Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Родоман Г.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы

Корнев Л.В.

Городская клиническая больница №24

Шалаева Т.И.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №13, Москва

Малушенко Р.Н.

кафедра УЗД и хирургии ФПК МР МИ ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Эффективность комбинированной методики лечения геморроя с использованием HAL-RAR и лазерной деструкции узлов

Авторы:

Родоман Г.В., Корнев Л.В., Шалаева Т.И., Малушенко Р.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5): 47‑51

Просмотров: 1424

Загрузок: 42

Как цитировать:

Родоман Г.В., Корнев Л.В., Шалаева Т.И., Малушенко Р.Н. Эффективность комбинированной методики лечения геморроя с использованием HAL-RAR и лазерной деструкции узлов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5):47‑51.
Rodoman GV, Kornev LV, Shalaeva TI, Malushenko RN. Efficiency of combined methods of hemorroid treatment using hal-rar and laser destruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(5):47‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017547-51

?>

До настоящего времени геморроидэктомия считается наиболее эффективным методом лечения геморроя, но существенными ее недостатками являются выраженный болевой синдром и длительный срок нетрудоспособности в послеоперационном периоде, а также высокий риск осложнений. Активное внедрение новых малоинвазивных методов пока не дало возможности полностью решить проблему лечения геморроя, так как большинство из них применяется в основном на начальных стадиях заболевания и характеризуется высокой частотой рецидивов [2—5, 9, 10].

К наиболее перспективным малоинвазивным методикам относятся HAL-RAR, объединяющая лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии и трансанальную мукопексию, и лазерная деструкция геморроидальных узлов. Первая из них обеспечивает целенаправленное воздействие на этиологический фактор развития геморроя и низкую вероятность осложнений, но не позволяет устранить наружные геморроидальные узлы и сопровождается риском рецидива [6, 8, 11]. Вторая методика, основанная на дозированном внутритканевом нагреве узла с его сморщиванием и последующим склерозированием, считается недостаточно эффективной уже при III стадии заболевания [1, 7].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности комбинированной малоинвазивной методики HAL-лазер, объединяющей лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии и лазерную деструкцию геморроидальных узлов.

Материал и методы

Было выполнено сравнение результатов лечения 100 пациентов с хроническим геморроем II и III стадии при использовании комбинированной методики HAL-лазер (основная группа), методики HAL-RAR (1-я контрольная группа) и геморроидэктомии линейным степлером (2-я контрольная группа). При наличии других заболеваний толстой кишки, тромбоза геморроидальных узлов, воспалительных заболеваний анального канала, сочетания с парапроктитом и анальной трещиной пациентов в исследование не включали. Группы были сопоставимы по возрасту больных, половому составу и стадии заболевания (табл. 1). Все больные были обследованы до операции по стандартной схеме, включавшей ректальный осмотр, ректоскопию, профилометрию, колоноскопию и ультразвуковое исследование с оценкой кровотока в зоне вмешательства.

Таблица 1.Характеристика групп пациентов

Геморроидэктомию выполняли с применением линейного степлера УДО-38. При HAL-RAR использовали аппарат A.M.I. HAL-Doppler System. Через инцизуру в аноскопе над внутренними узлами производили прошивание и лигирование геморроидальных артерий по всей окружности прямой кишки. После этого накладывали непрерывный обвивной шов на кавернозную ткань, начиная на 6—7 см выше зубчатой линии и заканчивая на 5—8 мм выше нее, блокируя дополнительный артериальный приток и фиксируя геморроидальное сплетение в анатомической позиции. Методику HAL-лазер выполняли по собственным разработкам: после стандартной процедуры HAL приступали к субдермально-субмукозной лазерной деструкции увеличенных внутренних и наружных геморроидальных узлов с помощью того же аноскопа. Использовали лазерный аппарат МИЛОН ЛАХТА 810−4.5 с длиной волны 810 нм и предварительно запрограммированным режимом излучения (мощность 2,8 Вт). Время воздействия рассчитывали в зависимости от объема узла.

Производили оценку эффективности, переносимости и безопасности сравниваемых методов лечения. Неудовлетворительными результатами лечения считали развитие рецидива, анальной трещины, стриктуры анального канала и нарушение тонуса сфинктера, удовлетворительными — сохранение только жалоб на выделение крови из заднего прохода. Хорошими результатами признавали прекращение кровотечений и выпадения узлов, а также отсутствие стриктур анального канала, трещин и нарушений тонуса сфинктера. При исследовании количественных признаков для сравнения трех групп использовали дисперсионный анализ и процедуру множественного сравнения с применением критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, при исследовании качественных признаков — точный критерий Фишера.

Результаты

При ультразвуковом исследовании в проекции терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии после геморроидэктомии в большинстве наблюдений отмечается снижение показателей скорости кровотока в зоне вмешательства уже в раннем послеоперационном периоде. Средние значения показателей скорости кровотока в группе представлены в табл. 2.

Таблица 2. Скоростные характеристики кровотока при исследовании ветвей верхней прямокишечной артерии до выполнения геморроидэктомии и через 3—4 сут после нее

В то же время через 3—4 дня после выполнения HAL+лазер снижение кровотока в зоне вмешательства отсутствовало. У половины больных в эти сроки, напротив, имело место увеличение показателей скорости кровотока, вызванное, по-видимому, посттравматической воспалительной реакцией с активизацией кровотока на фоне отсроченного действия лазерной деструкции геморроидальных узлов. Действие этого метода основано на нагреве узла с его последующим склерозированием, занимающим время, и полное исчезновение узла происходит не сразу после воздействия. В группе больных, в которой выполняли HAL+лазер, через 3 мес произошло значимое достоверное снижение систолической, диастолической и средней скорости кровотока. Оно наблюдалось у 100% пациентов основной группы и в среднем составило 6,4±1,4, 1,1±0,2 и 2,9±0,6 см/с соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Скоростные характеристики кровотока при исследовании ветвей верхней прямокишечной артерии до выполнения HAL+лазер, через 3—4 сут и через 3 мес после Примечание. * — различия значений достоверны до и после вмешательства, приведены уровни достоверности и 95% доверительный интервал.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде выполнение ультразвукового контроля эффективности вмешательства не является целесообразным. В связи с этим предварительную сравнительную оценку эффективности трех методов лечения пациентов с геморроем проводили через 3 мес, окончательную — через год после вмешательства (рис. 1). Через 3 мес наилучшие результаты продемонстрировал метод HAL-RAR, однако в более поздние сроки (через год) в группе, в которой его применяли, в 9% наблюдений был отмечен рецидив заболевания с выпадением геморроидальных узлов и в 3% — образование анальной трещины (табл. 4). При этом результаты лечения с применением комбинированной методики HAL-лазер через год были хорошими в 100% наблюдений, это на 12% больше, чем при HAL-RAR (р<0,05). У всех больных имело место прекращение кровотечений и отсутствовали выпадение узлов, стриктура анального канала, трещина и нарушения тонуса сфинктера.

Таблица 4. Результаты лечения через год после операции (показатели в процентах)

Рис. 1. Предварительная (а) и окончательная (б) оценка результатов лечения.

У части пациентов с наружными геморроидальными узлами после HAL образовался косметический дефект — анальные бахромки. Причина их развития — появление избытка кожи после запустевания узла. Образование анальных бахромок регистрировалось у пациентов основной группы (12%) и у пациентов 1-й контрольной группы (9%), так как обе методики с применением HAL не подразумевали иссечение избытка перианальной дермы над наружными узлами. Это осложнение имеет характер косметического дефекта и не сопровождается какими-либо функциональными нарушениями. Следует отметить, что в наблюдениях, в которых HAL была дополнена лазерной деструкцией узлов, образование бахромок происходило на несколько месяцев раньше.

При применении традиционного оперативного лечения (закрытой геморроидэктомии) результаты лечения также были хорошими в 100% наблюдений, при этом полностью отсутствовало образование анальных бахромок.

Таким образом, через небольшие сроки после операции наилучшие результаты демонстрировала методика HAL-RAR, однако окончательная оценка, проведенная через год, показала преимущества комбинированной методики. Применение лазерной деструкции геморроидальных узлов в дополнение к HAL способствовало снижению риска рецидива заболевания по сравнению с таковым при использовании HAL-RAR. По полученным данным, эффективность метода HAL-лазер уступает эффективности закрытой геморроидэктомии только в связи с риском образования косметического дефекта после лечения наружных геморроидальных узлов. Образование этого дефекта можно легко предупредить, если операцию дополнить иссечением избытка перианальной дермы над зоной деструкции.

Выраженность и продолжительность болевого синдрома после применения методики HAL-лазер не увеличивались по сравнению с таковым при HAL-RAR и были достоверно меньше, чем после геморроидэктомии (рис. 2). В среднем на 3±0,4 балла ниже оказалась интенсивность боли в 1-е сутки после операции (p<0,001), меньше ее продолжительность, а доля пациентов, которым потребовалось обезболивание наркотическими анальгетиками, снизилась в 7 раз (6% против 41%; p<0,02). Использование комбинированной методики позволило значительно снизить частоту типичных осложнений лечения геморроя, как традиционного оперативного, так и малоинвазивного (рис. 3). Задержка мочеиспускания отмечалась в 7 раз реже, чем после геморроидэктомии. Реже наблюдали и кровотечения. Отсутствовало развитие тромбоза геморроидальных узлов, встречающееся после выполнения HAL-RAR. Сроки пребывания больных в стационаре были существенно меньше, чем при выполнении геморроидэктомии (табл. 5).

Таблица 5. Длительность пребывания пациентов в стационаре Примечание. * — различия достоверны в основной и контрольной группах.

Рис. 2. Интенсивность боли в послеоперационном периоде у пациентов разных групп.

Рис. 3. Частота развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, комбинированная методика HAL-лазер лишена типичных недостатков традиционного хирургического лечения, ограничений в устранении наружных узлов, присущих HAL-RAR, и обладает более высокой, чем HAL-RAR и изолированная лазерная деструкция, эффективностью при лечении хронического геморроя II—III стадии. Методика может быть использована при лечении всех пациентов с хроническим геморроем II и III стадии, однако при наличии наружных геморроидальных узлов целесообразно дополнять операцию иссечением избытка перианальной дермы над зоной деструкции. Оценка снижения скоростных характеристик кровотока для дополнительного к клиническому контролю эффективности вмешательства может быть проведена через 3 мес, а окончательная оценка результатов лечения — через год после выполнения HAL+лазер.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail