Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Куликовский В.Ф.

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

Ярош А.Л.

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Карпачев А.А.

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

Солошенко А.В.

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

Николаев С.Б.

ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», Белгород, Россия

Битенская Е.П.

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

Линьков Н.А.

ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», Белгород, Россия

Гнашко А.В.

Белгородский государственный национальный исследовательский университет, Белгород, Россия

Желчеистечение после холецистэктомии. Опыт применения малоинвазивных методов лечения

Авторы:

Куликовский В.Ф., Ярош А.Л., Карпачев А.А., Солошенко А.В., Николаев С.Б., Битенская Е.П., Линьков Н.А., Гнашко А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 36‑40

Просмотров: 2936

Загрузок: 54

Как цитировать:

Куликовский В.Ф., Ярош А.Л., Карпачев А.А., Солошенко А.В., Николаев С.Б., Битенская Е.П., Линьков Н.А., Гнашко А.В. Желчеистечение после холецистэктомии. Опыт применения малоинвазивных методов лечения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4):36‑40.
Kulikovskiĭ VF, Iarosh AL, Karpachev AA, Soloshenko AV, Nikolayev SB, Bitenskaia EP, Linkov NA, Gnashko AV. Minimally invasive management of biliary leakage after cholecystectomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(4):36‑40. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018436-40

?>

Количество пациентов с желчнокаменной болезнью неуклонно растет и составляет от 5 до 20% взрослого населения [1]. Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» лечения пациентов с холецистолитиазом и считается одной из наиболее часто выполняемых операций в хирургических стационарах [1, 2, 9].

Повреждение желчных протоков считают серьезным осложнением холецистэктомии. Частота повреждений желчных протоков при выполнении холецистэктомии составляет 0,1—0,95% [1, 5, 7, 8, 12]. В США и Великобритании до 50% хирургов за свою профессиональную карьеру отмечают от 1 до 2 случаев повреждений внепеченочных желчных протоков при выполнении холецистэктомии [6].

Несмотря на большое количество публикаций, общепринятая тактика лечения отсутствует, а отдаленные результаты остаются не всегда удовлетворительными [1]. Активное развитие малоинвазивных вмешательств и высокий процент удачного их использования при лечении «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков позволяют в ряде случаев применять их как самостоятельный метод лечения [8, 10, 11, 13].

Материал и методы

С 2010 по 2016 г. в Межтерриториальном центре хирургии печени и поджелудочной железы Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа было выполнено 5038 холецистэктомий, из них по поводу острого калькулезного холецистита 806 (16%). Анализу подвергнуты результаты лечения 37 больных с желчеистечением после холецистэктомии, установленным интраоперационно и в послеоперационном периоде (желчеистечение по страховочному дренажу, желчный перитонит, биломы). В 31 наблюдении выполняли лапароскопическую, в 6 — открытую холецистэктомию. При хроническом калькулезном холецистите повреждения внепеченочных желчных протоков диагностированы у 16 (0,38%) пациентов, при остром калькулезном холецистите — у 14 (1,74%). 7 пациентов оперированы в других лечебно-профилактических учреждениях. В 29 (76,3%) наблюдениях выявлены следующие особенности: синдром Миризи — 2 (6,9%), сморщенный желчный пузырь в плотном инфильтрате — 15 (51,7%), анатомические варианты желчных протоков (дополнительные протоки SV, SVIII) — 1 (3,4%), холедохолитиаз — 11 (37,9%). В анализируемой группе женщин было 26 (70,3%), мужчин — 11 (29,7%). Средний возраст пациентов составил 53,8 года (мужчин — 57,4 года, женщин — 52,2 года).

Повреждения внепеченочных желчных протоков диагностировали на основании выявления желчеистечения интраоперационно (2, или 5,4%), в раннем (28, или 75,7%) и позднем (7, или 18,9%) послеоперационном периоде. Желчеистечение по страховочным дренажам отмечали у 9 (24,9%) пациентов, в подпеченочное пространство с развитием биломы — у 9 (24,9%), в свободную брюшную полость с развитием перитонита — у 19 (51,4%) пациентов.

В зависимости от локализации и характера повреждений внепеченочных желчных протоков и хирургической тактики больные разделены на четыре группы: несостоятельность культи пузырного протока, повреждение ходов Лушки, краевое повреждение желчных протоков, полное пересечение желчного протока. У 21 (56,8%) больного выявлена несостоятельность пузырного протока, у 7 (18,9%) — краевое повреждение, у 1 (2,7%) — полное пересечение, у 8 (21,6%) больных было повреждение ходов Лушки.

Результаты

Несостоятельность культи пузырного протока (n=21). Всем больным данной группы выполнено ретроградное стентирование общего желчного протока.

В одном наблюдении интраоперационно выявлено поступление желчи в месте клипирования пузырного протока. Попытка повторного клипирования оказалась безуспешной. Операция дополнена дренированием общего желчного протока по Холстеду с последующим эндобилиарным стентированием.

У 2 (9,5%) пациентов с желчеистечением по страховочному дренажу выполнено стентирование общего желчного протока, желчеистечение ликвидировано.

В 11 (61,1%) наблюдениях развился перитонит. В этих наблюдениях в качестве первого этапа лечения выполнена лапароскопия с наружным дренированием желчных протоков по Холстеду, вторым этапом произведено эндобилиарное стентирование.

У 7 (33,3%) больных с клинической картиной биломы после стентирования производили пункцию жидкостных образований под ультразвуковым контролем.

Бессимптомный холедохолитиаз, как причина несостоятельности культи пузырного протока, диагностирована у 6 (28,6%) больных (рис. 1).

Рис. 1. Холангиограмма. Определяется выхождение контрастного вещества из желчных протоков в брюшную полость. 1 — дренаж Холстеда; 2 — конкремент дистального отдела общего желчного протока.

Повреждение на уровне ходов Лушки (n=8) установлено только в послеоперационном периоде на основании появления клинической картины перитонита (6 пациентов), развития биломы (1) и желчеистечения по страховочному дренажу (1). В 7 из 8 наблюдений выполнена лапароскопия с клипированием ходов Лушки. У 5 пациентов в послеоперационном периоде диагностирован бессимптомный холедохолитиаз, их лечение дополнено эндобилиарными вмешательствами: эндоскопической папиллосфинктеротомией, литоэкстракцией, стентированием общего желчного протока.

У больного с биломой выполнено дренирование под сонографическим контролем с последующим эндобилиарным стентированием.

У всех больных этой группы достигнуто выздоровление.

Краевое повреждение желчных протоков (n=7). У 5 больных в послеоперационном периоде от-мечалось желчеистечение по страховочным дренажам, у 3 из них диагностированы биломы, последние дренированы под сонографическим контролем. У 4 больных по данным ЭРХГ диагностировано «затекание» контрастного препарата за пределы общего желчного протока, произведено стентирование, желчеистечение ликвидировано. В 1 наблюдении в послеоперационном периоде с первых суток по страховочному дренажу отделялось до 600 мл желчи. При ЭРХГ диагностировано поступление контрастного препарата из дефекта правого долевого протока, выполнено стентирование правого долевого протока (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопические ретроградные панкреатохолангиограммы. Повреждение правого долевого протока. а — выход проводника (1) и контрастного вещества (2) через дефект стенки протока в свободную брюшную полость; б — селективное стентирование правого долевого протока. Стрелкой обозначен билиарный стент с оригинальным покрытием.
Через 2 нед наступило выздоровление.

У 2 больных в послеоперационном периоде развилась клиническая картина желчного перитонита. При проведении лапароскопии у одного больного выявлен участок некроза культи пузырного протока с переходом на стенку общего желчного протока, у другого пациента диагностировано краевое повреждение правого долевого протока. Проведено наружное дренирование желчных протоков с последующим эндобилиарным стентированием. У больного с кравым повреждением правого долевого протока при проведении фистулографии выявлен холедохолитиаз (рис. 3).

Рис. 3. Холангиограмма. 1 — дренаж в правом долевом протоке; 2 — конкремент в дистальном отделе общего желчного протока.

Во всех наблюдениях достигнуто выздоровление.

Полное пересечение желчного протока (n=1). Случаев полного пересечения магистральных желчных протоков в нашей клинике не было, но мы имеем опыт лечения больной с полным пересечением сегментарных желчных протоков правой доли печени. В послеоперационном периоде по страховочным дренажам отмечалось желчеистечение. При УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Выполнена лапароскопия, при ревизии в ложе желчного пузыря выявлено два пересеченных желчных протока. При холангиографии обнаружено, что данные тубулярные структуры являются добавочными протоками SV, SVIII печени. Произведено раздельное наружное дренирование этих протоков с последующим формированием билиодигестивного анастомоза через 4 мес. Достигнуто выздоровление.

В медицинской литературе описано большое количество методов лечения ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков, однако ни один из них не является «золотым стандартом» [3, 4, 6]. Наш опыт показывает, что применение малоинвазивных вмешательств при желчеистечении после холецистэктомии дает хороший результат.

Стентирование желчных протоков обосновано у больных с краевым повреждением желчных протоков, где эндобилиарный стент выполняет функцию каркаса. Показана эффективность стентирования у пациентов с несостоятельностью культи пузырного протока и с клинической картиной биломы или наружного желчного свища. Также эндобилиарное стентирование дает хороший результат у больных с краевым повреждением желчных протоков или несостоятельностью культи пузырного протока на фоне желчного перитонита в качестве первого этапа оперативного вмешательства.

Эндобилиарное стентирование при желчеистечении после холецистэктомии выполнено у 32 (86,5%) из 37 больных, из них у 5 (13,5%) как самостоятельный метод лечения. В 26 (70,2%) наблюдениях оно произведено в комбинации с другими хирургическими пособиями (с дренированием и пункцией билом — в 11 (29,7%), с лапароскопическим наружным дренированием желчных протоков — в 15 (40,5%).

Повторных реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках было 2 (5,3%). Следовательно, комплексное применение малоинвазивных хирургических вмешательств при повреждении желчных протоков может быть окончательным методом лечения и снижает частоту выполнения повторных (реконструктивных) операций.

Таким образом, широкое внедрение в хирургическую практику миниинвазивных технологий при лечении пациентов с повреждением желчных протоков при выполнении холецистэктомии, сопровождающимся желчеистечением, позволяет значительно расширить возможности оказания хирургической помощи без больших оперативных вмешательств. Выполнение ретроградного транспапиллярного стентирования способствует эффективному прекращению желчеистечения и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств при несостоятельности культи пузырного протока, при желчеистечении из ложа желчного пузыря, а также при краевом повреждении внепеченочных желчных протоков. Однако как традиционные, так и малоинвазивные хирургические вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail