Желчеистечение после холецистэктомии. Опыт применения малоинвазивных методов лечения

Количество пациентов с желчнокаменной болезнью неуклонно растет и составляет от 5 до 20% взрослого населения [1]. Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» лечения пациентов с холецистолитиазом и считается одной из наиболее часто выполняемых операций в хирургических стационарах [1, 2, 9].

Повреждение желчных протоков считают серьезным осложнением холецистэктомии. Частота повреждений желчных протоков при выполнении холецистэктомии составляет 0,1—0,95% [1, 5, 7, 8, 12]. В США и Великобритании до 50% хирургов за свою профессиональную карьеру отмечают от 1 до 2 случаев повреждений внепеченочных желчных протоков при выполнении холецистэктомии [6].

Несмотря на большое количество публикаций, общепринятая тактика лечения отсутствует, а отдаленные результаты остаются не всегда удовлетворительными [1]. Активное развитие малоинвазивных вмешательств и высокий процент удачного их использования при лечении «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков позволяют в ряде случаев применять их как самостоятельный метод лечения [8, 10, 11, 13].

С 2010 по 2016 г. в Межтерриториальном центре хирургии печени и поджелудочной железы Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа было выполнено 5038 холецистэктомий, из них по поводу острого калькулезного холецистита 806 (16%). Анализу подвергнуты результаты лечения 37 больных с желчеистечением после холецистэктомии, установленным интраоперационно и в послеоперационном периоде (желчеистечение по страховочному дренажу, желчный перитонит, биломы). В 31 наблюдении выполняли лапароскопическую, в 6 — открытую холецистэктомию. При хроническом калькулезном холецистите повреждения внепеченочных желчных протоков диагностированы у 16 (0,38%) пациентов, при остром калькулезном холецистите — у 14 (1,74%). 7 пациентов оперированы в других лечебно-профилактических учреждениях. В 29 (76,3%) наблюдениях выявлены следующие особенности: синдром Миризи — 2 (6,9%), сморщенный желчный пузырь в плотном инфильтрате — 15 (51,7%), анатомические варианты желчных протоков (дополнительные протоки SV, SVIII) — 1 (3,4%), холедохолитиаз — 11 (37,9%). В анализируемой группе женщин было 26 (70,3%), мужчин — 11 (29,7%). Средний возраст пациентов составил 53,8 года (мужчин — 57,4 года, женщин — 52,2 года).

Повреждения внепеченочных желчных протоков диагностировали на основании выявления желчеистечения интраоперационно (2, или 5,4%), в раннем (28, или 75,7%) и позднем (7, или 18,9%) послеоперационном периоде. Желчеистечение по страховочным дренажам отмечали у 9 (24,9%) пациентов, в подпеченочное пространство с развитием биломы — у 9 (24,9%), в свободную брюшную полость с развитием перитонита — у 19 (51,4%) пациентов.

В зависимости от локализации и характера повреждений внепеченочных желчных протоков и хирургической тактики больные разделены на четыре группы: несостоятельность культи пузырного протока, повреждение ходов Лушки, краевое повреждение желчных протоков, полное пересечение желчного протока. У 21 (56,8%) больного выявлена несостоятельность пузырного протока, у 7 (18,9%) — краевое повреждение, у 1 (2,7%) — полное пересечение, у 8 (21,6%) больных было повреждение ходов Лушки.

Несостоятельность культи пузырного протока (n=21). Всем больным данной группы выполнено ретроградное стентирование общего желчного протока.

В одном наблюдении интраоперационно выявлено поступление желчи в месте клипирования пузырного протока. Попытка повторного клипирования оказалась безуспешной. Операция дополнена дренированием общего желчного протока по Холстеду с последующим эндобилиарным стентированием.

У 2 (9,5%) пациентов с желчеистечением по страховочному дренажу выполнено стентирование общего желчного протока, желчеистечение ликвидировано.

В 11 (61,1%) наблюдениях развился перитонит. В этих наблюдениях в качестве первого этапа лечения выполнена лапароскопия с наружным дренированием желчных протоков по Холстеду, вторым этапом произведено эндобилиарное стентирование.

У 7 (33,3%) больных с клинической картиной биломы после стентирования производили пункцию жидкостных образований под ультразвуковым контролем.

Бессимптомный холедохолитиаз, как причина несостоятельности культи пузырного протока, диагностирована у 6 (28,6%) больных (рис. 1).

