Эффективность биологического протеза при бедренно-бедренном шунтировании у лиц с высоким операционным риском

Одной из проблем сосудистой хирургии является лечение критической ишемии нижних конечностей при поражении аортоподвздошного сегмента у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском [1]. Пациентам этой группы невозможно выполнить прямые реконструктивные операции на аорте, а проведение непрямой реваскуляризации в сочетании с консервативной терапией приводит к потере конечности у 80―90% больных [2]. При двустороннем поражении подвздошных артерий единственной альтернативой консервативного лечения является подмышечно-бедренное шунтирование синтетическим или биологическим протезом, которое позволяет сохранить конечность у 60―70% больных [3, 4]. При одностороннем поражении подвздошной артерии выполняется операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. Одним из вопросов является методика ее выполнения. В настоящее время применяются 2 варианта перекрестного шунтирования: C-образный и S-образный [5]. Наиболее часто используется технически легко выполнимый 1-й вариант, при котором анастомозы между шунтом и общими бедренными артериями накладываются на одном уровне [6]. При S-образном варианте анастомоз на функционирующей бедренной или подвздошной артерии накладывается проксимальнее дистального на нефункционирующей бедренной артерии. Единого мнения, какой вариант и в каких случаях применять, нет. Другим вопросом является выбор трансплантата для бедренно-бедренного шунтирования. «Золотым стандартом» выбора протеза для реконструкции артерий ниже пупартовой связки остается аутовена [7]. Однако сравнительный опыт применения аутовены и синтетических трансплантатов показал их одинаковую эффективность в бедренно-бедренной позиции [8]. Поэтому для бедренно-бедренного шунтирования большинство ангиохирургов используют синтетический протез, оставляя аутовену для выполнения последующих реконструктивных операций на артериях нижних конечностей [1, 2, 4―8]. Проведенные ранее экспериментальные исследования имплантации синтетического и биологического протезов на артериальную стенку показали, что биологический протез обладает большей биосовместимостью, чем синтетический [9]. Биологический протез до настоящего времени в бедренно-бедренной позиции не использовался. Поэтому представляет интерес изучение результатов его применения в качестве шунта в данной операции.

Цель исследования — сравнение результатов применения синтетического и биологического протезов при бедренно-бедренном шунтировании.

Проведен анализ комплексного обследования и хирургического лечения 40 больных, с высоким операционно-анестезиологическим риском, страдающих критической ишемией одной из нижних конечностей. Среди больных мужчин ― 38, женщин ― 2. Возраст больных колебался от 62 до 82 лет. Причиной заболеваний было одностороннее атеросклеротическое поражение аортоподвздошного сегмента (синдром Лериша), кроме того, у всех больных отмечалось окклюзионно-стенотическое поражение общей и поверхностной бедренных артерий, поэтому реваскуляризация конечности проводилась путем включения в кровоток глубокой артерии бедра. Пациенты были разделены на 2 группы по 20 человек в каждой. В 1-й группе надлобковое бедренно-бедренное шунтирование проводилось с использованием синтетических протезов (политетрафторэтиленового и лавсанового), а во 2-й ― при помощи биологического протеза из внутренних грудных артерий быка. Диаметр синтетического протеза 8 мм, биологического протеза 4 мм ― дистальный конец, 6 мм ― проксимальный. Длина протезов в обеих группах колебалась в пределах 24±6 см.

Оперативное вмешательство у пациентов в 1-й группе проводили под спинномозговой анестезией. Положение больного на операционном столе на спине. Операцию начинали с выделения бедренных сосудов в паховой области. Тупым путем без дополнительного разреза формировали туннель над лоном. На функционирующей общей бедренной артерии накладывали анастомоз по типу конец синтетического протеза в бок артерии. «Носок» анастомоза располагали дистально, а «пятку» проксимально. Шунт проводили на противоположную сторону и накладывали анастомоз на нефункционирующую общую бедренную артерию аналогичным образом. При необходимости производили эндартерэктомию из общей и глубокой артерий бедра, профундопластику. Анастомозы располагались на одном уровне, и при пуске кровотока шунт принимал С-образную форму.

У больных 2-й группы технология выделения бедренных сосудов такая же, как в 1-й группе, аналогично проводилось и формирование туннеля. Затем функционирующую бедренную артерию выделяли как можно проксимальнее с обнажением дистального отдела наружной подвздошной артерии. «Носок» проксимального анастомоза располагали на наружной подвздошной артерии, а «пятку» ― на функционирующей общей бедренной артерии. Трансплантат проводили по туннелю на противоположную сторону. «Носок» дистального анастомоза располагали на глубокой артерии бедра, а «пятку» ― на общей бедренной артерии. При необходимости производили эндартерэктомию из глубокой артерии бедра. После выполнения операции проксимальный анастомоз располагался выше дистального, а шунт принимал S-образную форму. У 3 больных 2-й группы при окклюзии глубокой артерии бедра проводили перекрестное бедренно-подколенное шунтирование в первый сегмент артерии.

Диагностическая программа была традиционной и включала функциональные (реовазография, допплерография, фотоплетизмография), ультразвуковые (ангиосканирование) и рентгенологические (аортоартериография) методы исследования. Изменение интенсивности артериального кровотока после операции регистрировали по динамике реовазографического индекса (РИ) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а микроциркуляции ― по динамике фотоплетизмографического индекса (ФИ).

Результаты лечения оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду по шкале R. Rutherford и соавт., которая рекомендована в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов [10]. В соответствии с международными рекомендациями проведена оценка качества жизни больных до и через 12 мес после лечения на основании анкетного обследования пациентов с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных.

Распределение больных по характеру сопутствующей соматической патологии представлено в табл. 1, которая

Частота и характер поражения артерий нижних конечностей представлены в табл. 2.

У больных как 1-й, так и 2-й групп зарегистрировано многоуровневое поражение артериального русла нижних конечностей. Аортоподвздошный и бедренно-подколенный сегменты поражены у 40 (100%) больных, голеностопный ― у 7 (17,5%) пациентов.

Статистическую обработку материала проводили с использованием прикладного пакета статистических программ Statistica 6. Анализ вида распределения признака выполняли отдельно для каждой группы. Данные в выборках оценивали на нормальность распределения по методу Шапиро―Уилка. В случае нормального распределения и подтверждения равенства дисперсии определение статистической значимости различий осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. Полученные данные представлены в виде M±m. Для работы с распределением, отличающимся от нормального, применяли непараметрические методы статистического анализа, критерии Уилкоксона и Манна―Уитни. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты изучения макрогемодинамики и микроциркуляции пораженной нижней конечности до и после оперативного лечения представлены в табл. 3.

Очевидно, что синтетический и биологический протезы значительно повышают объемный и магистральный кровоток, уровень микроциркуляции в пораженной нижней конечности. Статистически достоверной разницы в показателях между группами больных не обнаружено.

В 1-й группе в раннем послеоперационном периоде у 4 (20%) больных развились следующие осложнения: у 1 (5%) ― ранний тромбоз шунта, у 3 (15%) ― инфицирование шунта. Во 2-й группе послеоперационные осложнения обнаружены у 2 (10%) больных: в обоих случаях отмечалось развитие лимфореи из ран в паховых областях. Пациент с ранним тромбозом шунта был повторно прооперирован. Восстановить кровообращение не удалось ввиду отсутствия воспринимающего сосудистого русла. Больному выполнена ампутация конечности. Массивная антибиотикотерапия и адекватное дренирование позволили купировать воспалительный парапротезный процесс у 3 пациентов с инфицированием шунтов. Лимфорея из операционных ран остановлена консервативными мероприятиями.

В 1-й группе в отдаленном послеоперационном периоде у 5 (25%) больных отмечен тромбоз синтетического протеза. После прекращения работы шунта у 1 (5%) больного критическая ишемия рецидивировала, ему выполнена высокая ампутация конечности. У остальных 4 (20%) пациентов после тромбоза шунта критическая ишемия не рецидивировала. Конечность удалось сохранить 18 (90%) больным.

Во 2-й группе в отдаленном послеоперационном периоде тромбоз биологического протеза вследствие его варикозной трансформации развился у 1 (5%) больного, и прогрессировавшая после тромбоза ишемия конечности потребовала выполнения ампутации бедра. Конечность удалось сохранить 19 (95%) больным.

Результаты оценки степени изменения клинического статуса по отношению к периоду до операции представлены в табл. 4.

В исследуемой группе число пациентов со значительным улучшением клинического статуса увеличилось на 15%, с умеренным улучшением ― на 5%, а со значительным ухудшением снизилось на 5%.

В течение первого года после операции умерли 4 пациента от прогрессирования тяжелых соматических заболеваний.

Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в табл. 5, которая

Наложение С-образного перекрестного бедренно-бедренного шунтирования синтетическим протезом нарушает геометрию потока крови: кровоток из функционирующей бедренной артерии направляется по выпуклой дуге вначале в проксимальном направлении, а затем в дистальном в нефункционирующую бедренную артерию. Этот недостаток отрицатель-ным образом сказывается на длительности функционирования шунта. Другой недостаток применения синтетического протеза заключается в быстром развитии гиперплазии интимы в местах анастомозирования с артериями больного. Основным преимуществом S-образного бедренно-бедренного шунтирования биологическим протезом является сохранение естественной геометрии потока крови из проксимального отдела артериального русла в дистальное. Кроме того, при анастомозировании биологического протеза с артериями больного, гиперплазия интимы анастомоза развивается значительно медленнее, чем при анастомозировании синтетическим протезом. Недостатком биологического протеза является возможность развития его варикозной трансформации под действием артериального кровотока.

Применение в качестве S-образного шунта биологического трансплантата в бедренно-бедренной позиции патогенетически обосновано, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество ранних послеоперационных осложнений на 10%, поздних тромбозов шунта ― на 20%, повысить физический и психологический компоненты здоровья ― на 7,1%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sukovatykhbs@kursksmu.net