Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Болдин Б.В.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Пономарь С.А.

Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Ревякин В.И.

ГКБ №1 им Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Хрусталева М.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Успешное эндоскопическое лечение тяжелого ятрогенного повреждения гепатикохоледоха

Авторы:

Болдин Б.В., Пономарь С.А., Ревякин В.И., Хрусталева М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 109‑111

Просмотров: 442

Загрузок: 5

Как цитировать:

Болдин Б.В., Пономарь С.А., Ревякин В.И., Хрусталева М.В. Успешное эндоскопическое лечение тяжелого ятрогенного повреждения гепатикохоледоха. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):109‑111.
Boldin BV, Ponomar' SA, Reviakin VI, Khrustaleva MV. Successful endoscopic treatment of severe iatrogenic injury of common bile duct. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):109‑111. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20186109-111

?>

Введение

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств на органах брюшной полости и считается операцией выбора у больных острым или хроническим калькулезным холециститом. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных путей представляет собой редкое, но тяжелое осложнение данного вмешательства. При традиционной холецистэктомии оно диагностируется в 0,1―0,5% случаев, тогда как при лапароскопической холецистэктомии ― в 0,2―1,5% [1—3].

Представляем случай успешного эндоскопического лечения тяжелого ятрогенного повреждения гепатикохоледоха с удовлетворительным отдаленным результатом.

Клиническое наблюдение

Пациентке Х., 42 лет, в плановом порядке выполнили ЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита. В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) по страховочному дренажу из правого подпеченочного пространства отмечено поступление желчи. На 2-е сутки объем желчеистечения по дренажу увеличился до 1000 мл. Состояние больной оставалось удовлетворительным. Объективно при пальпации живота определялась незначительная болезненность в области послеоперационных ран, перитонеальных симптомов не было. Общеклинические и биохимические анализы были в пределах нормы. Выполнение фистулографии с диагностической целью через дренаж оказалось неинформативным. На 3-и сутки больной выполнили эндоскопическую ретроградную холангиографию, во время которой получили контрастирование гепатикохоледоха до средней его трети, с последующей экстравазацией контрастного вещества в подпеченочном пространстве (рис. 1).

Рис. 1. Выход контрастного вещества за пределы общего желчного протока (ретроградная холангиограмма).
С определенными техническими трудностями в проксимальный отдел билиарного тракта удалось провести проводник и получить его визуализацию (рис. 2).
Рис. 2. Контрастирование общего печеночного протока (ретроградная холангиограмма).
Согласно классификации Страсберга, травму холедоха расценили как тип Д ― боковое повреждение гепатикохоледоха без нарушения (потери) его непрерывности.

Учитывая отсутствие явлений перитонита, ранний послеоперационный период, а также хорошее состояние больной, приняли решение стентировать поврежденный отдел холедоха пластиковым стентом. После папиллосфинктеротомии в гепатикохоледох установили стент диаметром 7 Fr, который соединил между собой проксимальный и дистальный концы гепатикохоледоха (рис. 3).

Рис. 3. Стентирование места повреждения желчного протока (ретроградная холангиограмма).
В первые часы после вмешательства поступление желчи из брюшной полости стало уменьшаться. На 2-е сутки выделение желчи прекратилось. На 5-й день больную в удовлетворительном состоянии выписали домой. Через 3 мес пациентке проведена замена дренажа, и установлен стент диаметром 10 Fr. В течение 7 мес больная наблюдалась амбулаторно. Жалоб не предъявляла. Через год с момента лечения стент удалили. Во время контрольной эндоскопической ретроградной холангиографии в средней трети гепатикохоледоха обнаружили рубцовую стриктуру протяженностью 4 мм (рис. 4).
Рис. 4. Стриктура внепеченочных желчных путей (ретроградная холангиограмма).
Принимая во внимание доброкачественный характер стриктуры, а также отсутствие явлений холангита, приняли решение о неоперативном лечении пациентки, т. е. дилатации зоны сужения с помощью полимерных стентов. В течение последующих 18 мес проводилось расширение стриктуры с использованием разного числа пластиковых стентов различного диаметра. В марте 2017 г. на последнем этапе лечения в гепатикохоледохе находились 4 стента по 10 Fr каждый (рис. 5).
Рис. 5. Стенты (n=4) диаметром по 10 Fr каждый в гепатикохоледохе (эндофотография).
Периодически больная предъявляла жалобы на немотивированные ознобы по ночам, без гипертермии и признаков желтухи. Пациентке выполнили гепатосцинтиграфию, которая позволила выявить рефлюкс дуоденального содержимого в желчные пути. Исходя из того что последний этап эндоскопического лечения на тот момент составлял уже 1,5 года, приняли решение об удалении всех стентов. После их извлечения на контрольной холангиографии получено контрастирование гепатикохоледоха на всем его протяжении. Диаметр последнего был 8―9 мм, а в зоне локализации стриктуры 6―7 мм, с хорошим и быстрым сбросом контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (рис. 6).
Рис. 6. Контрастирование гепатикохоледоха на всем его протяжении (ретроградная холангиограмма). Объяснение в тексте.
Дефектов наполнения, признаков билиарной гипертензии не отмечалось. Результат расценили как хороший. В настоящее время состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет, приступов озноба, лихорадки или признаков желтухи не отмечает. Пациентка находится под динамическим наблюдением.

Травма желчных путей относится к наиболее тяжелым осложнениям в гепатобилиарной хирургии. Успех лечения зависит от уровня и протяженности травмы гепатикохоледоха, вида травмы (термический или механический), времени ее выявления, уровня профессионализма хирурга, выполняющего реконструктивно-восстановительное оперативное вмешательство, а также наличия или отсутствия интраабдоминальных осложнений у больного. Следует отметить, что реконструктивная операция является сложным техническим вмешательством и сопряжена с развитием как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде серьезных и опасных для жизни осложнений ― несостоятельности билиодигестивных анастомозов, перитонита, гнойного холангита, формирования желчных свищей и рубцовых стриктур. Помимо этого, большинство оперативных вмешательств изменяют анатомию билиарного тракта, а также физиологию пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт, что влечет за собой нарушение процессов пищеварения.

Таким образом, эндоскопическое лечение является органосохраняющим, малоинвазивным и легко переносимым вмешательством, поэтому оно может быть рассмотрено в качестве альтернативы хирургической операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: serge-ponomar@yandex.ru

*e-mail: serge-ponomar@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail