Выпадение прямой кишки с эвентрацией подвздошной и сигмовидной кишки

Первое описание выпадения прямой кишки, или ректального пролапса, известно из египетского папируса, датированного 1500 г. до н.э. [2, 23]. В трактате Гиппократа «О фистулах», датированном 400 г. до н.э., впервые описан способ лечения подвешиванием больного вниз головой на 3 сут и применением каустической соды [1, 25]. В средние века выпавшую кишку вправляли палкой и прижигали каленым железом [1].

По данным А.И. Мусина, частота ректального пролапса составляет около 9% проктологических заболеваний, он в основном встречается в возрасте старше 50 лет и чаще у женщин преклонного возраста (пик приходится на возраст от 70 до 80 лет) [2].

Различают пролапс слизистой прямой кишки, внутренний пролапс, или инвагинацию прямой кишки, и полностенный (полный, истинный) ректальный пролапс. Для лечения предложено множество методик промежностных и трансабдоминальных вмешательств, фиксирующих и резекционных операций [1, 29].

Среди осложнений пролапса самым опасным является ущемление кишки с последующим ее некрозом [12]. К осложнениям относят также изъязвление слизистой прямой кишки (солитарную язву). Случаи эвентрации тонкой кишки через анус очень редки. Впервые такой случай был описан Бенжамином Броуди в 1827 г. [8, 22]. Позже в литературе опубликовано описание около 70 подобных наблюдений [3—6, 8—11, 13—19, 21, 22, 26, 28]. Описание эвентрации сигмовидной кишки установлено в двух наблюдениях [18, 19], при этом некроз сигмовидной кишки описали J. Li и соавт. [19].

Приводим клиническое наблюдение.

Больная К., 87 лет, была доставлена в экстренном порядке с жалобами на отсутствие стула в течение нескольких дней и выпадение участка кишечника из ануса давностью более суток. До этого в течение многих лет отмечала выпадение прямой кишки, которое вправляла самостоятельно, за медицинской помощью не обращалась. Из сопутствующих заболеваний у больной были установлены гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.

При осмотре (рис. 1) отмечено выпадение за пределы анального кольца прямой кишки, сигмовидной кишки с некротическими изменениями (серозная оболочка дряблая, серого цвета) и петель тонкой кишки с признаками нарушения кровоснабжения (серозная оболочка багрово-синюшного цвета с цианотичными пятнами, перистальтика отсутствует). Также установлены признаки общего тазового пролапса с опущением матки, элонгацией шейки матки III степени. Живот умеренно вздут, перистальтика усилена, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Больная оперирована в экстренном порядке. При ревизии промежности под наркозом определили полностенное выпадение прямой кишки (цилиндр длиной 10 см) с некрозом и перфорацией передней стенки (дефект диаметром 4 см), эвентрацию через перфорационный дефект сигмовидной кишки с ее некрозом и нескольких петель тонкой кишки с сомнительной жизнеспособностью. Выполнена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости выявлено небольшое количество прозрачного серозного экссудата (посев — стерильно). Петли тонкой кишки были умеренно расширены до 4 см с активной перистальтикой. Выявлена эвентрация подвздошной кишки (на расстоянии 20 см от илеоцекального угла) и сигмовидной кишки (средний и дистальный участки) через прямую кишку. Слепая и восходящая ободочная кишки также были несколько расширены, серозная оболочка их цианотична, что было расценено как нарушение венозного кровотока. Гистологическое заключение: тромбоз в системе подвздошно-ободочной вены. С учетом некротических изменений сигмовидной кишки, сомнительной жизнеспособности подвздошной кишки было решено резецировать эвентрированные участки кишечника. Со стороны брюшной полости была мобилизована и пересечена подвздошная кишка в пределах 10 см от илеоцекального угла и 2 м от связки Трейтца. Сигмовидная кишка мобилизована и пересечена в верхней трети. Резецированные участки кишки извлечены со стороны промежности. Прямая кишка вместе с перфорационным отверстием резецирована со стороны промежности, просвет ушит двухрядным швом, культя прямой кишки введена за анальное кольцо (рис. 2).

Дефект тазовой брюшины ушили из лапаротомного доступа. Принимая во внимание признаки нарушения кровоснабжения правых отделов толстой кишки и высокий риск послеоперационных осложнений, выполнили правостороннюю гемиколэктомию. Сформировали илеотрансверзоанастомоз бок в бок, вывели концевую сигмостому.

Таким образом, в итоге выполнили гемиколэктомию справа, резекцию 1 м подвздошной кишки, обструктивную резекцию сигмовидной и прямой кишки, концевую сигмостомию.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили инфузионную терапию, антибиотикопрофилактику, профилактику тромбоэмболических осложнений. Пациентка выписана на 11-е сутки после операции.

Анализируя данные литературы об эвентрации участка кишечника через анус, можно сделать однозначный вывод о редкости этого осложнения. Имеющиеся публикации в основном представляют собой отдельные клинические наблюдения. На сегодняшний день насчитывается не более десятка обзоров литературы по этой теме. Один из наиболее полных обзоров, представленный A. Morris и соавт. в 2003 г. [22], включал 53 наблюдения, среди наблюдавшихся больных 66% составили женщины, из 53 пациентов 22 умерли. В обзоре D. Wrobleski и T. Dailey [28] установлено наличие ректального пролапса у 22 (73%) из 30 пациентов со спонтанной перфорацией прямой кишки, A. Czerniak и соавт. [9] при спонтанном разрыве указывают частоту пролапса 67% (18 из 27 больных). Оба анализа показывают два ключевых момента в возникновении этого редкого осложнения — резкое увеличение внутрибрюшного давления вследствие кашля или физического усилия и наличие пролапса прямой кишки. Наблюдавшаяся нами пациентка старческого возраста отмечала выпадение прямой кишки в течение многих лет, а несколько дней до поступления страдала запором.

Некоторые авторы [8, 15] объясняют механизм эвентрации образованием скользящей грыжи с вовлечением дугласова кармана брюшины при ректальном пролапсе с последующими ишемией, некрозом шейки грыжевого мешка и передней стенки прямой кишки. Среди других возможных причин указывают на изъязвление слизистой прямой кишки [19]. В представленном клиническом наблюдении мы не можем сделать однозначный вывод о наличии предшествовавшей солитарной язвы прямой кишки, однако локализация перфорационного отверстия на передней стенке и отсутствие явных некротических изменений стенки вокруг него косвенно свидетельствуют в пользу этого предположения.

Подходы к лечению в подобных ситуациях разнятся и зависят от таких факторов, как состояние (жизнеспособность) кишки, наличие перитонита, общее состояние больного, тяжесть сопутствующих заболеваний [15, 16, 20]. По данным литературы, 100% смертность отмечена при выполнении вправления кишки. При ушивании дефекта прямой кишки смертность снижалась до 46%, при ушивании и выполнении колостомы — до 23%. В 3 описанных наблюдениях обструктивной резекции по типу операции Гартмана летальных исходов не было [4, 16]. Решение о выполнении обструктивной резекции сигмовидной кишки (по типу Гартмана) было принято нами с учетом возраста пациентки, нарушений кровоснабжения, наличия некроза сигмовидной кишки и необходимости выполнения стомирующей операции.

Большинство авторов [17, 26] сходятся во мнении, что операцию следует начинать с лапаротомии, однако M. Antony и M. Memon [6] в 2005 г. опубликовали успешный опыт применения лапароскопической техники в случае, подобном нашему (однако без некроза кишки). Считается, что некротизированная кишка должна быть резецирована из промежностного доступа [12, 24, 27]. Однако эвентрированную тонкую кишку в большинстве наблюдений вправляли в брюшную полость, после чего при наличии некротизированного участка производили его резекцию. Для предотвращения контаминации брюшной полости мы произвели резекцию кишки через лапаротомный доступ, а удаление препарата — со стороны промежности, без репозиции кишки. Такой подход считаем важным для успешного исхода лечения.

По данным литературы, после репозиции тонкой кишки дефект стенки прямой кишки чаще ушивают трансанально, а затем при наличии ректального пролапса большинство авторов рекомендуют резекцию прямой кишки с наложением анастомоза (операцию Альтемаера) и превентивной стомой [8, 17]. Другие авторы описывают операцию Тирша с превентивной сигмостомией как более щадящую у больных с высоким риском развития осложнений [26].

Итак, выполнение операции Гартмана в нашем клиническом наблюдении обусловлено необходимостью резекции больших участков кишки, обязательного стомирования, а также рисками развития осложнений при низком ректальном анастомозе и опасностью повторного вмешательства на фоне коморбидных заболеваний пациентки старческого возраста [7].

Таким образом, эвентрация участков кишечника через анус — редкое осложнение ректального пролапса. Больные пожилого и старческого возраста с хроническим ректальным пролапсом относятся к группе риска, их нужно оперировать в плановом порядке. При ущемлении участка эвентрированной кишки с некрозом предпочтение следует отдавать стомирующим операциям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.