Профилактические мероприятия при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), направленные на решение проблемы рубцового стеноза трахеи (РСТ), в настоящее время в отечественной практике не оправдались. Частота ятрогенной травмы стенки трахеи при проведении дыхательной реанимации не снижается и даже возрастает. Исходом подобного повреждения может стать рубцовая трансформация трахеальной стенки, суживающей просвет дыхательного пути. Сохраняет актуальность усовершенствование хирургического варианта лечения, который остается основным при устранении РСТ.

Многие авторы операцией выбора при лечении РСТ считают циркулярную резекцию трахеи (ЦРТ) с восстановлением целостности дыхательного пути анастомозом. Появилась возможность радикально оперировать больных, которым ранее назначали лишь паллиативное лечение, часто обрекая пациента на пожизненное канюленосительство. Все это в полной мере относится и к РСТ трахеогортанной локализации. Совсем недавно ЦРТ с вмешательством на подскладковом отделе гортани считалась сложным, рискованным и поэтому редким вариантом радикального лечения стенотического поражения дыхательного пути неопухолевой этиологии [12, 14, 21, 22, 29, 30, 32, 41, 42, 49]. Это особенно актуально с учетом того, что РСТ чаще всего локализуется именно в указанном сегменте.

Другим альтернативным вариантом хирургического лечения РСТ с локализацией в ее верхних отделах дыхательного пути с вовлечением подскладковых структур гортани являются этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО) с формированием нового просвета дыхательного пути на Т-образной трубке или другом стенте [1, 15]. Многие специалисты избирают именно этот способ, часто в ущерб пациенту.

В настоящее время в медицинском сообществе нет общего мнения по поводу того, какой вариант лечения лучше. Сообщения об особенностях и результатах подобных операций носят противоречивый характер [25, 31, 35, 37―39, 45, 48]. Положительное значение имеет мультидисциплинарный подход, при котором удается объединить усилия и опыт врачей различных специальностей. В частности, речь может идти об использовании технологий торакальной хирургии и оториноларингологов. В этой связи публикации о данной проблеме заслуживают внимания.

С 1963 по 2015 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова пролечили 1128 пациентов с РСТ. Среди них ― 683 мужчины и 445 женщин. Из них 684 (60,6%) больных были молодого и наиболее трудоспособного возраста ― от 21 года до 50 лет. Все они были разделены на две группы: пациенты 1-й (297 человек) проходили лечение с 1963 по 2000 г., 2-й (831 человек) ― с 2001 по 2015 г. Среднее число пациентов, получивших лечение в течение года, увеличилось с 8 в 1-й группе до 55,4 ― во 2-й, т. е. в 6,9 раза. У 1025 (90,9%) больных РСТ возник после проведения ИВЛ. Повреждение стенки трахеи с последующим ее инфицированием запускало каскад патологических процессов, исходом которых был рубцовый стеноз. РСТ носил посттрахеостомический генез в 2,7 раза чаще, чем постинтубационный. Тем самым подтверждается положение о том, что максимально травмирующим трахеальную стенку агентом является сама трахеостома. Число больных с РСТ, имеющих функционирующую трахеостому, остается приблизительно одинаковым на протяжении многих лет. Так, в 1-й группе пациентов из 297 трахеостому имели 139 (46,8%) больных, во 2-й ― из 831 пациента с РСТ она была у 430 (51,7%), что важно учитывать при выборе лечения с высокорасположенным поражением. У 75% поступивших в клинику больных патологический процесс располагался в верхних отделах трахеи, часто в него вовлекался и подскладковый отдел гортани (табл. 1).

Мы придерживаемся классификации степени сужения и распространенности заболевания, основанной на относительных величинах, а не на абсолютных [7]. Это позволяет учитывать анатомические особенности трахеи конкретного больного. Степень сужения дыхательного пути при первом обращении в клинику варьировала от I до IV, вплоть до полной атрезии: I ― 9,5% человек, II ― 8,8%, III ― 53,7%, IV ― 2%. У 93,4% больных отмечался стеноз II―III степени протяженности, т. е. патологический процесс составлял не менее половины длины трахеи у конкретного больного.

