Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ахаладзе Д.Г.

Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

Алиханов Р.Б.

ГБУ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы", Москва, Россия;
ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия

Ефанов М.Г.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Ким П.П.

Хирургический стационар №2 Центральной городской клинической больницы Реутова, Московская область

Казаков И.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневcкого МЗ РФ, Москва

Ванькович А.Н.

Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

Мелехина О.В.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Кулезнева Ю.В.

Городская клиническая больница №68, Москва

Цвиркун В.В.

КБ №119 ФМБА РФ

Внутрипеченочная холангиокарцинома с инвазией в сосуды: оправдано ли хирургическое лечение?

Авторы:

Ахаладзе Д.Г., Алиханов Р.Б., Ефанов М.Г., Ким П.П., Казаков И.В., Ванькович А.Н., Мелехина О.В., Кулезнева Ю.В., Цвиркун В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 49‑57

Просмотров: 943

Загрузок: 17

Как цитировать:

Ахаладзе Д.Г., Алиханов Р.Б., Ефанов М.Г., Ким П.П., Казаков И.В., Ванькович А.Н., Мелехина О.В., Кулезнева Ю.В., Цвиркун В.В. Внутрипеченочная холангиокарцинома с инвазией в сосуды: оправдано ли хирургическое лечение? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):49‑57.
Akhaladze DG, Alikhanov RB, Efanov MG, Kim PP, Kazakov IV, Vankovich AN, Melekhina OV, Kulezneva IuV, Tsvirkun VV. Intrahepatic cholangiocarcinoma followed by vascular invasion: is surgical treatment justified? Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):49‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018649-57

?>

Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК) является одной из наиболее агрессивных опухолей, на долю которой приходится около 10―15% всех первичных злокачественных заболеваний печени [1, 2]. У пациентов, не имеющих отдаленных метастазов, примерно в 50% случаев диагностируют местно-распространенные формы с вовлечением соседних органов и магистральных печеночных сосудов [3]. Радикальная резекция остается основным методом лечения пациентов с резектабельными формами поражения [4].

В течение последнего десятилетия большинство авторов согласились, что агрессивная хирургическая тактика, включающая резекцию сосудов, оправдана, когда она позволяет выполнить R0-резекцию при условии отсутствия отдаленных метастазов [1]. Ввиду агрессивности ВХК более чем в 80% случаев пациентам требуется проведение обширной резекции печени и смежных структур ― внепеченочных желчных протоков, сосудов, в том числе нижней полой вены (НПВ), воротной вены (ВВ) или печеночной артерии (ПА) и диафрагмы [5, 8]. К сожалению, хирургическое вмешательство выполняется лишь у 40% потенциально резектабельных пациентов.

Несмотря на то что при местно-распространенных ВХК радикальная операция способна увеличить общую выживаемость, не все онкологи солидарны по поводу подобной тактики лечения и считают хирургическое лечение неоправданным [5―7].

В этой связи нами проведен анализ собственного опыта хирургического лечения у ограниченного числа пациентов с местно-распространенной ВХК с инвазией в сосуды.

Материал и методы

За период с января 2014 г. по апрель 2017 г. в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова радикально оперированы 80 пациентов с холангиокарциномой. Среди них 62 пациента страдали воротной холангиокарциномой и 18 пациентов ― холангиокарциномой внутрипеченочной локализации. У 4 (22%) пациентов с ВХК были выполнены резекция и реконструкция сосудов.

В исследование включены 1 мужчина и 3 женщины, средний возраст которых составил 59,5±7,5 года (от 52 до 67 лет). Среди 4 случаев 1 пациент поступил в стационар с механической желтухой, и с целью предоперационной билиарной декомпрессии ему была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

