Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Охотников О.И.

Кафедра хирургических болезней факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета Минздрава РФ, Курск, Курская областная клиническая больница, Курск, Россия

Яковлева М.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Шевченко Н.И.

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2 БМУ «Курская областная клиническая больница», Курск, Россия

Григорьев С.Н.

Кафедра хирургических болезней факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета Минздрава РФ, Курск, Курская областная клиническая больница, Курск, Россия

Пахомов В.И.

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2 Курской областной клинической больницы

Рентгенохирургия дивертикулярной болезни, осложненной абсцедированием

Авторы:

Охотников О.И., Яковлева М.В., Шевченко Н.И., Григорьев С.Н., Пахомов В.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 35‑40

Просмотров: 602

Загрузок: 9

Как цитировать:

Охотников О.И., Яковлева М.В., Шевченко Н.И., Григорьев С.Н., Пахомов В.И. Рентгенохирургия дивертикулярной болезни, осложненной абсцедированием. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):35‑40.
Okhotnikov OI, Yakovleva MV, Shevchenko NI, Grigoriev SN, Pakhomov VI. X-ray-surgery of diverticular disease complicated by abscess formation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):35‑40. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018635-40

?>

Дивертикулярная болезнь (ДБ) толстой кишки характеризуется высокими показателями как распространенности среди взрослого населения, так и летальности при осложненных формах. В частности, частота дивертикулеза толстой кишки у людей старше 50 лет составляет 30—50%, у 80-летних отмечается более чем в 2/3 популяции [1]. Острый дивертикулит возникает примерно у 4% пациентов с дивертикулами толстой кишки, причем у 30—40% из них приобретает рецидивирующий характер [2, 3]. Летальность при экстренном хирургическом лечении осложненного дивертикулеза достигает 9,78—10,64%, при плановом лечении она существенно ниже — 0,5—1,93%, общее количество послеоперационных осложнений составляет 32,64% [4].

Неоперационное лечение (антибактериальная терапия и перкутанное дренирование) дивертикулеза толстой кишки, осложненного абсцедированием [5], по данным зарубежной литературы, стратегически представляется стандартным методом первой линии в лечении этого заболевания [6, 7].

В нашей стране проблема миниинвазивного лечения воспалительных осложнений ДБ не представлена столь широко в литературе, как за рубежом, но возможность использования этих технологий в комплексном лечении пациентов нашла отражение в клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки [8].

Вместе с тем тактические и технические аспекты применения методик интервенционной радиологии при этом заболевании продолжают составлять предмет дискуссии.

Материал и методы

В 2012—2016 гг. под нашим наблюдением находились 87 пациентов с осложненным течением Д.Б. При этом у 57 (65,5%) больных была диагностирована ДБ, осложненная параколярным инфильтратом, у 24 (27,6%) — дивертикулез толстой кишки, осложненный абсцедированием (Ib-II тип; здесь и далее тип указан по Hinchey), у 6 (6,9%) — распространенный перитонит (III—IV тип) [5, 9]. По экстренным показаниям лапаротомия была выполнена у 13 пациентов, в том числе у 5 с локализованным дивертикулогенным абсцессом, у которых лучевыми методами был выявлен пневмоперитонеум, но интраоперационно отсутствовал распространенный перитонит, а также у 2 с параколярным абсцессом на фоне долихосигмы, у которых ошибочно был диагностирован острый деструктивный аппендицит. У остальных 17 пациентов этой группы (Ib-II тип) диагноз был установлен сонографически при первичном обследовании. В этой группе больных было выполнено 26 перкутанных дренирований дивертикулогенных абсцессов разных локализаций. В полость абсцесса под сонофлуороскопическим контролем устанавливали одиночный самофиксирующийся дренаж pig tail 8Fr. Полость абсцесса фракционно санировали антисептиками, контролируя ее объем, связь с кишкой, а также состояние перифокальных тканей по результатам контрастной фистулографии и сонографически.

Результаты

Технический успех перкутанного дренирования полости дивертикулогенного абсцесса под сочетанным сонофлуороскопическим контролем был достигнут во всех 26 манипуляциях. У 13 пациентов дренирование было однократным, течение ДБ — безрецидивным за время наблюдения от 1 года до 5 лет. Остальным 4 пациентам за время наблюдения было последовательно выполнено 13 перкутанных дренирований из-за рецидива абсцедирования после удаления дренажа. Все рецидивы регистрировались в течение полугода с момента первичного дренирования. Этим же больным позднее в плановом порядке после перкутанного дренирования рецидивного параколярного абсцесса была произведена резекция толстой кишки. Осложнений, связанных с техникой установки дренажа, мы не наблюдали, случаев летального исхода в этой группе не было.

