Расслоение аорты наблюдают с частотой 2—3,5 случая на 100 000 населения в год [1]. За прошедшие десятилетия тактика его лечения претерпела значительные изменения. Однако даже в настоящее время, несмотря на наличие в арсенале междисциплинарных команд по лечению заболеваний аорты таких современных методик, как операция «Хобот слона» (Elephant Trunk) и гибридные вмешательства, в ряде клиник при лечении расслоения всей аорты выполняют протезирование лишь проксимальных отделов аорты [2], хотя известно, что подобный подход ассоциирован с 20—30% вероятностью повторных и дополнительных операций (в течение 4,7±2,8 года после первой операции) [3].
В представленном исследовании был проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с расслоением аорты тремя способами: протезированием проксимальных отделов аорты (тактика, используемая в ранние годы), операцией «Хобот слона» (с пуском кровотока в истинный канал аорты), а также гибридными вмешательствами. Рассмотрены принципиальные различия методик лечения, а также особенности течения и важные аспекты ведения оперированных пациентов в среднеотдаленном периоде.
Материал и методы
В ретроспективный когортный анализ вошли 78 пациентов с истинным расслоением аорты I типа по DeBakey (до уровня ее бифуркации), оперированные в 2009—2017 гг. (рис. 1).
В зависимости от выполненного вмешательства больные были разделены на три группы: в 1-й группе (n=22; 2013—2017) выполнили протезироване восходящего отдела и дуги аорты по методике «Хобот слона» с пуском кровотока в истинный канал, во 2-й группе (n=29; 2013—2017) — гибридное лечение: операция «Замороженный хобот слона», а также операции с тотальным дебранчингом ветвей дуги аорты, в 3-ю группу (n=27, 2009—2013) вошли пациенты, у которых хирургическое лечение ограничилось протезированием проксимальных отделов аорты (протезирование восходящей аорты с (n=17) или без замены полудуги) (табл. 1).
Группы были сопоставимы по объему реконструкции на проксимальном отделе аорты и сочетанных операциях на сердце: супракоронарное протезирование аорты выполнено в 56,3% случаев (из них в 34,5% в сочетании с пластикой аортального клапана или корня аорты), операция Bentall—DeBono или раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты произведено у 33,4% больных, в 14,8% случаев выполнена клапансберегающая операция David. Сочетанная реваскуляризация миокарда проведена у 11,5% пациентов, вмешательство на митральном или трикуспидальном клапане — у 3,9% больных.
Проведен сравнительный анализ ранних послеоперационных результатов, а также оценка среднеотдаленных результатов. Период наблюдения составил в среднем 2,4±1,7 года (от 0,5 до 6,9 года): в 1-й группе было прослежено 100% выписанных пациентов, во 2-й группе — 96% и в 3-й группе — 70%. МСКТ аорты провели у всех пациентов до операции и при выписке, далее — согласно международным стандартам: при остром расслоении — через 3, 6 и 12 мес после операции и после этого, при отсутствии отрицательной динамики, ежегодно; при подостром и хроническом расслоении — через 6 мес, через 1 год и далее ежегодно [1, 4]. Всего был проведен анализ 272 МСКТ аорты с контрастированием, МСКТ-контроль был завершен у 95, 92 и 61% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.
Анализ полученных результатов осуществляли при помощи программы OsiriX, версии 5.5.2. (PixmcoSàrl, «Bernex», Швейцария). Оценку ремоделирования аорты в среднеотдаленном периоде выполняли в соответствии с ранее описанными в литературе стандартами [5, 6]:
— торакоабдоминальная аорта была разделена на три сегмента: от уровня перешейка до уровня левого предсердия (сегмент 1), от уровня левого предсердия до уровня устья чревного ствола (сегмент 2) и от устья чревного ствола до уровня бифуркации аорты (сегмент 3) (рис. 2).
