Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Стоногин А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Интраоперационное изготовление клапаносодержащего кондуита при операциях на корне аорты

Авторы:

Белов Ю.В., Лысенко А.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4): 4‑10

Просмотров: 416

Загрузок: 3

Как цитировать:

Белов Ю.В., Лысенко А.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В. Интраоперационное изготовление клапаносодержащего кондуита при операциях на корне аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4):4‑10.
Belov IuV, Lysenko AV, Komarov RN, Stonogin AV. Intraoperative formation of the valved conduit in aortic root surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(4):4‑10. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201744-10

?>

Операции при заболеваниях корня аорты в настоящее время хорошо отработаны и их производят во многих отделениях кардиохирургии. При этом обычно выполняют протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом по методике Н. Bentall и A. De Bono.

Ключевыми моментами этой операции являются правильный выбор размера клапана и качественный гемостаз, так как по окончании имплантации клапаносодержащего кондуита зоны проксимального анастомоза и анастомоза с левой коронарной артерией окажутся недоступными для дополнительных действий [1, 5].

Применение кондуита заводского изготовления позволяет хирургу не задумываться о гемостазе области соединения клапана и протеза, но может существенно ограничить его в размерах и типе имплантируемого устройства.

В нашем сообщении мы хотим рассказать, как интраоперационно изготовить клапаносодержащий кондуит, идеально подходящий для конкретного пациента, и имплантировать его за время, сопоставимое с таковым при использовании заводского кондуита, без риска кровотечения из области проксимального анастомоза.

Мы применяем эту методику, когда по тем или иным причинам не удается подобрать кондуит заводского изготовления (узкое фиброзное кольцо, выраженная аннулоаортальная эктазия, отсутствие кондуита с биологическим клапаном, использование ксеноперикарда для протезирования восходящей аорты и т. д.).

Материал и методы

Всего имплантация интраоперационно изготовленого клапаносодержащего кондуита при аневризме корня аорты выполнена в 11 наблюдениях. Возраст пациентов от 38 до 74 лет (в среднем 51,6 года). Среди наблюдавшихся нами больных были 1 женщина и 10 мужчин. Изолированная аневризма корня аорты имелась у 4 пациентов. Гемодинамически значимый стеноз аортального клапана и аневризма восходящей аорты выявлены у 3 пациентов. Недостаточность аортального клапана III степени и аневризму восходящей аорты мы наблюдали у 4 пациентов. Двустворчатый аортальный клапан был у 2 пациентов со стенозом аортального клапана, у 3 пациентов с недостаточностью аортального клапана и у 3 пациентов с аневризмой корня аорты. У одной пациентки отмечено сочетание аневризмы корня аорты, аневризмы восходящей аорты и недостаточность аортального клапана III степени. У одной пациентки был выявлен синдром Шерешевского—Тернера, больных с верифицированной соединительнотканной дисплазией не было.

Для оценки анатомии аорты и аортального клапана при трансторакальной ЭхоКГ мы проводили измерение диаметров аорты на пяти уровнях: фиброзное кольцо аортального клапана, синусы Вальсальвы, синотубулярное соединение, восходящая аорта, аорта на уровне брахицефального ствола (рис. 1). Такой протокол оценки состояния аортального клапана и аорты позволяет составить представление обо всех параметрах, необходимых для правильного планирования объема операции.

Рис. 1. Схема ориентиров для измерения размеров аортального комплекса. 1 — фиброзное кольцо аортального клапана; 2 — диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы; 3 — диаметр аорты на уровне синотубулярного соединения; 4 — диаметр восходящей аорты; 5 — диаметр аорты на уровне брахицефального ствола.

Диаметр фиброзного кольца аортального клапана, по данным трансторакальной эхокардиографии, у больных был от 23 до 33 мм (в среднем 29 мм). Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы составил от 36 до 57 мм (в среднем 44,5 мм), размер синотубулярного соединения — от 28 до 47 мм (среднее значение 34,6 мм). Размер восходящей аорты был от 37 до 95 мм (в среднем 57,5 мм), диаметр аорты на уровне брахицефального ствола — от 22 до 38 мм (в среднем 29,8 мм).

