17116/hirurgia2020011