При этом оценивали состояние ложного канала (тотальный тромбоз, частичный тромбоз или полностью сохраненный кровоток) и ремоделирование аорты путем волюметрического анализа. Ремоделирование трактовали с использованием стандартов, применяющихся в оценке эффективности эндоваскулярного лечения [7]:
— 10% изменение считалось значительным, увеличение объема истинного канала на >10% на фоне стабильного объема ложного канала или уменьшение общего объема аорты на >10% на фоне стабильного объема истинного канала считалось положительным ремоделированием, любые изменения менее 10% трактовались как стабильное ремоделирование, все остальные изменения — как отрицательное ремоделирование. Также методом логистической регрессии были выявлены основные факторы риска сохраненного кровотока в ложном канале, а также отрицательного ремоделирования аорты.
Статистический анализ данных проводили при помощи программы SPSS 17.0 («SPSS Inc.», Чикаго, США). При нормальном распределении использовали парный t-тест Стьюдента (для сравнения двух групп) и однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (для трех групп). В случае ненормального распределения непрерывных данных при сравнении двух групп использовали тесты Вилкоксона (для зависимых выборок) и Манна—Уитни (для независимых), при сравнении трех групп применяли критерий Краскела—Уоллиса. Категориальные переменные сравнивали при помощи точного теста Фишера или теста χ2. При оценке вероятности выживаемости, отсутствия повторных и дополнительных операций на аорте, смерти, обусловленной заболеванием аорты, отрицательного ремоделирования, а также при анализе скорости тромбирования ложного канала использовали метод Каплана—Майера. Факторный анализ выполнен методом бинарной логистической регрессии с использованием метода выбора значимых факторов по прямому методу Wald (порог p<0,05).
Результаты
Ранние послеоперационные результаты
Несмотря на полученные данные о достоверно меньшей длительности искусственного кровообращения, ишемии миокарда и циркуляторного ареста в 3-й группе по сравнению с радикальными операциями (1-й и 2-й группы) (p<0,001), в раннем послеоперационном периоде достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений и госпитальной летальности между группами не выявлено (табл. 2).
Полученные результаты следует расценивать как доказательство того, что более радикальные вмешательства, несмотря на свою техническую сложность (а именно — длительное искусственное кровообращение, необходимость выполнения части реконструкции при продолжительном циркуляторном аресте, т. е. полной остановки кровообращения, требующем соблюдения сложного протокола защиты головного мозга и висцеральных органов), не ассоциированы с более высокими периоперационными рисками по сравнению с более «простыми» операциями по протезированию лишь проксимальных отделов аорты. Также следует отметить, что большая кровопотеря в 3-й группе в первую очередь обусловлена более глубокой гипотермией, используемой в ранние годы, вызывающей выраженную коагулопатию, а также более ограниченным арсеналом фармакологического гемостаза.
Среднеотдаленные результаты
Анализ среднеотдаленных результатов проведен у всех выписанных пациентов в 1-й группе, в 95% случаев во 2-й группе (судьба одного пациента неизвестна) и у 70% в 3-й группе (судьба 7 больных неизвестна). Средний период наблюдения составил 32±21 мес. Отсутствие летальных исходов от основного заболевания аорты у выписанных пациентов составило в общей сложности 98 и 94% в сроки через 1 и 3 года: 100, 100 и 94% через 1 год и 94, 100 и 88% через 3 года в 1-й, 2-й и 3-й группах составило соответственно.
Смерть от заболевания аорты в 1-й группе развилась у 1 пациента с мегааортой, дисплазией соединительной ткани и резко отрицательной динамикой ремоделирования аорты. Несмотря на вызов пациента для дополнительного хирургического лечения, больной скончался по месту жительства. Во 2-й группе таких исходов не наблюдали, а в 3-й группе умерли 2 пациента в результате разрыва аорты. При сравнении статистически значимой разницы по общей выживаемости и отсутствия летальных исходов от заболевания аорты не выявлено (рис. 3).