У одной пациентки 57 лет с местно-распространенной мультифокальной ВХК, вовлекающей ретропеченочный отдел НПВ, болезнь манифестировала болью в верхних правых отделах живота и синдромом нижней полой вены. Имеющиеся отеки нижних конечностей и нижней половины туловища уменьшались при положении больной на правом боку. У данной пациентки выявлено образование (ВХК, достигающая 34 см в наибольшем измерении) в V―VIII сегментах, распространяющееся на IV сегмент и хвостатую долю печени. Массив опухоли распространялся на ретропеченочный отдел НПВ (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационная К.Т. с контрастным усилением у пациентки с гигантской местно-распространенной внутрипеченочной холангиокарциномой, инвазирующей НПВ и правую ветвь ВВ. а ― в аксиальной плоскости; б ― коронарная томограмма. КТ ― компьютерная томография; НПВ ― нижняя полая вена; ВВ ― воротная вена.
Во II и IV сегментах печени выявлены мелкие, менее 2 см, сателлитные очаги ВХК. Поскольку образование полностью замещало правую долю печени и распространялось на S4, объем остатка печени (S2, S3 и медиальная часть S4) составил 100%. При гепатобилиосцинтиграфии подтвержден адекватный функциональный резерв печени, позволяющий выполнить запланированное вмешательство в объеме расширенной правосторонней гемигепатэктомии.

Клинико-патологические данные пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики пациентов с ВХК, перенесших резекцию печени, комбинированную с резекцией сосудов Примечание. НПВ ― нижняя полая вена; ВВ ― воротная вена; ЧЧХС ― чрескожная чреспеченочная холангиостомия; ПЭ ― портоэмболизация; ВЖП ― внепеченочные желчные протоки; РЧА ― радиочастотная абляция; AJCC ― классификация Американского объединенного комитета по изучению рака; СА 19−9 ― онкомаркер.

Стадирование и определение тактики лечения осуществлялись мультидисциплинарным консилиумом с участием хирургов, онкологов, анестезиологов и специалистов лучевой диагностики и интервенционной радиологии.

Для снижения давления в ВВ и с целью профилактики пострезекционной печеночной недостаточности интраоперационно и в течение 3 сут после вмешательства всем пациентам внутривенно вводили октреотид в дозе 1000―1200 мкг/сут.

В течение первых 5 суток послеоперационного периода рутинно осуществляли лабораторный контроль и ультразвуковое исследование с допплерографией. Все осложнения, возникшие в первые 90 дней после вмешательства, оценивали согласно классификации Clavien―Dindo [9, 10]. К тяжелым относили осложнения III класса и выше. Общая выживаемость рассчитывалась со дня хирургического вмешательства до момента смерти, наступившей от любых причин.

Резекция ВВ была произведена 2 больным: 1-му пациенту с инвазией левой ветви ВВ выполнены расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, сегментэктомия 1 и краевая резекция бифуркации ВВ; 2-му пациенту ― левосторонняя гемигепатэктомия, атипичная резекция S5, S8, сегментэктомия 1 и резекция ствола ВВ с формированием анастомоза конец в конец. В данной серии наблюдений истинная сосудистая инвазия ВХК отмечалась у всех пациентов.

Выполнение резекции ретропеченочного отде-ла НПВ потребовалось 3-му и 4-му пациентам (табл. 2).

Таблица 2. Послеоперационные осложнения, данные гистологического патоморфологического исследования и статус краев резекции у пациентов, перенесших обширные резекции печени и резекции сосудов
Ввиду нетолерантности к пережатию НПВ ее протезирование 3-му пациенту осуществлено в условиях обходного вено-венозного шунтирования. В данном случае НПВ замещена сосудистым протезом из политетрафторэтилена диаметром 30 мм и длиной 80 мм (см. рис. 2).
Рис. 2. Вид операционной раны после удаления препарата и протезирования НПВ. НПВ ― нижняя полая вена.
Выполне-на радиочастотная абляция сателлитного очага S2 печени.

Продолжительность выполненных операций колебалась от 595 до 740 мин (ср. 677,5 мин). У 3-го пациента, которому проводилось протезирование ретропеченочного отдела НПВ в условиях вено-венозного шунтирования, продолжительность операции достигла 720 мин. Продолжительность вмешательства у 4-го пациента, которому также выполнено протезирование НПВ, но без обходного шунтирования, достигла 740 мин ввиду выраженного адгезивного процесса в брюшной полости. Гемотрансфузия потребовалась в 2 случаях. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 2450 мл (500―7500 мл). Оперированные пациенты в среднем нуждались в трансфузии 3 (0―7) доз эритроцитарной массы.

Во всех случаях резекция печени выполнялась в условиях интермиттирующего пережатия гепатодуоденальной связки. Средняя продолжительность Pringle-маневра составила 12 мин (0―33 мин).