У всех пациентов была сохранная фракция выброса левого желудочка, находившаяся в интервале от 56 до 71%, в среднем она составила 63,4%. Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) был в пределах 75—310 мл и в среднем составил 147 мл, что обусловлено преобладанием пациентов с аортальной недостаточностью и стенозом аортального клапана.

Всем пациентам мы выполнили протезирование аортального клапана и восходящей аорты интраоперационно изготовленным клапаносодержащим кондуитом. Во всех 11 наблюдениях мы были вынуждены изготовить клапаносодержащий кондуит интраоперационно: в 8 — ввиду выраженной аннулоаортальной эктазии (размер фиброзного кольца аортального клапана превышал 35 мм), в 1 — из-за необходимости выполнения биопротезирования аортального клапана, в 2 — при отсутствии на момент операции в наличии готового клапаносодержащего кондуита необходимого размера.

В 8 наблюдениях для изготовления клапаносодержащего кондуита мы использовали перевернутые протезы митрального клапана размером 31 и 33 мм. В одном наблюдении в связи с печеночной недостаточностью и возрастом пациента (74 года) был применен биологический перикардиальный протез аортального клапана размером 23 мм. В 2 наблюдениях клапаносодержащий кондуит мы изготовили с использованием механических двустворчатых протезов аортального клапана размером 25 мм.

Внутримешковое протезирование восходящей аорты по оригинальной методике Н. Bentall и A. De Bono [2] выполнено 6 больным, в 4 наблюдениях оно дополнено парапротезно-правопредсердной фистулой по Cabrol [3]. Протезирование восходящей аорты в модификации N. Kouchoukоs [4] c использованием изготовленного интароперационно клапаносодержащего кондуита произведено нами у 5 больных.

Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию. Аппарат искусственного кровообращения подключали по схеме дуга аорты (прямая канюля) — правое предсердие (двухступенчатая венозная канюля). Левый желудочек дренировали через правую верхнюю легочную вену.

Пережимали восходящую аорту, выполняли продольную аортотомию и селективную фармакохолодовую кардиоплегию в устья коронарных артерий.

После иссечения аортального клапана и измерения диаметра фиброзного кольца выбирали аортальный клапан необходимого типа и размера. Затем использовали сосудистый протез диаметром на 3—4 мм больше клапана, прошивали фиброзное кольцо отдельными швами синтетической плетеной нитью 2/0 на прокладках и последовательно проводили швы через манжету клапана и сосудистый протез, отступая от края последнего на 4—5 мм.

Далее опускали протез клапана и сосудистый протез к фиброзному кольцу и, избегая перекосов и заворотов края, завязывали нити (рис. 2). В случае необходимости возможно выполнить циркулярный шов за край аорты и сосудистого протеза полипропиленовой нитью 4/0 с целью дополнительного гемостаза зоны проксимального анастомоза (рис. 3). Дальнейший ход операции не отличался от стандартного для этой операции.

Рис. 2. Схема проведения нитей при интраоперационном изготовлении клапаносодержащего кондуита.

Рис. 3. Конечный вид проксимального анастомоза после фиксации кондуита (слева) и дополнительного обвивного шва края аорты и сосудистого протеза (справа).

В зависимости от типа реконструкции накладывали анастомозы с коронарными артериями по методике in situ (6 больных) или buttons (5 больных) непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. Дистальный анастомоз с аортой на уровне брахицефального ствола накладывали полипропиленовой нитью 3/0—5/0 в зависимости от состояния стенки аорты, иногда применяли фетровые прокладки. До снятия зажима с аорты тщательно осматривали и проклеивали все линии анастомозов биологическим клеем. Осуществляли профилактику воздушной и материальной эмболии, снимали зажим с аорты. После восстановления сердечной деятельности проводили ревизию анастомозов, заканчивали искусственное кровообращение и вводили протамина сульфат.

В 4 наблюдениях ввиду умеренного поступления крови из области проксимального анастомоза (анастомоза с устьем левой коронарной артерии?) был наложен парапротезно-правопредсердный анастомоз по Cabrol.

Дренирование перикарда и переднего средостения выполняли по стандартной методике — дренажи в косой синус и за грудину. Всегда подшивали два электрода к правому желудочку для временного электрокардиостимулятора и зашивали перикард. Производили послойное ушивание грудины, подкожной жировой клетчатки и кожи. Дренажи соединяли на активную аспирацию и переводили больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Результаты

Всего в клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии с 2012 по 2016 г. имплантировано 11 клапаносодержащих кондуитов, изготовленных интраоперационно. Длительность ишемии миокарда от 58 до 86 мин (в среднем 73 мин), продолжительность искусственного кровообращения колебалась от 75 до 110 мин (в среднем 89 мин), что не отличалось от временных показателей при использовании заводских клапаносодержащих кондуитов.

Ни в одном наблюдении не отмечено кровотечения из области проксимального анастомоза, потребовавших наложения дополнительных швов или повторного подключения искусственного кровообращения. В течение первых суток кровопотеря по дренажам составила от 150 до 750 мл (в среднем 345 мл). Послеоперационного кровотечения, потребовавшего рестернотомии, не наблюдалось.

В отдаленном периоде наблюдения (максимальный срок наблюдения 4 года) при мультиспиральной компьютерной томографии и трансторакальной ЭхоКГ данных о наличии ложной аневризмы и дефекта анастомоза не получено.

На госпитальном этапе летальных исходов и инвалидизирующих осложнений не отмечено. Раны на груди зажили первичным натяжением у всех пациентов.

Обсуждение

Операции на корне аорты требуют высочайшего мастерства и тщательности выполнения. После снятия зажима с аорты наложение дополнительных стежков в зоне проксимального анастомоза обычно затруднительно, а последствия кровотечения зачастую фатальны.

В связи с этим в ситуации, когда нет подходящего клапаносодержащего кондуита, надо быть готовым закончить операцию, изготовив интраоперационно необходимый кондуит самостоятельно. По нашему опыту, это возможно без увеличения длительности ишемии миокарда и без риска кровотечения из области проксимального анастомоза.

С 2011 г. мы наблюдаем пациента, которому клапаносодержащий кондуит был изготовлен интраоперационно с применением обвивного шва между манжетой клапана и сосудистым протезом. В послеоперационном периоде (начиная с первой недели после операции) при ЭхоКГ уже на протяжении 5 лет мы наблюдаем линейную эхоструктуру со стороны левого желудочка (полипропиленовая нить?), без признаков эндокардита, тромбоза и системного воспаления. Причиной появления этой эхоструктуры мы считаем «провисание» полипропиленовой нити, которой были сшиты манжета клапана и сосудистый протез после затягивания отдельных швов, фиксирующих клапаносодержащий кондуит к фиброзному кольцу аортального клапана.

Это наблюдение косвенно свидетельствует о полном герметизме, достигаемом при использовании предлагаемой техники последовательного проведения нитей через манжету клапана и сосудистый протез, и необязательности предварительного сшивания клапана и сосудистого протеза.

Таким образом, изготовление клапаносодержащего кондуита интраоперационно является интересным направлением в хирургии корня аорты. Возможность интраоперационно изготовить клапаносодержащий кондуит позволяет хирургу выбрать оптимальный вариант сочетания протеза клапана (тип, размер) и протеза восходящей аорты (тип, диаметр, длина) в зависимости от анатомических условий и клинических требований.

Отсутствие типовых и размерных ограничений при использовании изготовленного интраоперационно клапаносодержащего кондуита особенно важно для больных с нестандартными параметрами (узкий корень аорты, дилатация фиброзного кольца аортального клапана и т. д.) и сопутствующими ограничениями (возраст, невозможность приема антикоагулянтов, гемолиз при предшествующем протезировании с использованием механических клапанов сердца и т. д.).

Именно персонификация с учетом конкретной ситуации при протезировании аорты и аортального клапана клапаносодержащим кондуитом открывает новые возможности улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов этих операций.

*e-mail: belovmed@gmail.сom

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail