Причины синдрома рециркуляции при программном гемодиализе

Авторы:

Роман Евгеньевич Калинин,

Игорь Александрович Сучков,

Егоров А.А.,

Климентова Э.А.

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(11):24-28.

DOI: 10.17116/hirurgia201911124

Прочитано: 4087 раз

Скачать PDF

Резюме

Цель исследования — изучить причины развития синдрома рециркуляции при программном гемодиализе и оптимизировать хирургические способы его коррекции. Материал и методы. В 1998—2018 гг. произведено 2329 операций у 2109 пациентов по формированию и восстановлению постоянного сосудистого доступа, синдром рециркуляции наблюдали у 66 (3,1%) из них. Поиск причин развития синдрома рециркуляции выполнен с помощью ультразвукового дуплексного сканирования сосудов постоянного сосудистого доступа (100%) и ангиографии по показаниям. Все пациенты разделены на четыре группы. В 1-ю группу вошли 39 (59,1%) пациентов, которые имели нативную артериовенозную фистулу, во 2-ю группу — 12 (18,2%) с проксимальной артериовенозной фистулой (между плечевой артерией и головной веной), в 3-ю — 10 (15,1%) с транспозицией основной вены, в 4-ю — 5 (7,6%), у которых для создания артериовенозной фистулы использован синтетический протез. Результаты. В 1-й группе причиной синдрома рециркуляции служило наличие крупной ветки в непосредственной близости к артериовенозному анастомозу, а также сочетание его с гемодинамически значимым стенозом анастомоза, гипоплазия путей оттока от рабочей зоны фистульной вены. Во 2-й группе — стеноз подключичной вены и наличие расширенных притоков подкожных вен. В 3-й группе основной причиной синдрома рециркуляции был стеноз основной вены в верхней трети плеча, в 4-й группе — стеноз протезовенозного анастомоза. Выводы. Основные причины развития синдрома диализной рециркуляции связаны с нарушением нормального функционирования постоянного сосудистого доступа. Для диагностики этой дисфункции с успехом могут быть применены ультразвуковое дуплексное сканирование либо ангиография. Эффективное лечение возможно только путем хирургической коррекции постоянного сосудистого доступа как открытым, так и рентгенэндоваскулярным методом.

Ключевые слова

постоянный сосудистый доступ
синдром рециркуляции
гемодиализ

Дата публикации: 30.04.2020

Хроническая почечная недостаточность развивается при многих заболеваниях почек, и число больных с заболеваниями почек в терминальной стадии постоянно растет [1, 2]. Для проведения адекватного программного гемодиализа требуется функционирование постоянного сосудистого доступа (ПСД) [3—6]. В настоящее время нет идеального сосудистого доступа для гемодиализа, и осложнения, связанные с функционированием ПСД, лидируют в структуре причин госпитализации, увеличивают стоимость лечения больных, находящихся на программном гемодиализе; актуален вопрос профилактики венозных тромбоэмболических осложнений [7—10]. За последние годы технологии гемодиализа шагнули далеко вперед, но проблемы, связанные с обеспечением функционирования ПДС, не решены [11—14].

Синдром рециркуляции наблюдают у пациентов, которые находятся на программном гемодиализе, непосредственно в момент проведения процедуры [15]. Для него характерно, что один и тот же небольшой объем крови пациента в течение всей процедуры циркулирует в диализной системе, тогда как основной объем циркулирующей крови, клеточной и межклеточной жидкости не контактирует с диализирующим раствором [2, 3], что приводит к невозможности удаления таких токсинов, как мочевина, креатинин и т. д. Основными причинами синдрома рециркуляции являются неправильное расположение пункционных игл (забор—возврат) либо технические проблемы с ПСД [3—6]. И если первое обстоятельство легко исправить, обучив медицинский персонал технике пункции фистульных вен, то проблемы с ПСД требуют правильной диагностики и выбора оптимального способа хирургической коррекции. Этот процесс, как правило, достаточно сложен и трудоемок и требуется опыт как врача-диагноста, так и хирурга [5—7].

Цель исследования — изучить причины развития синдрома рециркуляции и оптимизировать хирургические способы его коррекции.

Материал и методы

С 1998 по 2018 г. выполнено 2329 операций по формированию и восстановлению ПДС у 2109 пациентов, синдром рециркуляции наблюдали у 66 (3,1%) из них. Объем рециркуляции превышал 30% и, как следствие, существенно снижал качество диализной терапии. Синдром рециркуляции регистрировали у пациентов по показаниям аппаратов «искусственная почка», врачи диализного зала его фиксировали, затем проводили поиск причин развития с помощью ультразвукового дуплексного сканирования ПДС (100%) и ангиографии по показаниям.

По варианту формирования ПСД пациенты разделены на четыре группы. В 1-ю группу вошли 39 (59,1%) пациентов с нативной артериовенозной фистулой на предплечье, во 2-ю — 12 (18,2%) с высокой артериовенозной фистулой (между плечевой артерией и головной веной), в 3-ю — 10 (15,1%) с транспозицией основной вены, в 4-ю — 5 (7,6%), у которых для создания артериовенозной фистулы использован синтетический протез.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе у 12 (30,7%) пациентов причиной развития синдрома рециркуляции было наличие крупной ветки в непосредственной близости к артериовенозному анастомозу, через который сбрасывался значительный объем крови. У 18 (46,2%) пациентов это состояние сочеталось с гемодинамически значимым стенозом анастомоза, что еще больше уменьшало объемный кровоток — до 200 мл/мин. Таким пациентам проводили коррекцию доступа — удаление притоков и удаление притоков с реконструкцией анастомоза.

У 6 (15,4%) пациентов 1-й группы причиной синдрома рециркуляции послужила гипоплазия путей оттока от рабочей зоны фистульной вены. Этим пациентам произведена операция переключения в систему глубоких вен плеча. Субстратом для оттока послужила плечевая вена, диаметр которой составлял 3—4 мм, что позволяло принять поток из фистульной вены. В послеоперационном периоде у 1 пациента развился тромбоз в 1-е сутки с дальнейшей потерей доступа. У 3 (7,7%) пациентов выявлен стеноз кубитальной вены, который удалось исправить с помощью балонной ангиопластики зоны стеноза.

Во 2-й группе основной причиной синдрома рециркуляции у 7 (58,4%) больных служил стеноз подключичной вены, по всей видимости, после многочисленных катетеризаций, им выполнена баллонная ангиопластика зоны стеноза со 100% клиническим успехом (рис. 1, 2).

Рис. 1. Флебограмма подключичной вены: стеноз.

Рис. 2. Флебограмма подключичной вены после баллонной ангиопластики.

У 2 (16,6%) пациентов диагностировано наличие расширенных притоков подкожных вен, их перевязка ликвидировала синдром рециркуляции. У 3 (25%) пациентов выявлен стеноз головной вены в верхней трети плеча. Произведена баллонная ангиопластика с положительным эффектом.

В 3-й группе основной причиной синдрома рециркуляции у 8 (80%) пациентов был стеноз основной вены в верхней трети плеча (в некоторых случаях не исключено экстравазальное сдавление из-за спаечного процесса). У 5 (50%) пациентов со стенозом в местах пункций выполнена баллонная ангиопластика (рис. 3, 4).

Рис. 3. Флебограмма основной фистульной вены: стеноз.

Рис. 4. Флебограмма основной вены после баллонной ангиопластики.

У 3 (30%) пациентов произведены открытые вмешательства, в том числе с аллопластикой стеноза в 1 случае. На рис. 5 показана

Рис. 5. Аллопластика зоны стеноза фистульной вены (интраоперационная фотография).

аллопластика стеноза основной вены синтетической заплатой из политетрафторэтилена в месте впадения ее в подмышечную вену. Этот вид вмешательств широко использовался до появления рентгенэндоваскулярной хирургии, сейчас его применяют реже — при невозможности применения баллонной ангиопластики в силу различных причин.

У 2 (20%) пациентов отмечен стеноз (окклюзия) подключичной вены. Клинический успех здесь составил 50%, так как у 1 пациента попытка реканализации протяженной окклюзии успехом не увенчалась.

В 4-й группе у 3 (60%) пациентов причиной рециркуляции послужил стеноз протезовенозного анастомоза. Всем произведена открытая реконструкция протезовенозного анастомоза (рис. 6).

Рис. 6. Реконструкция протезовенозного анастомоза (интраоперационная фотография).

У 1 (20%) пациента причиной рециркуляции был критический стеноз подмышечной вены, по всей видимости, спаечным процессом, произведена ангиопластика со стентированием подмышечной вены с хорошим клиническим эффектом. Доступом через сосудистый протез (пункционно) выполнена диагностика, диагноз подтвержден. Проведены корректирующие мероприятия по ликвидации критического стеноза. После проведения ангиопластики остаточный стеноз составил более 50%. Это могло негативно повлиять на функционирование ПСД с остаточными проявлениями синдрома рециркуляции, поэтому принято решение о стентировании этого сегмента самораскрывающимся стентом 8×56 мм. После коррекции ПСД оказался абсолютно состоятельным без проявления синдрома рециркуляции.

Еще у 1 (20%) пациента причиной синдрома рециркуляции был посттромбофлебитический синдром бедренной вены, выполнена имплантация нового сосудистого протеза на контралатеральное бедро с ликвидацией порочного ПСД (см. таблицу).

Основные причины развития синдрома рециркуляции

Таким образом, основные причины развития синдрома диализной рециркуляции связаны с нарушением нормального функционирования постоянного сосудистого доступа. Проблема может быть эффективно решена только путем хирургической коррекции постоянного сосудистого доступа как открытым, так и рентгенэндоваскулярным методом. Отсутствие своевременной хирургической помощи при этом осложнении приводит не только к неадекватной диализной терапии, но и к возможной потере ПДС.

Источник финансирования: внебюджетные средства ФБГОУ ВО «РязГМУ» Минздрава России.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И., К.С.

Сбор и обработка материала — Н.П.

Статистическая обработка — Н.П.

Написание текста — К.С.

Редактирование — А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Калинин Р.Е. — e-mail: kalinin-re@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0817-9573

Сучков И.А. — e-mail: suchkov_med@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1292-5452

Егоров А.А. — e-mail: eaa.73@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0768-7602

Климентова Э.А. — e-mail: klimentowa.emma@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4855-9068

Автор, ответственный за переписку: Сучков И.А. — e-mail: suchkov_med@mail.ru

Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А., Климентова Э.А. Причины синдрома рециркуляции при программном гемодиализе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:24-28. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111