Аналогичным образом проведен сравнительный анализ частоты дополнительных вмешательств на аорте, дистальнее зоны реконструкции, в результате которого статистически значимой разницы также не получено (рис. 4).
Мы оценили состояние ложного канала в ранее описанных сегментах торакоабдоминальной аорты как основного критерия стабилизации аорты (рис. 5).
В группе больных, перенесших реконструкцию лишь проксимального сегмента, как и следовало ожидать, тромбоз в раннем послеоперационном периоде развился лишь у 13% больных, а по прошествии 2 лет достигал лишь 34% (в сегменте I log rank; p<0,001). Во II сегменте была получена статистически значимая разница (log rank; p=0,004), при этом тромбоз ложного канала уже при выписке развился у 30% больных в 1-й группе, у 8% во 2-й группе и ни у одного пациента в 3-й группе.
При анализе частоты развития ремоделирования аорты также получены данные, свидетельствующие о преимуществе радикальных вмешательств над проксимальными реконструкциями, в частности во II и III сегментах (рис. 6).
Большое значение мы придавали планиметрическому анализу МСКТ до и после хирургического лечения и его взаимосвязи с данными, полученными при волюметрической оценке состояния аорты в среднеотдаленном послеоперационном периоде. Несмотря на то что волюметрический анализ в настоящее время признан основополагающим в изучении процессов ремоделирования [5, 7], зачастую состояние аорты оценивают лишь путем измерения ее максимального диаметра, площади и величины истинного канала на заданных уровнях в динамике послеоперационного периода.
Так, из 51 зафиксированного при объемном анализе случая отрицательного ремоделирования (суммарно во всех трех сегментах) содружественные с ним изменения при планиметрическом анализе были отмечены в 84% измерений площади аорты (p=0,006), в 69% измерений среднего диаметра (p<0,001) и всего лишь в 35% данных по длине ее окружности (p<0,001). Это значит, что в остальных случаях увеличение диаметра аорты происходило в областях анатомических изгибов, которые недоступны для измерения на аксиальных срезах. Именно поэтому при анализе ее состояния в динамике планиметрические измерения на уровнях следует всегда сочетать с тщательным объемным анализом.
Факторный анализ
С целью выявления эффекта различных факторов риска на сохранение кровотока в ложном канале (т.е. отсутствие тотального тромбоза) мы провели анализ методом бинарной логистической регрессии. При этом к сохраненному кровотоку были отнесены случаи как с полностью проходимым ложным каналом, так и с частичным его тромбированием. Факторы, влияющие на состояние ложного канала, были включены в мультивариантный анализ методом прямого включения по Уальду. Были выявлены следующие факторы риска сохраненного кровотока в ложном канале в нисходящей грудной аорте. Так, резидуальная фенестрация ассоциирована с 39-кратным увеличением вероятности сохраненного кровотока в ложном канале. Кроме того, фактором, повышающим вероятность сохраненного кровотока в ложном канале, стал объем ложного канала во II сегменте аорты (ОШ 1,017; р=0,045). При самостоятельном анализе состояния сегмента I в качестве дополнительного фактора риска сохраненного в нем кровотока было установлено влияние: расслоения брахиоцефальных ветвей (ОШ 9,052; p=0,029), дисплазии соединительной ткани (ОШ 27,311; p=0,001), а также наличие резидуальной фенестрации (ОШ 12,591; р=0,008). При отдельном рассмотрении сегмента II в качестве фактора риска выявлено наличие резидуальной фенестрации в этом сегменте или на границе с ним (ОШ 2,734; p=0,040), а в сегменте III — объем ложного канала в нем (ОШ 1,279; p=0,01).
Аналогичным образом был выполнен факторный анализ развития отрицательного ремоделирования аорты по сегментам. Значимыми факторами риска для I сегмента, по нашим данным, стало отсутствие тромбоза ложного канала в данном сегменте (ОШ 10,370; p=0,003); для II сегмента — дисплазия соединительной ткани (ОШ 31,200; p<0,001) и расслоение брахиоцефальных ветвей ткани (ОШ 14,615; p=0,008); для III сегмента — также дисплазия соединительной ткани (ОШ 10,571; p=0,001).
Обсуждение
В мировом сообществе проблема выбора оптимального объема реконструкции при хирургическом лечении расслоения аорты I типа по DeBakey, по-прежнему, не решена. На протяжении многих лет стандартным подходом являлся принцип «primary tear oriented», который предполагает резекцию проксимальной фенестрации и протезирование восходящего отдела аорты по методике открытого дистального анастомоза или протезирования полудуги аорты [9, 10]. Однако в настоящее время уже известно, что несмотря на успешное выполнение операции на проксимальных отделах аорты, проходимый ложный канал дистальнее первичной реконструкции сохраняется у 64—90% пациентов, что оказывает крайне неблагоприятное влияние на отдаленные результаты лечения [10—15]. Также известно, что одним из ключевых факторов, препятствующих развитию тотального тромбоза ложного канала, являются так называемые резидуальные фенестрации (включающие как дистальные, так и проксимальные, которые не были ликвидированы при первичном хирургическом лечении) [16]. Это означает, что, выполнив более радикальное вмешательство, можно значительно увеличить вероятность тромбирования ложного канала и, таким образом, достичь максимальной стабилизации аорты.
Целью хирургического лечения является не просто спасение жизни пациента с расслоением аорты I типа по DeBakey, но и достижение максимальной стабилизации нативной аорты дистальнее зоны реконструкции. Единственным способом индуцирования тромбоза ложного канала является его выключение из кровотока с ликвидацией проксимальной фенестрации и гемодинамически значимой дистальной фенестрации (хирургически или эндоваскулярно). Так, при выполнении гибридных операций вероятность тромбоза ложного канала составляет 91—95,5% [17]. Именно поэтому в последние годы отчетливо прослеживается тенденция к выполнению более радикальных вмешательств. И хотя для однозначного и окончательного формирования вывода о преимуществе той или иной методики требуется проспективное рандомизированное исследование, что в клинической практике часто невыполнимо, более радикальное хирургическое лечение было принято как наиболее совершенное на основании внушительной доказательной базы [18, 19].
За исключением особенностей имплантации гибридного графта, хирургическая тактика и техника при операциях Elephant Trunk и Frozen Elephant Trunk схожи. В обоих случаях (равно как и при гибридных вмешательствах II типа) принципиальным моментом является имплантация «хобота» или стент-графта именно в истинный канал нисходящей грудной аорты (т.е. гемодинамическая коррекция I типа). Что касается гибридных операций Frozen Elephant Trunk, их выполнение возможно как с использованием специальных гибридных графтов, сочетающих сосудистый протез в проксимальной части и стент-графт — в дистальной (в настоящее время наиболее часто используемые в России — это E-vita Open и E-vita Open Plus (Jotec GmbH, Hechingen, Германия) и Thoraflex Hybrid Prosthesis (Vascutek, Terumo, Inchinnan, Великобритания)), так и интраоперационного стентирования нисходящей грудной аорты с протезированием дуги аорты отдельным протезом и «подхватыванием» стент-графта в анастомоз.
Другим вариантом гибридного лечения расслоения всей аорты являются операции с дебранчингом (т.е. экстраанатомическим переключением) брахиоцефальных ветвей в протезированную восходящую аорту и с последующим стентированием грудной аорты. Данные операции являются методом выбора у пациентов высокого хирургического риска (к ним относятся больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в возрасте более 75 лет, ранее перенесшие кардиохирургические вмешательства, нарушение мозгового кровообращения и др.), так как не требуют циркуляторного ареста и ассоциированы со значительно меньшей длительностью искусственного кровообращения. Однако методика дебранчинга в РНЦХ используется строго по показаниям и не рекомендуется пациентам среднего хирургического риска ввиду высокого риска фатальных неврологических осложнений при тромбировании переключенных брахиоцефальных ветвей.