Вено-венозное шунтирование при протезировании НПВ продолжалось в течение 40 мин.

Результаты

В течение 90 дней послеоперационного периода у всех 4 пациентов развились осложнения стадии IIIa―b согласно классификации Clavien―Dindo. У 2-го пациента после расширенной левосторонней гемигепатэктомии наблюдалась пострезекционная печеночная недостаточность класса, А согласно классификации International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) [11]. В течение недели для снижения «портального удара» и лечения печеночной недостаточности больной получал октреотид в течение 5 сут в дозе 1200 мкг/сут.

Сосудистых осложнений, равно как и госпитальной летальности, в данной серии наблюдений не было. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 19 дней (14―35 дней). Более подробная информация об осложнениях и данные патоморфологического исследования представлены в табл. 2.

Годичная выживаемость составила 50%, 25% пациентов пережили двухлетний рубеж, 1 пациент находится под наблюдением уже 30 мес.

До недавнего времени местно-распространенная форма ВХК, представленная массивным и/или множественным поражением, инвазией крупных сосудов, вовлечением смежных органов, а также наличием внутрипеченочных метастазов и статусом N1, являлась абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению [7, 12, 13]. Позже попытки радикально оперировать пациентов с местно-распространенным процессом все же предпринимались, но продолжали ассоциироваться с плохим прогнозом [14].

Развитие анестезиологических и хирургических технологий в течение последних нескольких лет позволяет выполнять радикальные вмешательства в центрах, имеющих опыт гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации органов, тем самым увеличить частоту радикальных операций и продолжительность выживаемости пациентов с ВХК [15―17].

Безусловно, обширные резекции печени могут и должны выполняться пациентам с местно-распространенным холангиоцеллюлярным раком. Некоторые авторы утверждают, что радикальная операция остается основным шансом для продления жизни даже у больных, страдающих холангиокарциномой. Лучшие результаты были сообщены O. Hyder и S. Marubashi, которым удалось достичь 5-летней выживаемости в 39,8 и 40,5% случаев соответственно [18, 19].

Основываясь на анализе лечения 221 пациента, H. Bektas и соавт. сообщили, что выживаемость неоперированных радикально пациентов была значительно ниже и составила 26 и 3,4% через 1 и 3 года соответственно. Больные, включенные в исследование H. Bektas, имели значительно бόльшие по размеру опухоли, что объясняет более низкую выживаемость [20].

Хирургические вмешательства при больших и мультифокальных поражениях ВХК также оправдываются многоцентровым исследованием, проведенным в 2015 г. G. Spolverato и соавт. [21].

В настоящем исследовании проанализированы данные пациентов с несколькими критическими факторами риска, ассоциированными с неудовлетворительным прогнозом. У 2 пациентов имелись гигантские ВХК, а у 1 из них состояние осложнялось наличием внутрипеченочных метастазов (3-й пациент). Кроме того, прогноз лечения усугублялся, а вероятность выполнения радикальной операции снижалась у всех пациентов из-за наличия инвазии сосудистых структур (НПВ и ВВ). В данной серии не встречались инвазии ПА, что рассматривают в качестве дополнительного фактора риска неблагоприятного прогноза.

Всем включенным в исследование пациентам произведенные хирургические вмешательства в последующем позволили провести химиотерапию. В настоящее время выполнение радикальной операции при внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке стало возможным в большинстве случаев. Успех лечения зависит от мультидисциплинарного подхода к лечению и проведения подобных вмешательств в специализированных центрах.

Таким образом, наш опыт показывает, что в настоящее время тщательно отобранные пациенты с местно-распространенной ВХК, требующей резекции печени, комбинированной с сосудистой реконструкцией, должны рассматриваться в качестве потенциальных кандидатов для подобных вмешательств. Обширные резекции при местно-распространенном внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке с вовлечением крупных сосудов целесообразны и должны выполняться в центрах, имеющих опыт в хирургии печени. В сравнении с неоперированными пациентами радикальная операция способна увеличить продолжительность жизни и позволяет провести медикаментозное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: r.alikhanov@mknc.ru

*e-mail: r. alikhanov@mknc.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail