Ежегодно в России выполняют около 60 тысяч операций на открытом сердце [1]. Основной хирургический доступ в кардиохирургии — срединная стернотомия, был предложен Милтоном в 1897 г. [2]. Распространенность заболеваний сердца и сосудов в популяции, рост общей продолжительности жизни, совершенствование медицинских технологий сегодня приводят к появлению малоинвазивных методик, позволяющих у ряда пациентов отказаться от открытой операции. Несмотря на это абсолютное число открытых операций через срединную стернотомию в развитых странах имеет устойчивую тенденцию к росту. Частота гнойно-септических осложнений после стернотомии, по данным отдельных авторов [3, 4], достигает 4—8%, и сохраняет устойчиво высокий уровень даже в узкоспециализированных центрах, на уровне не менее 0,4—3%. Одно из наиболее значимых септических осложнений в кардиоторакальной хирургии — стерномедиастинит, развивающийся вследствие частичной или полной несостоятельности шва грудины. Летальность при остром стерномедиастините достигает 14—50% [5]. При достижении контроля над раневым процессом актуальность приобретает проблема реконструкции передней грудной стенки — замещения обширных дефектов мягких тканей и восстановления каркасной функции [6, 7].

Сегодня предложено большое количество методов замещения дефектов грудной стенки, однако не выработан единый подход к выбору реконструктивной операции у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины. В настоящем исследовании представлен анализ лечения 100 пациентов с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом и тотальной нестабильностью грудины, которым на завершающем этапе лечения выполнена комбинированная торакопластика с имплантацией сетчатого титанового эндопротеза.

В период с января 2016 г. по декабрь 2018 г. в отделении торакальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского проведено лечение 100 пациентов с нестабильностью грудины в исходе хронического послеоперационного стерномедиастинита. Возраст пациентов составил от 42 до 78 лет с медианой 62 (58; 68) года. Соотношение мужчин и женщин составило 82:18. Послеоперационный остеомиелит грудины возник в результате операций на сердце через срединную стернотомию после аорто- и маммарокоронарного шунтирования у 79 (79%) пациентов, протезирования клапанов сердца у 9 (9%) пациентов, протезирования аорты у 2 (2%), различных вариантов сочетанных операций у 10 (10%).

Сопутствующие заболевания различной степени тяжести были выявлены у всех пациентов, вошедших в исследование. Два сопутствующих заболевания и более выявлены у 54 пациентов из 100. Распределение наиболее частых сопутствующих заболеваний среди пациентов по органам и системам представлено на рис. 1.

Степень анестезиологического риска по шкале ASA (American Society of Anesthesiology) оценена как I, II, III и IV у 1,13, 82 и 4 пациентов из 100 соответственно.

Все пациенты, вошедшие в исследование, имели нестабильность грудины в исходе хронического послеоперационного стерномедиастинита. Изолированная нестабильность грудины без сопутствующего активного раневого процесса была у 35 пациентов из 100. У 65 пациентов на момент выполнения завершающей торакопластики была свищевая форма остеомиелита — 13 пациентов или обширная рана, вовлекающая все слои передней грудной стенки (4-й степени по классификации Oakley—Wright [8]) — 52 пациента. Поперечные переломы грудины в сочетании с нестабильностью были у 47 пациентов из 100.

Все больные обследованы по единому протоколу, который включал: МСКТ органов грудной клетки до начала лечения, хирургическую обработку раны передней грудной стенки с резекцией грудины, местное лечение раны, этапный контроль бактериальной контаминации раны, единый протокол системной антибактериальной терапии в периоперационном периоде, компенсацию сопутствующих заболеваний, выполнение МСКТ грудной клетки с контрастированием внутренних грудных артерий и УЗИ брюшной полости перед завершающим этапом хирургического лечения. Осложнения в послеоперационном периоде оценивали по шкале Clavien—Dindo [9].

Основная задача первого и второго этапов лечения пациентов со стерномедиастинитом — удаление всех некротизированных тканей передней грудной стенки, деконтаминация раны [10]. Этапное хирургическое лечение, включавшее выполнение одной или нескольких хирургических обработок до завершающей торакопластики проведено 62 пациентам из 100. В связи со сложностью объективной оценки истинно жизнеспособных тканей на фоне острого воспаления с целью максимального сохранения каркасности и резерва мягких тканей передней грудной стенки во время первичной хирургической обработки резекцию грудины выполняли максимально экономно. Одна, две и три хирургические обработки до заключительной торакопластики были проведены 30, 17 и 15 пациентам соответственно.

Вторым этапом лечения проводили местное лечение раны. Завершающую операцию выполняли при двукратных отрицательных посевах из раны или бактериальной нагрузке не более 10³ КОЕ (колониеобразующих единиц).

При тотальной нестабильности грудины и технической возможности выполнения реостеосинтеза третьим этапом выполняли комбинированную торакопластику с имплантацией сетчатого имплантата из титана.

Методика выполнения комбинированной торакопластики с имплантацией титанового эндопротеза включает следующие этапы: после проведения повторной хирургической обработки с иссечением краев раны и удалением грануляционной ткани выполняли широкую мобилизацию лоскутов больших грудных мышц до передней подмышечной линии с выделением питающей сосудистой ножки. Резекция медиальных поверхностей грудины и адаптация разведенных половин грудины. Реостеосинтез выполняли формированием 8-образного проволочного шва на рукоятку грудины и адаптацией краев грудины на всем протяжении фиксаторами из никелида-титана. С целью профилактики флотации во фронтальном и сагиттальном направлении на переднюю пластинку грудины фиксировали сетчатый имплантат из титана «титановый шелк». Дефект мягких тканей замещали перемещенными встречными лоскутами больших грудных мышц (рис. 2).

Результаты лечения прослежены в сроки от 3 нед до 35 мес после завершающей торакопластики. Все пациенты оперированы по единой технологии. Продолжительность операции составила от 65 до 280 мин с медианой 150 (120; 187) мин. Учитывая особенности этиологии заболевания, длительное течение хронического инфекционного процесса, высокий риск генерализации инфекции выбор антибактериальной терапии и/или профилактики бактериальных осложнений проводили на основании предоперационного бактериологического исследования по индивидуальной чувствительности. Положительные посевы отделяемого из раны на момент выполнения завершающей торакопластики были у 32 (32%) пациентов. Антибактериальная профилактика в течение 24—72 ч проведена 12 пациентам, антибактериальная терапия — 88. Общая продолжительность приема антибактериальных препаратов составила от 1 до 15 суток с медианой 6 (4; 7) дней.

Все пациенты активизированы в течение 1-х суток после операции. В послеоперационном периоде проводили профилактику тромботических и респираторных осложнений. Осложненное течение послеоперационного периода в ранние сроки после операции (до 30 сут) и в отдаленном периоде зарегистрировано у 15 (15%) пациентов из 100 (95% ДИ 9,3—23,3). Распределение госпитальных осложнений по степени тяжести в соответствии с классификацией Dindo—Clavien представлено в таблице.

Продолжительность стационарного лечения составила от 6 до 91 сут с медианой 17 (13; 21) дней. Рецидива основного заболевания за время наблюдения не зафиксировано. Во всех случаях достигнута стабилизация передней грудной стенки.

Инфекционные осложнения после срединной стернотомии приводят к значительному увеличению госпитальной летальности, длительности и стоимости стационарного лечения [12]. Разнообразие факторов риска, таких как сахарный диабет, ожирение, ХОБЛ, остеопороз, асимметричная стернотомия, нарушение кровоснабжения грудины после реваскуляризации миокарда, не позволяют радикально снизить частоту развития послеоперационного стерномедиастинита даже в узкоспециализированных центрах [13—15].

Лечение пациентов с нестабильностью грудины в исходе хронического остеомиелита лежит в поле интересов кардиохирургов, торакальных, общих и пластических хирургов.

В настоящем исследовании проанализированы результаты комбинированной торакопластики с применением сетчатого имплантата из титана на завершающем этапе хирургического лечения у 100 пациентов с нестабильностью грудины. Реконструкция грудины у пациентов с хроническим стерномедиастинитом остается нерешенной и обсуждаемой проблемой. Многообразие предложенных методов реконструкции передней грудной стенки позволяет получить хороший функциональный результат при сохраненной костной ткани, симметричных половинках грудины, адекватном кровоснабжении тканей и хорошей адаптации краев грудины. Для уменьшения натяжения и создания дополнительных точек консолидации в зоне шва грудины при повторной торакопластике, а также с целью профилактики флотации средостения в послеоперационном периоде нами предложено выполнение комбинированной торакопластики с применением сетчатого импланта из титана.

Сетчатые имплантаты из титана применяют для пластики костных дефектов в нейрохирургии, офтальмологии и травматологии, в герниологии для закрытия дефектов брюшной стенки [16—20]. Эндопротез «титановый шелк» предназначен для пластики мягких тканей и изготовлен из титановой нити высокой степени очистки. Эндопротез обладает высокой эластичностью, за счет формы плетения нитей. Одна из особенностей титанового импланта состоит в его способности прорастать соединительной тканью, что приводит к формированию плотного рубца в отсроченном периоде и создает дополнительную каркасность грудной стенки. Биологическая совместимость и инертность сетчатого титанового эндопротеза показана в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях [21, 22].

Одна из особенностей лечения пациентов с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом — тщательная предоперационная подготовка с декантаминацией раны к отсроченной торакопластике. В нашем исследовании у 62 пациентов из 100 на момент первичного обращения были признаки активного инфекционного процесса, что потребовало проведения дополнительных этапных санационных операций. В результате комбинированной предоперационной подготовки, включавшей хирургическое и местное лечение, у 68 (95% ДИ 58,3—76,3) пациентов на момент завершающей торакопластики удалость получить двукратные отрицательные посевы отделяемого из раны. Особняком стоит проблема профилактики антибактериальных осложнений. Только у 3 пациентов из 100 антибактериальная профилактика в течение 24 ч (однократное введение антибактериального препарата за 1 ч до начала операции) оказалась достаточной. Остальные пациенты потребовали пролонгированной профилактики в течение 72 ч (n=7), либо проведение антибактериальной терапии в течение 5—7 сут после операции. Одному пациенту из 100 в дальнейшем, после проведения курса профилактики длительностью 72 ч, потребовалась антибиотикотерапия в течение 7 дней в связи с нагноением послеоперационной раны в послеоперационном периоде. Всем пациентам антибактериальная терапия проводилась по результатам посевов после консультации клинического фармаколога. Медиана продолжительности антибактериальной терапии в нашем исследовании составила 6 (4; 7) сут.

Непосредственные результаты исследования включали оценку местных и общих осложнений, общую удовлетворенность пациента и рецидив нестабильности грудины. Все пациенты, вошедшие в исследование, отмечали уменьшение выраженности болевого синдрома в сравнении с дооперационным периодом, а также исчезновение флотации (подвижность) передней грудной стенки. Общая частота послеоперационных осложнений, включая отдаленные осложнения и повторные госпитализации, составила 15% (95% ДИ 9,3—23,3). Рецидив нестабильности грудины был отмечен у 1 пациента, течение послеоперационного периода у которого осложнилось нагноением послеоперационной раны и потребовало удаления титанового эндопротеза при повторной операции.

Таким образом, комбинированная торакопластика с применением сетчатого титанового эндопротеза безопасна и эффективна при стабилизации передней грудной стенки у пациентов с хроническим стерномедиастинитом, после повторных резекций, наличии поперечных переломов и дефиците костной ткани. Необходима дальнейшая оценка эффективности стабилизации передней грудной стенки и оценка качества жизни пациентов в отсроченном периоде после предложенного варианта торакопластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Печетов А.А. — https://orcid.org/0000-0002-1823-4396

Ревишвили А.Ш. — https://orcid.org/0000-0003-1791-9163

Есаков Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-5933-924X

Маков М.А. — https://orcid.org/0000-0002-0847-0694

Волчанский Д.А. — https://orcid.org/0000-0002-5947-3211

Хлань Т.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8942-0770

Автор, ответственный за переписку: Есаков Ю.С. — e-mail: esakov@ixv.ru

Печетов А.А., Ревишвили А.Ш., Есаков Ю.С., Маков М.А., Волчанский Д.А., Хлань Т.Н. Комбинированная торакопластика сетчатым титановым эндопротезом у пациентов с тотальной нестабильностью грудины в исходе хронического послеоперационного стерномедиастинита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:13-19. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111