Гибридные операции ассоциированы со специфическими осложнениями как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Особенно высоки эти риски у группы пациентов с дисплазией соединительной ткани [21]. В отличие от имплантации стент-графта при поражении брюшного отдела аорты, где ее структура максимально приближена к линейной, в области дуги аорты и ее перешейка стент-графт и стенка аорты подвержены намного большим динамическим ударам, что в сочетании с ригидной структурой стент-графта, неполным соответствием его конфигурации изгибу аорты и пульсирующим стрессом приводит к повреждению интимы [22] — развитию так называемого нового надрыва интимы по дистальному краю стент-графта.
Другим стент-ассоциированным осложнением, которое следует упомянуть, является параплегия. В группе операций «Хобот слона» данное осложнение встречается намного реже (0,4—2,6%), чем при гибридных вмешательствах, при которых оно может варьировать от 0 до 22% [23—25]. В нашей практике при выполнении гибридных операций профилактика параплегии осуществляется согласно общепринятым протоколам: контролируемая гипертензия со средним артериальным давлением не ниже 80—85 мм рт.ст. и дренирование спинномозговой жидкости интраоперационно и в течение 2 сут после вмешательства (с поддержанием максимального давления в спинномозговом канале 10—12 мм рт.ст.) [26, 27].
Таким образом, ни один из существующих в настоящее время методов не является «панацеей»: выполнение протезирования проксимальных отделов аорты может быть рекомендовано лишь при остром расслоении и нестабильности гемодинамики в клиниках, не имеющих опыта операций на дуге аорты (когда быстрая транспортировка пациента в экспертные центры невозможна).
В клиниках, обладающих опытом и технологиями защиты головного мозга и висцеральных органов при сложных реконструкциях дуги аорты, безусловно, рекомендованы более радикальные вмешательства на дуге аорты: операции по методу Elephant Trunk (обязательно с пуском кровотока в истинный канал), операции «Замороженный хобот слона» (которые в настоящее время являются «золотым стандартом» лечения острого расслоения всей аорты) и гибридные операции с переключением брахиоцефальных ветвей в протез восходящей аорты.
Таким образом, представленные результаты исследования доказывают эффективность радикальных вмешательств по методу «Хобот слона» и гибридных операций по сравнению с проксимальными реконструкциями. Отбор пациентов для операции «Elephant Trunk» с пуском кровотока с истинный канал в зависимости от стадии расслоения, локализации и размеров фенестраций, а также состояния висцеральных органов позволяет достичь не менее эффективного результата, чем при гибридных операциях. При выборе тактики хирургического вмешательства необходим индивидуальный подход после тщательного обследования пациентов, а в послеоперационном периоде следует регулярно выполнять МСКТ всей аорты с контрастированием, осуществлять волюметрический анализ и его корректную оценку.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, редактирование текста — Чарчян Э.Р.
Редактирование текста — Абугов С.А., Скворцов А.А., Белов Ю.В..
Написание текста, сбор данных, статистическая обработка — Хачатрян З.Р..
Сбор данных — Пурецкий М.В., Ховрин В.В..
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of nterest.
Сведения об авторах
Чарчян Э.Р. — https://orcid.org/0000-0003-3164-2877
Абугов С.А. — https://orcid.org/0000-0001-7636-4044
Хачатрян З.Р. — https://orcid.org/0000-0002-5579-9345; e-mail: khachapuryan@gmail.com
Пурецкий М.В. — https://orcid.org/0000-0003-4988-4102
Ховрин В.В. — https://orcid.org/0000-0002-6720-4126
Скворцов А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7454-7533
Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845
Автор, ответственный за переписку: Хачатрян З.Р. — e-mail: khachapuryan@gmail.com