Основной жалобой больных, относящейся непосредственно к заболеванию, было затрудненное дыхание. Нарушение вентиляции варьировало от небольшой одышки до угрожающих ситуаций, стридора в покое. Трахеостома у большинства больных обеспечивала безопасное спонтанное дыхание; тогда основной жалобой становилось наличие данной трубки, которую пациенты часто просили ликвидировать. Кашель не был характерным симптомом РСТ. Обычно его связывали с сопутствующим трахеобронхитом, последствиями постреанимационной пневмонии. На нарушение фонации влияла трахеостома. Рубцовый процесс в непосредственной близости от голосового аппарата у пациентов редко вызывал ограничение движения голосовых складок при условии достаточного давления воздушного столба на этом уровне. Кроме того, больные предъявляли обширный спектр разносторонних жалоб, не относящихся непосредственно к РСТ. Они были связаны с теми травмами или заболеваниями, при лечении которых в свое время и проводили ИВЛ, трахеостомию.

В настоящее время диагностический алгоритм при стенотических заболеваниях трахеи известен и хорошо разработан [6, 7, 11―13]. Всем пациентам выполняли ларинготрахеобронхоскопию. Из лучевых способов в последние годы главное диагностическое значение имела высокоразрешающая компьютерная томография, полностью заменившая рентгеноконтрастные методы и трахеографию.

Осмотр внутренней поверхности трахеи и гортани через эндоскоп позволял выявить рубцовый стеноз, определить его локализацию, степень сужения, протяженность, а также выраженность воспалительного процесса в трахее и бронхиальном дереве. Для измерения использовали эндоскопическую линейку, определяя размеры и стенозированного участка, и интактной трахеи. Полученные абсолютные значения трансформировали в относительные. Данные измерения считаем более объективными и учитывающими анатомические особенности конкретного пациента. При необходимости диагностическую эндоскопическую процедуру заканчивали расширением просвета дыхательного пути. Для этого мы предпочитаем бужирование при помощи тубусов ригидного бронхоскопа, а при наличии трахеостомы ― при помощи набора интубационных трубок, вводимых через трахеостомическое отверстие. Такие манипуляции во 2-й группе больных потребовались 211 пациентам, т. е. каждому четвертому. Трахеостомию в этих случаях мы считаем неадекватной манипуляцией, способной в дальнейшем серьезно усложнить лечение.

Пациенты были оперированы с использованием всего спектра вариантов операций, существующих в современной трахеальной хирургии. В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к более агрессивной хирургической тактике. Так, если в 1-й группе больных (1963―2000 гг.) за почти 40-летний период резекцию трахеи выполнили только у 59 пациентов, то во 2-й, за меньший период времени (2001―2015 гг.), ― у 330 первый раз! (табл. 2).

Таким образом, в последнее время частота выполнения ЦРТ возросла в 20 раз. Это тенденция сохраняется в последние годы. Аналогичная ситуация складывается и в отношении операций в трахеогортанном сегменте. Из 59 пациентов 1-й группы, перенесших резекцию трахеи, только у 10 (16,9%) выполнили операцию с формированием трахеогортанного анастомоза. Показанием к подобной резекции ранее считали рубцовый стеноз шейного отдела трахеи и гортани, при котором верхняя граница рубцовых изменений располагалась не менее чем в 2 см от голосовых складок. Во 2-й группе пациентов эти операции стали выполнять чаще. Из 330 резекций трахеи у 94 (28,5%) их произвели в трахеогортанном сегменте. При этом краниальная граница поражения уменьшилась до 0,5 см от голосовых складок (при условии интактной задней стенки гортани на уровне печатки перстневидного хряща). При выполнении резекции с трахеогортанным анастомозом возможны различные варианты операций, и их четкое разделение имеет значение не только при выборе технических приемов, но и при изучении результатов столь сложного вмешательства. ЦРТ с трахеогортанным анастомозом представлены 4 вариантами (табл. 3).

Лечение пациентов с РСТ стало достаточно безопасным в условиях специализированной клиники. Удалось существенно снизить как частоту развития послеоперационных осложнений, так и госпитальную летальность (табл. 4).

Общая частота развития осложнений после резекций трахеи с анастомозом во 2-й группе пациентов составляет 5,6%. Значительно чаще осложнения наблюдались после выполнения трахеогортанного анастомоза ― в 17% случаев; их спектр в зависимости от варианта трахеогортанной резекции представлен в табл. 5.

После двухуровневой резекции рестеноз был у 1 пациента через 1,5 мес после операции. У него диагностировали ограниченное (протяженностью 2―3 мм) сужение на уровне краниального трахеогортанного анастомоза. Своевременно начатое эндоскопическое лечение позволило успешно восстановить дыхание без рецидива заболевания, в том числе в отдаленном периоде.

После трансплантации трахеи заживление краниального анастомоза между перстневидным хрящом и трансплантатом произошло в обычные сроки, и в дальнейшем в течение 10 лет осложнений в этой зоне не было.