Обсуждение

ДБ Ib-II типа традиционно стала предметом для приоритетного использования методик интервенционной радиологии, направленных на миниинвазивную санацию отграниченных гнойных осложнений толстокишечных дивертикулов c отсроченным решением вопроса о радикальном хирургическом лечении [2, 10—12]. Развитие отграниченных гнойных осложнений ДБ имеет специфические особенности, отличающие эту форму абсцедирования. В частности, в основе дивертикулогенного параколярного абсцесса лежит перфорация стенки воспаленного ложного пульсионного дивертикула с экстерриторизацией содержимого толстой кишки, что объективно подтверждается выявлением лучевыми методами диагностики параколярного депо газа (рис. 1).

Рис. 1. Эхограмма пациента с параколярным депо газа (стрелка).
При этом в зависимости от локализации зоны перфорации и выраженности перифокального инфильтрата экстерриторизация газа может иметь нелокализованный характер, симулируя распространенный характер воспалительных осложнений ДБ (III тип), что и произошло у 5 наблюдавшихся нами пациентов.

К дивертикулогенным абсцессам, по-видимому, следует относиться как к варианту функционирующего внутреннего толстокишечного свища, даже если при контрастной абсцессографии не удается достоверно выявить связь полости абсцесса с просветом кишки. Отмечено, что такая связь значительно чаще выявляется при параколярном расположении абсцесса (Ib тип), чем при иных его локализациях (II тип — забрюшинный, межкишечный, абсцесс малого таза) (рис. 2).

Рис. 2. Фистулограмма дивертикулогенного межкишечного абсцесса (II тип по Hinchey; боковая проекция). Полость абсцесса (черная стрелка) дренирована чрескожно. Узкий свищевой ход, соединяющий полость абсцесса с левой половиной толстой кишки (белые стрелки).
Указанное обобщение ставит под сомнение целесообразность повторных пункционных санаций полости абсцесса как самодостаточного метода лечения этого заболевания и заставляет рассматривать их как исключительно вынужденную меру при технической невозможности дренировать абсцесс.

cохраняющаяся в процессе лечения связь полости дренированного параколярного абсцесса с просветом толстой кишки не является критерием неэффективности лечения или предиктором раннего рецидива при удалении дренажа. Кроме того, при значительной деструкции дивертикула полость параколярного абсцесса может приобретать широкое соустье с просветом толстой кишки, а дренаж в этой зоне становится фактором, поддерживающим существование наружного толстокишечного свища.

Отсутствие достоверного сброса контрастного вещества в просвет толстой кишки из полости параколярного дивертикулогенного абсцесса при его первичном контрастировании может быть обусловлено транзиторной блокадой шейки дивертикула на фоне его воспаления. При этом необходимо отметить, что именно нарушение эвакуации содержимого из просвета дивертикула и предполагает развитие в нем воспаления с последующей деструкцией стенки. Можно сделать заключение, что контрастирование просвета кишки при первичной абсцессографии свидетельствует о широком сообщении полости абсцесса с просветом толстой кишки через дивертикул. Отсроченное появление такой связи после дренирования в процессе миниинвазивного лечения говорит о восстановлении естественного сообщения дивертикула с просветом кишки, что следует рассматривать как симптом нивелирования воспаления и сопряженного с ним отека стенки дивертикула и толстой кишки.

Таким образом, фактором эффективности миниинвазивной санации абсцесса, ассоциированного с ДБ, является не столько наличие или отсутствие определяемой связи полости абсцесса с просветом толстой кишки, сколько состояние параколярного инфильтрата и распространенность содружественных инфильтративных изменений толстой кишки, наличие неэвакуируемых депо контрастного вещестива, а также не контрастируемых при абсцессографии зон параколярной экссудации, выявляемых при лучевом контроле (УЗИ, СКТ) [13]. Мы также не склонны расценивать объем абсцесса как предиктор рецидива, тем более что рецидив параколярного абсцесса на фоне ДБ с частотой до 35% локализуется вне зоны первичного поражения, хотя на сигмовидную кишку и нисходящий отдел толстой кишки и приходится 93% воспалительных осложнений ДБ [14, 15].

УЗИ и СКТ — единственные методы объективной диагностики ДБ Ib-II типа, поскольку традиционные ректороманоскопия и фиброколоноскопия, являющиеся «золотым стандартом» при инструментальном исследовании толстой кишки, при воспалительных осложнениях ДБ могут провоцировать генерализацию местных гнойно-воспалительных изменений [16]. Таким образом, СКТ представляется наиболее объективным методом лучевой диагностики воспалительных осложнений ДБ, позволяющим стратифицировать тяжесть заболевания и выделить группу пациентов, в которой при лечении осложненной ДБ целесообразно использовать неоперативные способы, а также дифференцировать опухоль толстой кишки [3, 17—21].

Вместе с тем СКТ не страхует от диагностических ошибок, особенно при III и IV типах осложненной ДБ (распространенный гнойный и каловый перитонит). В частности, M. Gielens и соавт. [20] сообщают о 43% ошибочной верификации III типа как I—II тип. В связи с этим ультразвуковое исследование органов брюшной полости с прицельной пункцией, визуальной и лабораторной оценкой экссудата представляет несомненный диагностический интерес. Ультразвуковое исследование в этом случае обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет использовать его в качестве не только скрининг-метода при первичном обследовании пациента, но и достаточного метода лучевой диагностики (рис. 3).

Рис. 3. Эхограмма больного с дивертикулярной болезнью (Iа тип по Hinchey). Дивертикул (стрелка) левой половины толстой кишки, осложненный параколярным инфильтратом с отеком и инфильтрацией стенки толстой кишки.
Кроме того, при УЗИ, как ни при каком другом лучевом методе, реализуется принцип обследования в режиме реального времени, что выгодно отличает сонографию в качестве способа объективного контроля за миниинвазивным лечебным вмешательством.

Следует учитывать, что при высокой диагностической точности УЗИ в случае подозрения на инфекционные осложнения ДБ, в том числе генерализованного характера (перитонит), метод имеет определенные ограничения в части дифференциальной диагностики исходного заболевания, осложнившегося параколярным абсцессом. При осложненной ДБ сонографически у большинства больных верифицируются сопутствующие инфильтративные изменения стенки толстой кишки в зоне воспаленного дивертикула, тем более в области параколярного абсцесса. При этом ультразвуковые изменения стенки кишки укладываются в определение синдрома поражения полого органа (СППО), характерного прежде всего для опухолевого поражения кишечной трубки. В этом случае достоверно дифференцировать этиологию параколярного абсцесса затруднительно, поскольку его формирование может быть первым клинически ярким симптомом опухоли толстой кишки, осложненной микроперфорацией. Кроме того, даже динамическая сонография на фоне адекватно дренированного параколярного абсцесса, демонстрирующая положительную динамику проявлений СППО, не исключает опухолевого генеза параколярного абсцесса даже при уверенной верификации у пациента дополнительных неосложненных дивертикулов в пораженном сегменте кишки. Вместе с тем, на наш взгляд, наличие параколярного абсцесса любой этиологии предполагает его миниинвазивную санацию с последующей уточняющей лучевой и эндоскопической диагностикой с решением вопроса о необходимости и объеме элективного оперативного вмешательства. Такая лечебно-диагностическая тактика повышает требования к первичной ультразвуковой диагностике в части ее этиологической составляющей.

При ДБ Ib типа траектория дренирования параколярного абсцесса определяется принципами наименьшей длины, бесконфликтности с органными и сосудистыми структурами зоны дренирования при облигатно внебрюшинном доступе. В случае дистанцирования абсцесса от зоны первичного дефекта в толстой кишке выбор траектории дренирования определяется общими правилами доступности и безопасности для внутрибрюшинного абсцесса любой этиологии и может реализовываться не только трансабдоминально, но и трансректально, трансвагинально, а также через ягодичные мышцы [22, 23].

В наших наблюдениях после первичного успешного перкутанного дренирования абсцесса на фоне ДБ Ib-II типа отсроченное оперативное лечение было предпринято у 4 пациентов с упорным рецидивированием параколярных абсцессов. Необходимо отметить, что в этой группе больных рецидив наблюдался уже в течение первого года, причем не только в зоне первичного поражения, что потребовало неоднократных (от 2 до 5) дренирований в течение срока наблюдения. У больных с однократным абсцедированием и при отсутствии рецидива в течение первого года мы не встретили повторного образования абсцессов и за последующий период наблюдения (до 5 лет). В связи с этим рекомендации безусловной необходимости резекции толстой кишки после купирования воспалительных осложнений ДБ, авторы которых считают перкутанное дренирование лишь «мостом» к плановому хирургическому лечению ДБ, не представляются бесспорными [24]. По результатам систематического обзора и метаанализа 22 исследований, включивших 1051 пациента с ДБ Ib-II типа, общая частота рецидивов абсцедирования не превысила 28% [6]. У 35% наблюдавшихся пациентов хирургические вмешательства не выполнялись, а у 28% из них не было отмечено и рецидива абсцедирования в течение всего срока наблюдения. Полученные данные не позволили авторам однозначно высказаться в пользу необходимости резекционной хирургии. В последнее время все большее число авторов публикаций полагают прагматичным придерживаться выжидательной тактики после первичного успешного использования чрескожных дренирующих вмешательств при ДБ Ib-II типа [7].

Таким образом, ультразвуковое обследование пациентов с подозрением на воспалительные осложнения ДБ — необходимый и достаточный метод как для первичной диагностики заболевания, так и для эффективного контроля в режиме реального времени за дренирующим вмешательством. Определенные дифференциально-диагностические ограничения метода, тем не менее, не снижают его диагностической ценности в выявлении параколярного абсцесса, подлежащего наружному дренированию независимо от этиологии процесса. Перкутанное дренирование дивертикулогенных абсцессов (Ib-II тип) представляется прагматичным методом выбора первой линии у пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью, позволяющим в большинстве наблюдений стойко купировать остроту поражения. Очевидным предиктором необходимости последующей плановой резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни является рецидив дивертикулогенного абсцесса после его первичного эффективного чрескожного дренирования, который, как правило, возникает в течение первого полугода с момента миниинвазивного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: oleg_okhotnikov@mail.ru

*e-mail: oleg_okhotnikov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail