Псевдоаневризма селезеночной артерии (ПСА) является редким заболеванием, еще более редко ее выявляют как причину развития острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1—3, 6, 9]. Так, по сведениям D. Tessier и соавт. [9], при анализе публикаций в базе данных MEDLINE за 34 года (1966—2000 гг.) среди 3000 описанных в англоязычной литературе псевдоаневризм висцеральных артерий найдено в общей сложности 147 случаев ПСА (см. таблицу). При этом авторами приведено еще 10 случаев этого заболевания в клинике Mayo за 18 лет. ПСА как причина развития кровотечения была описана у 59 (37,5%) пациентов, включая кровотечение в панкреатический проток (42%), желудок (22%), брюшную полость (20%) и толстую кишку (15%). Наиболее часто это осложнение является результатом перенесенного острого панкреатита, при котором возникает повреждение селезеночной артерии от воздействия протеолитических ферментов.
Довольно часто (41%) ПСА располагается в полости псевдокисты поджелудочной железы. Пациентам с ПСА выполняли такие вмешательства, как спленэктомия в сочетании с корпорокаудальной резекцией поджелудочной железы (26%), спленэктомия (11%), лигирование артерии (10%), транскатетерная эмболизация (37%), эндоваскулярное стентирование (4%), лигирование и спленэктомия (3%), только корпорокаудальная резекция поджелудочной железы (2%), панкреатэктомия (1%), панкреатэктомия и спленэктомия (1%). При этом в 20% наблюдений попытки эмболизации завершились неудачей, так как эмболизировать псевдоаневризму микросферами довольно сложно.
Весьма перспективным методом лечения ПСА в полости псевдокисты поджелудочной железы представляется эндоваскулярное стентирование артерии. Это миниинвазивное вмешательство позволяет исключить псевдоаневризму из кровотока и тем самым спасти пациента от возможного рецидива кровотечения [2, 4, 5, 7].
Мы хотели бы представить наш опыт успешного лечения пациентки Б., 70 лет, наблюдавшейся в нашей клинике в течение 1 года.
Больная Б., 70 лет, поступила в ноябре 2015 г. с клинической картиной острого панкреатита. Из анамнеза известно, что за 15 лет до этой госпитализации в 2000 г. в другом стационаре выполнена резекция желудка по Бильрот-II по поводу язвенной болезни желудка, осложненной перфорацией язвы. При обследовании, включающем мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), была выявлена псевдокиста, локализующаяся на границе хвоста и тела поджелудочной железы (рис. 1).
После проведенного лечения состояние пациентки улучшилось, приступ панкреатита был купирован. Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение.
Через 7 мес (в июле 2016 г.) она доставлена в клинику в экстренном порядке бригадой скорой помощи с направительным диагнозом «острое желудочно-кишечное кровотечение». При осмотре: состояние тяжелое. Пациентка в сознании, вялая, заторможенная. Кожный покров бледный. ЧСС 108 в минуту, АД 70/30 мм рт.ст. Гемоглобин 26 г/л. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено, на перчатке мелена.
Оценка вероятности рецидива кровотечения и летального исхода по шкале Rockall 8 баллов, по шкале оценки и прогноза состояния пациента с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Glasgow—Blatchford 18 баллов.
Согласно принятому в клинике алгоритму диагностики и лечения при остром неварикозном гастродуоденальном кровотечении [1], пациентку, минуя приемное отделение, госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводили все диагностические и лечебные мероприятия.
Выполнена катетеризация подключичной вены, начата интенсивная инфузионная и трансфузионная терапия. Гемодинамика была нестабильной и требовала введения вазопрессоров (допамин 15 мкг/кг/мин). После стабилизации состояния в экстренном порядке выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Заключение: недостаточность кардии, Синдром Маллори—Вейсса. Состояние после резекции желудка по Бильрот-II. Признаки состоявшегося кровотечения без выявленного источника. На момент осмотра данных о рецидиве кровотечения нет.
21.07 была выполнена повторная ЭГДС. В приводящей кишке определяется небольшое количество свежей крови по складкам. Область большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) не изменена. Дистальнее БСДК на 10 мм определяется малый сосочек двенадцатиперстной кишки. На его поверхности имеется сосудистая мальформация красноватого цвета диаметром до 2 мм, несколько выступающая в просвет кишки. Произведено обкалывание образования гипертоническим раствором хлорида натрия с адреналином до побеления тканей, отека слизистой.
22.07 выполнена МСКТ органов брюшной полости, с контрастированием и 3D-реконструкцией: печень не увеличена, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, желчный пузырь не увеличен, стенки его не утолщены. Содержимое желчного пузыря гомогенное, единичный конкремент размером 6 мм, общий желчный проток расширен до 8 мм. Поджелудочная железа в области головки и тела имеет компактное строение, контуры четкие. При контрастировании паренхима однородно накапливает контрастное вещество. Вирсунгов проток не расширен. Хвост уменьшен в размерах с нечеткими контурами, практически не накапливает контрастный препарат, паренхима его на большем протяжении замещена округлыми сливными инкапсулированными скоплениями с содержимым повышенной плотности размером 8—20 мм. Окружающая клетчатка уплотнена. На нижней стенке селезеночной артерии определяется выпячивание размером 4×5×8 мм, распространяющееся в просвет скопления на границе тела и хвоста железы, контрастирующееся параллельно артерии (рис. 2).
Заключение: состояние после резекции желудка по Бильрот-II. Картина поствоспалительных изменений хвоста поджелудочной железы с множественными псевдокистами в паренхиме. Псевдоаневризма селезеночной артерии в просвете небольшой псевдокисты на границе тела и хвоста поджелудочной железы. Гепатомегалия. Желчнокаменная болезнь, холедохоэктазия.
Проведен консилиум. Основной клинический диагноз: хронический панкреатит с кистообразованием. Множественные постнекротические кисты тела и хвоста поджелудочной железы.
Осложнения: аррозия артериального сосуда в псевдокисте поджелудочной железы. Псевдоаневризма селезеночной артерии. Рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Оперированный желудок (резекция желудка по Бильрот-II в 2000 г.).
Объем оперативного вмешательства, позволяющего устранить источник кровотечения и избежать его рецидива, — лапаротомия, спленэктомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. С учетом ранее перенесенной резекции желудка сложность возможного оперативного вмешательства значительно увеличивается. Возраст пациентки, множественные сопутствующие заболевания значительно повышают риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода.
На основании приведенных выше данных принято решение выполнить высокотехнологичное минимально инвазивное вмешательство в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. План эндоваскулярного оперативного вмешательства: установка стента в селезеночную артерию с целью исключения из кровотока псевдоаневризмы.
29.07 в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения выполнены целиакография, затем имплантация стент-графта в селезеночную артерию. Выключение псевдоаневризмы из системного кровотока.
Целиакография. Под местной анестезией 1 мл 2% раствора лидокаина выполнена пункция правой плечевой артерии по Сельдингеру, установлен интродьюсер 6 °F. Через интродьюсер катетеризирован чревный ствол гайд-катетером SR4 6 °F. Выполнена полипозиционная целиакография: отхождение чревного ствола в типичном месте. Ветвление обычное. Печеночная артерия делится на правую и левую без гемодинамических изменений. Селезеночная артерия крупная, выражено извита. В проксимальном отделе отмечается дефект нижнепередней стенки около 3—4 мм с формированием псевдоаневризмы до 2,5—3 см в диаметре (рис. 3).
Операция. Через ранее установленный интродьюсер в устье чревного ствола и далее в проксимальный отдел селезеночной артерии установлен проводниковый катетер JL4 (6F). Коронарный проводник проведен в дистальные отделы селезеночной артерии. В область дефекта сосудистой стенки позиционирован и имплантирован стент-графт AdvantaV12 размером 5,0×16,0 мм с давлением 12 атм. Стент полностью раскрыт, однако сохраняется контрастирование полости псевдоаневризмы за счет затекания из-за неполного прилежания стента к стенке артерии. В стенте позиционирован баллонный катетер AviatorPlus размером 7,0×15,0 мм. Выполнена постдилатация с давлением 12 атм. Признаки мальаппозиции отсутствуют, стент полностью расправлен, диссекции интимы нет, полость псевдоаневризмы выключена из кровотока, не контрастируется (рис. 4).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Эпизодов рецидива кровотечения не отмечено. На фоне неоднократных трансфузий одногруппной эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы уровень гемоглобина увеличился с 26 до 87 г/л, гематокрит — с 9 до 25,7%, количество эритроцитов — с 2,0 до 3,05·1012/л. На 6-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Формирование псевдоаневризмы селезеночной артерии вследствие аррозии стенки сосуда псевдокистой поджелудочной железы является осложнением, которое редко обнаруживается, однако часто приводит к фатальным осложнениям.
В мировой литературе чаще встречаются публикации о формировании псевдоаневризмы и развитии кровотечения из общей печеночной артерии, как правило, после панкреатодуоденальной резекции или о формировании псевдоаневризмы верхней брыжеечной артерии из-за аррозии ферментами псевдокисты поджелудочной железы [4, 5, 9]. Тем интереснее наблюдение, в котором можно проследить историю развития ПСА от исходного заболевания — панкреатита до формирования осложнения — желудочно-кишечного кровотечения.
Имплантация стент-графта, согласно данным литературы [4, 5] и нашему опыту, является методом выбора при лечении пациентов этой категории. Использование спиралей для окклюзии псевдоаневризмы показало неудовлетворительные результаты в связи с высокой частотой развития реканализации псевдоаневризмы [8, 9]. При этом важно отметить необходимость подбора размера стента. Он должен на 1—1,5 мм превышать диаметр сосуда для оптимальной аппозиции в случае баллонорасширяемого стента и на 1,5—2 мм в случае саморасширяющегося стент-графта. Иначе возможно сохранение кровотока в псевдоаневризме. Также при имплантации важно учитывать большую ригидность стент-графта по сравнению с обычным металлическим стентом, что требует повышенного внимания к проводниковому катетеру, который должен обеспечивать оптимальную поддержку.
Таким образом, эндоваскулярное стентирование псевдоаневризмы селезеночной артерии в полости псевдокисты поджелудочной железы является перспективным методом лечения этого редкого заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.