Повреждение на уровне ходов Лушки (n=8) установлено только в послеоперационном периоде на основании появления клинической картины перитонита (6 пациентов), развития биломы (1) и желчеистечения по страховочному дренажу (1). В 7 из 8 наблюдений выполнена лапароскопия с клипированием ходов Лушки. У 5 пациентов в послеоперационном периоде диагностирован бессимптомный холедохолитиаз, их лечение дополнено эндобилиарными вмешательствами: эндоскопической папиллосфинктеротомией, литоэкстракцией, стентированием общего желчного протока.

У больного с биломой выполнено дренирование под сонографическим контролем с последующим эндобилиарным стентированием.

У всех больных этой группы достигнуто выздоровление.

Краевое повреждение желчных протоков (n=7). У 5 больных в послеоперационном периоде от-мечалось желчеистечение по страховочным дренажам, у 3 из них диагностированы биломы, последние дренированы под сонографическим контролем. У 4 больных по данным ЭРХГ диагностировано «затекание» контрастного препарата за пределы общего желчного протока, произведено стентирование, желчеистечение ликвидировано. В 1 наблюдении в послеоперационном периоде с первых суток по страховочному дренажу отделялось до 600 мл желчи. При ЭРХГ диагностировано поступление контрастного препарата из дефекта правого долевого протока, выполнено стентирование правого долевого протока (рис. 2).

У 2 больных в послеоперационном периоде развилась клиническая картина желчного перитонита. При проведении лапароскопии у одного больного выявлен участок некроза культи пузырного протока с переходом на стенку общего желчного протока, у другого пациента диагностировано краевое повреждение правого долевого протока. Проведено наружное дренирование желчных протоков с последующим эндобилиарным стентированием. У больного с кравым повреждением правого долевого протока при проведении фистулографии выявлен холедохолитиаз (рис. 3).

Во всех наблюдениях достигнуто выздоровление.

Полное пересечение желчного протока (n=1). Случаев полного пересечения магистральных желчных протоков в нашей клинике не было, но мы имеем опыт лечения больной с полным пересечением сегментарных желчных протоков правой доли печени. В послеоперационном периоде по страховочным дренажам отмечалось желчеистечение. При УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Выполнена лапароскопия, при ревизии в ложе желчного пузыря выявлено два пересеченных желчных протока. При холангиографии обнаружено, что данные тубулярные структуры являются добавочными протоками SV, SVIII печени. Произведено раздельное наружное дренирование этих протоков с последующим формированием билиодигестивного анастомоза через 4 мес. Достигнуто выздоровление.

В медицинской литературе описано большое количество методов лечения ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков, однако ни один из них не является «золотым стандартом» [3, 4, 6]. Наш опыт показывает, что применение малоинвазивных вмешательств при желчеистечении после холецистэктомии дает хороший результат.

Стентирование желчных протоков обосновано у больных с краевым повреждением желчных протоков, где эндобилиарный стент выполняет функцию каркаса. Показана эффективность стентирования у пациентов с несостоятельностью культи пузырного протока и с клинической картиной биломы или наружного желчного свища. Также эндобилиарное стентирование дает хороший результат у больных с краевым повреждением желчных протоков или несостоятельностью культи пузырного протока на фоне желчного перитонита в качестве первого этапа оперативного вмешательства.

Эндобилиарное стентирование при желчеистечении после холецистэктомии выполнено у 32 (86,5%) из 37 больных, из них у 5 (13,5%) как самостоятельный метод лечения. В 26 (70,2%) наблюдениях оно произведено в комбинации с другими хирургическими пособиями (с дренированием и пункцией билом — в 11 (29,7%), с лапароскопическим наружным дренированием желчных протоков — в 15 (40,5%).

Повторных реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках было 2 (5,3%). Следовательно, комплексное применение малоинвазивных хирургических вмешательств при повреждении желчных протоков может быть окончательным методом лечения и снижает частоту выполнения повторных (реконструктивных) операций.

Таким образом, широкое внедрение в хирургическую практику миниинвазивных технологий при лечении пациентов с повреждением желчных протоков при выполнении холецистэктомии, сопровождающимся желчеистечением, позволяет значительно расширить возможности оказания хирургической помощи без больших оперативных вмешательств. Выполнение ретроградного транспапиллярного стентирования способствует эффективному прекращению желчеистечения и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств при несостоятельности культи пузырного протока, при желчеистечении из ложа желчного пузыря, а также при краевом повреждении внепеченочных желчных протоков. Однако как традиционные, так и малоинвазивные хирургические вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.