Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК) является одной из наиболее агрессивных опухолей, на долю которой приходится около 10―15% всех первичных злокачественных заболеваний печени [1, 2]. У пациентов, не имеющих отдаленных метастазов, примерно в 50% случаев диагностируют местно-распространенные формы с вовлечением соседних органов и магистральных печеночных сосудов [3]. Радикальная резекция остается основным методом лечения пациентов с резектабельными формами поражения [4].

В течение последнего десятилетия большинство авторов согласились, что агрессивная хирургическая тактика, включающая резекцию сосудов, оправдана, когда она позволяет выполнить R0-резекцию при условии отсутствия отдаленных метастазов [1]. Ввиду агрессивности ВХК более чем в 80% случаев пациентам требуется проведение обширной резекции печени и смежных структур ― внепеченочных желчных протоков, сосудов, в том числе нижней полой вены (НПВ), воротной вены (ВВ) или печеночной артерии (ПА) и диафрагмы [5, 8]. К сожалению, хирургическое вмешательство выполняется лишь у 40% потенциально резектабельных пациентов.

Несмотря на то что при местно-распространенных ВХК радикальная операция способна увеличить общую выживаемость, не все онкологи солидарны по поводу подобной тактики лечения и считают хирургическое лечение неоправданным [5―7].

В этой связи нами проведен анализ собственного опыта хирургического лечения у ограниченного числа пациентов с местно-распространенной ВХК с инвазией в сосуды.

За период с января 2014 г. по апрель 2017 г. в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова радикально оперированы 80 пациентов с холангиокарциномой. Среди них 62 пациента страдали воротной холангиокарциномой и 18 пациентов ― холангиокарциномой внутрипеченочной локализации. У 4 (22%) пациентов с ВХК были выполнены резекция и реконструкция сосудов.

В исследование включены 1 мужчина и 3 женщины, средний возраст которых составил 59,5±7,5 года (от 52 до 67 лет). Среди 4 случаев 1 пациент поступил в стационар с механической желтухой, и с целью предоперационной билиарной декомпрессии ему была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

У одной пациентки 57 лет с местно-распространенной мультифокальной ВХК, вовлекающей ретропеченочный отдел НПВ, болезнь манифестировала болью в верхних правых отделах живота и синдромом нижней полой вены. Имеющиеся отеки нижних конечностей и нижней половины туловища уменьшались при положении больной на правом боку. У данной пациентки выявлено образование (ВХК, достигающая 34 см в наибольшем измерении) в V―VIII сегментах, распространяющееся на IV сегмент и хвостатую долю печени. Массив опухоли распространялся на ретропеченочный отдел НПВ (рис. 1).

Клинико-патологические данные пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Стадирование и определение тактики лечения осуществлялись мультидисциплинарным консилиумом с участием хирургов, онкологов, анестезиологов и специалистов лучевой диагностики и интервенционной радиологии.

Для снижения давления в ВВ и с целью профилактики пострезекционной печеночной недостаточности интраоперационно и в течение 3 сут после вмешательства всем пациентам внутривенно вводили октреотид в дозе 1000―1200 мкг/сут.

В течение первых 5 суток послеоперационного периода рутинно осуществляли лабораторный контроль и ультразвуковое исследование с допплерографией. Все осложнения, возникшие в первые 90 дней после вмешательства, оценивали согласно классификации Clavien―Dindo [9, 10]. К тяжелым относили осложнения III класса и выше. Общая выживаемость рассчитывалась со дня хирургического вмешательства до момента смерти, наступившей от любых причин.

Резекция ВВ была произведена 2 больным: 1-му пациенту с инвазией левой ветви ВВ выполнены расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, сегментэктомия 1 и краевая резекция бифуркации ВВ; 2-му пациенту ― левосторонняя гемигепатэктомия, атипичная резекция S5, S8, сегментэктомия 1 и резекция ствола ВВ с формированием анастомоза конец в конец. В данной серии наблюдений истинная сосудистая инвазия ВХК отмечалась у всех пациентов.

Выполнение резекции ретропеченочного отде-ла НПВ потребовалось 3-му и 4-му пациентам (табл. 2).

Продолжительность выполненных операций колебалась от 595 до 740 мин (ср. 677,5 мин). У 3-го пациента, которому проводилось протезирование ретропеченочного отдела НПВ в условиях вено-венозного шунтирования, продолжительность операции достигла 720 мин. Продолжительность вмешательства у 4-го пациента, которому также выполнено протезирование НПВ, но без обходного шунтирования, достигла 740 мин ввиду выраженного адгезивного процесса в брюшной полости. Гемотрансфузия потребовалась в 2 случаях. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 2450 мл (500―7500 мл). Оперированные пациенты в среднем нуждались в трансфузии 3 (0―7) доз эритроцитарной массы.

Во всех случаях резекция печени выполнялась в условиях интермиттирующего пережатия гепатодуоденальной связки. Средняя продолжительность Pringle-маневра составила 12 мин (0―33 мин).

Вено-венозное шунтирование при протезировании НПВ продолжалось в течение 40 мин.

В течение 90 дней послеоперационного периода у всех 4 пациентов развились осложнения стадии IIIa―b согласно классификации Clavien―Dindo. У 2-го пациента после расширенной левосторонней гемигепатэктомии наблюдалась пострезекционная печеночная недостаточность класса, А согласно классификации International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) [11]. В течение недели для снижения «портального удара» и лечения печеночной недостаточности больной получал октреотид в течение 5 сут в дозе 1200 мкг/сут.

Сосудистых осложнений, равно как и госпитальной летальности, в данной серии наблюдений не было. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 19 дней (14―35 дней). Более подробная информация об осложнениях и данные патоморфологического исследования представлены в табл. 2.

Годичная выживаемость составила 50%, 25% пациентов пережили двухлетний рубеж, 1 пациент находится под наблюдением уже 30 мес.

До недавнего времени местно-распространенная форма ВХК, представленная массивным и/или множественным поражением, инвазией крупных сосудов, вовлечением смежных органов, а также наличием внутрипеченочных метастазов и статусом N1, являлась абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению [7, 12, 13]. Позже попытки радикально оперировать пациентов с местно-распространенным процессом все же предпринимались, но продолжали ассоциироваться с плохим прогнозом [14].

Развитие анестезиологических и хирургических технологий в течение последних нескольких лет позволяет выполнять радикальные вмешательства в центрах, имеющих опыт гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации органов, тем самым увеличить частоту радикальных операций и продолжительность выживаемости пациентов с ВХК [15―17].

Безусловно, обширные резекции печени могут и должны выполняться пациентам с местно-распространенным холангиоцеллюлярным раком. Некоторые авторы утверждают, что радикальная операция остается основным шансом для продления жизни даже у больных, страдающих холангиокарциномой. Лучшие результаты были сообщены O. Hyder и S. Marubashi, которым удалось достичь 5-летней выживаемости в 39,8 и 40,5% случаев соответственно [18, 19].

Основываясь на анализе лечения 221 пациента, H. Bektas и соавт. сообщили, что выживаемость неоперированных радикально пациентов была значительно ниже и составила 26 и 3,4% через 1 и 3 года соответственно. Больные, включенные в исследование H. Bektas, имели значительно бόльшие по размеру опухоли, что объясняет более низкую выживаемость [20].

Хирургические вмешательства при больших и мультифокальных поражениях ВХК также оправдываются многоцентровым исследованием, проведенным в 2015 г. G. Spolverato и соавт. [21].

В настоящем исследовании проанализированы данные пациентов с несколькими критическими факторами риска, ассоциированными с неудовлетворительным прогнозом. У 2 пациентов имелись гигантские ВХК, а у 1 из них состояние осложнялось наличием внутрипеченочных метастазов (3-й пациент). Кроме того, прогноз лечения усугублялся, а вероятность выполнения радикальной операции снижалась у всех пациентов из-за наличия инвазии сосудистых структур (НПВ и ВВ). В данной серии не встречались инвазии ПА, что рассматривают в качестве дополнительного фактора риска неблагоприятного прогноза.

Всем включенным в исследование пациентам произведенные хирургические вмешательства в последующем позволили провести химиотерапию. В настоящее время выполнение радикальной операции при внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке стало возможным в большинстве случаев. Успех лечения зависит от мультидисциплинарного подхода к лечению и проведения подобных вмешательств в специализированных центрах.

Таким образом, наш опыт показывает, что в настоящее время тщательно отобранные пациенты с местно-распространенной ВХК, требующей резекции печени, комбинированной с сосудистой реконструкцией, должны рассматриваться в качестве потенциальных кандидатов для подобных вмешательств. Обширные резекции при местно-распространенном внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке с вовлечением крупных сосудов целесообразны и должны выполняться в центрах, имеющих опыт в хирургии печени. В сравнении с неоперированными пациентами радикальная операция способна увеличить продолжительность жизни и позволяет провести медикаментозное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: r.alikhanov@mknc.ru