Актуальность проблемы лечения РСТ не только не утратила своей актуальности, но и возрастает. Количество получивших лечение в течение года больных с этим заболеванием увеличилось в 6,9 раза. Причем общая тяжесть состояния пациентов так же серьезно возросла. В нашей стране основной нозологической формой стенотических неопухолевых заболеваний трахеи остается постреанимационный рубцовый стеноз. На протяжении многих лет разрабатывались различные варианты хирургического лечения данного заболевания, и был достигнут существенный прогресс. Главным образом это относится к линейной части шейного и грудного отделов трахеи. В то же время радикальные операции в области бифуркации трахеи или в трахеогортанном сегменте все еще выполняются редко. Основным доводом к отказу от этих вмешательств являются не только технические сложности самой операции, но и более высокая частота развития послеоперационных осложнений, что влияет на окончательные результаты. В отличие от онкологических заболеваний при РСТ есть альтернативные варианты хирургического лечения, несмотря на их паллиативный характер.

С технической точки зрения методика ЦРТ с трахеогортанным анастомозом отличается от подобной операции в линейном сегменте трахеи. При этом приходится решать вопрос несоответствия диаметров сшиваемых концов дыхательного пути, адаптировать слизистую оболочку в условиях разной толщины стенки трахеи и гортани.

Основными осложнениями трахеогортанных резекций остаются рецидив заболеваний, несостоятельность анастомоза и паралич гортани в результате повреждения нижних гортанных (возвратных) нервов. Эти процессы порой взаимосвязаны, и один из них может быть пусковым механизмом другого. Считается, что анастомозит, приводящий к рецидиву рубцового стеноза трахеи, связан с воспалительным процессом в этой области. Неблагоприятными для заживления анастомоза факторами являются очаг хронической инфекции в виде наличия функционирующей трахеостомы, вялотекущего хондроперихондрита трахеи и/или гортани, а также несостоятельность анастомоза. Последнее состояние может носить микрохарактер, без видимого дефекта тканей.

Во время операции на трахее, особенно на ее верхнем сегменте и подскладковом отделе гортани, большое внимание уделяли профилактике повреждения возвратных нервов. Выделение заднебоковых поверхностей трахеи и гортани осуществляли под визуальным контролем, непосредственно по стенке трахеи, что вполне допустимо в неонкологической практике. Крайне рискованным считаем выделение печатки перстневидного хряща и задней поверхности гортани, где в нее проникают ветви возвратных нервов. Их повреждение опасно возникновением паралича гортани.

В настоящее время в неонкологической практике при РСТ мы воздерживаемся от ЦРТ в случае, если в рубцовый процесс вовлекается печатка перстневидного хряща, которая формирует заднюю стенку подскладкового отдела гортани. При этом следует учитывать характер поражения последней. Рубцовые изменения, не суживающие просвет дыхательного пути, наблюдаются часто, и их не следует считать абсолютным противопоказанием к резекции. Другое дело, когда печатка резко деформирована и вызывает рост рубцовых тканей, суживающих просвет. При этом от резекции печатки перстневидного хряща мы отказывались, отдавая предпочтение другим вариантам лечения пациентов с РСТ и подскладкового отдела гортани. В литературе есть сообщения о радикальных операциях и в подобных ситуациях [20, 35, 47]. Однако удовлетворительный опыт ЭРПО позволяет нам придерживаться своего мнения, не подвергая пациента излишнему риску нарушения иннервации гортани и прогрессированию воспалительного процесса в ее хрящах [1, 2]. Подобный подход позволяет осуществить на практике принцип: каждому пациенту ― своя операция. Это крайне важно в трахеальной хирургии.

Разнообразие вариантов патологического процесса в подскладковом отделе гортани, наличие или отсутствие трахеостомы обусловливают потребность различных вариантов циркулярной резекции трахеи и гортани. Конкретный выбор одного из них основан на индивидуальном подходе и опыте оперирующей бригады. Обширная вариабельность операций затрудняет группировку этих пациентов для проведения анализа результатов. Поэтому их разбили на четыре группы (см. табл. 3).

Относительно несложной операцией является резекция трахеи и подскладкового отдела гортани с последующим трахеоперстневидным анастомозом. Всего подобных вмешательств выполнено у 48 (51,1%) из 94 больных 2-й группы. При этом основным условием считали не только сохраненный просвет дыхательного пути на этом уровне, но и удовлетворительное состояние самого перстневидного хряща с минимальными воспалительными или поствоспалительными изменениями.

Более сложные операции произвели у 30 (33,3%) человек, когда вместе с пораженным сегментом дыхательного пути приходилось резецировать участок трахеи с трахеостомой. В этих случаях всегда выполнялась обширная резекция, составляющая 50% и более длины трахеи у конкретного больного. В последние годы у строго отобранной группы из 16 (17%) больных выполнили радикальную резекцию дуги перстневидного хряща с «фигурным» трахеогортанным анастомозом. При этом у 5 пациентов резецируемый участок содержал трахеостому, для чего потребовалась обширная резекция шейно-верхнегрудного отдела трахеи. Печатка перстневидного хряща оставалась минимально неизмененной.

Сложной и малочисленной группой были 7 пациентов после двухуровневой резекции, при которой им удалили 2 сегмента трахеи с восстановлением просвета дыхательного пути 2 анастомозами. Среди них у 2 человек краниальный анастомоз носил трахеоперстневидный характер. Кроме того, у них имелась функционирующая трахеостома, при которой потребовалось удалить более 1/3 краниального отдела трахеи. Общая протяженность резекции 2 сегментов у каждого из этих пациентов составила более 50% длины трахеи. Такие операции все еще считаются редкими, и сообщения о них носят единичный характер [9, 10, 18].

Повторное удаление суженного сегмента дыхательного пути по поводу рестеноза трахеи после предшествующей резекции трахеи, выполненной ранее в других лечебных учреждениях, произвели у 8 больных [8]. Среди них не было пациентов с функционирующей трахеостомой. Распространение рубцового рестеноза на каудальные структуры гортани у 3 пациентов потребовало повторной резекции с трахеогортанным анастомозом. Данная ситуация в трахеальной хирургии встречается нечасто, и опыта повторных операций в мировой практике практически нет [47].

Во 2-й группе 2 пациентам осуществили трансплантацию трахеи при ее тотальном рубцовом поражении. При этом у 1 больного каудальный анастомоз реваскуляризированного тиреотрахеального трансплантата произвели с перстневидным хрящом. Двухуровневые резекции, повторное удаление сегмента дыхательного пути при его рестенозе, а также трансплантацию трахеи в мировой практике выполняют крайне редко, и они остаются уделом специализированных отделений, имеющих большой опыт трахеальной хирургии. Требуются дальнейшие исследования для уточнения показаний и противопоказаний, разработка технических приемов операций, а в случае трансплантации ― еще и усовершенствования протокола иммуносупрессивной терапии при применении донорского трансплантата [40, 44].

Отдельного обсуждения при выборе хирургической тактики и изучения результатов лечения требуют пациенты с РСТ и функционирующей трахеостомой. Ее наличие следует расценивать как относительно неблагоприятный фактор для резекционной операции, поскольку это очаг инфекции, поддерживающий хроническое воспаление трахеальной стенки различной степени выраженности и в разных сегментах трахеальной трубки. В настоящее время у нас нет достоверных способов определения границы воспаления, и анастомоз может осуществляться в пределах пораженных тканей, где репаративные процессы ослаблены. Кроме того, трахеостома чаще локализуется в непосредственной близости от подскладкового отдела гортани. При этом может быть поврежден или вовлечен в воспалительный процесс перстневидный хрящ. Таким образом, трахеогортанный анастомоз осуществляется не в лучших условиях. Всего из 94 выполненных операций у 30 больных удалили сегмент дыхательного пути вместе с трахеостомой. В последних случаях существенно увеличивалась протяженность резецированного сегмента. Известно, что частота развития осложнений находится в прямопропорциональной зависимости от длины удаляемого сегмента трахеи. Все перечисленные неблагоприятные факторы в настоящее время являются основными доводами исследователей, полностью отказывающихся от резекционных вариантов лечения РСТ [2, 4, 15, 46]. Анализ ближайших результатов после ЦРТ с анастомозом в зависимости от наличия у пациента трахеостомы подтверждают, что функционирующая трахеостома является относительным неблагоприятным фактором. Всего во 2-й группе пациентов с РСТ произвели 330 резекций с анастомозом. У 110 из них была функционирующая трахеостома. Общая частота развития послеоперационных осложнений при трахеостоме оказалась выше почти в 2 раза, чем без нее: у 22 (20%) и 26 (11,8%) пациентов соответственно.

Благодаря развитию хирургии, анестезиологии и эндоскопических методов внутрипросветного лечения, частоту послеоперационных осложнений и летальность удалось снизить [3]. Так, эти показатели в 1963―2000 гг. составили 32,2 и 20,3%, а в период 2001―2015 гг. ― 14,6 и 0,6% соответственно. Всего после 330 ЦРТ умерли 2 пациента. В группе больных с трахеогортанной резекцией умерших не было.

Результаты ЦРТ у пациентов 2-й группы сравнили с другим вариантом лечения пациентов с РСТ ― ЭРПО с Т-образной трубкой. Резекционные операции стали более безопасными. Летальность после них стала практически аналогична той после ЭРПО: 0,6 и 0,2% соответственно. Частота развития послеоперационных осложнений также существенно снижена и находится на вполне приемлемых для торакальной хирургии уровнях: 14,6 и 2,2% соответственно [3, 16, 17, 24, 34, 35, 39, 43, 45]. ЭРПО, что подтверждают полученные данные, остаются более безопасными и менее травматичными хирургическими вмешательствами. Частота развития послеоперационных осложнений и летальность после них ниже, чем после резекции трахеи. Правда, ЭРПО возможны лишь в шейном и частично в верхнегрудном отделе трахеи. Однако качество жизни пациентов после них в функциональном значении хуже, чем после радикального удаления всего патологически измененного сегмента дыхательного пути. При трахеопластике сохраненная рубцово-измененная стенка трахеи не позволяет полностью обеспечить эвакуационную функцию. После ЭРПО сохраняется рубцовый стеноз I―II степени, что безопасно для дыхания. В абсолютных значениях мы считаем, что для этого достаточно не менее 8 мм в диаметре просвета дыхательного пути [1].

Эндоскопическое лечение пациентов с трахеогортанной локализацией рубцового стеноза ограничено по своим возможностям. Главным образом, оно заключается в оказании неотложной экстренной помощи, бужировании суженного сегмента дыхательного пути. Имеющиеся сообщения о стентировании подскладкового отдела гортани носят единичный характер, а их результаты не могут считаться удовлетворительными [16, 17, 19, 23, 26―28, 36, 37]. Локализация края стента или Т-образной трубки в подскладковом отделе гортани опасна ввиду повреждения этого легко травмируемого сегмента дыхательного пути. При наличии опыта стентирования верхних отделов трахеи и нижних отделов гортани удовлетворительных результатов не получили. Поскольку после подобных операций повышается частота развития осложнений ― дислокация стента, травма голосовых складок и подскладкового отдела гортани, ― в настоящее время от подобного лечения мы отказались.

Отдаленные результаты изучены на основании анкетирования и данных амбулаторного обследования пациентов. К хорошим исходам относили результаты лечения пациентов, у которых сохраняется нормальное дыхание, не ограничивающее их физическую активность, к удовлетворительным ― компенсированное дыхание, появление одышки при максимальной физической нагрузке, наличие у больного стента. К неудовлетворительным ― смерть пациента по причине, связанной с РСТ, стридор при небольшой нагрузке, невозможность деканюляции.

Хорошие результаты достигнуты у 89,8% больных, перенесших циркулярную резекцию. Качество их жизни у них практически не отличается от качества жизни здоровых людей. Имеющиеся у них проблемы со здоровьем чаще связаны с остаточными явлениями после травмы или тех операций, по поводу чего им в свое время проводили ИВЛ [33, 34, 46]. Неудовлетворительные отдаленные результаты в виде хронического канюленосительства вызваны осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде. Снижение частоты развития осложнений позволяет улучшить и отдаленные результаты.

У 90,9% больных рубцовый стеноз трахеи возник после проведения искусственной вентиляции легких, трахеостомии. Надежда на профилактику подобного ятрогенного постреанимационного рубцового стеноза трахеи в нашей стране пока не оправдалась, и число пациентов с этим заболеванием имеет тенденцию к увеличению. У 75% пациентов рубцовый стеноз трахеи располагается в верхних отделах дыхательного пути, в том числе с вовлечением гортани. После ЦРТ частота развития послеоперационных осложнений и летальность минимальны ― 14,6 и 0,6% соответственно, что позволяет расширить показания к резекции, в том числе в трахеогортанном сегменте. Несмотря на то что поражение подскладкового отдела гортани и наличие трахеостомы остаются неблагоприятными факторами для ЦРТ с трахеогортанным анастомозом, частота развития осложнений после них минимальна, что позволяет их рекомендовать к использованию в специализированных отделениях. Хороший отдаленный результат удается получить у 89,8% больных, перенесших ЦРТ, в том числе с трахеогортанным анастомозом. Неблагоприятные отдаленные результаты связаны с послеоперационными осложнениями, профилактика которых позволит улучшить окончательный исход лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vdparshin@yandex.ru