Выбор метода хирургического вмешательства при ранении груди, профилактика и лечение осложнений, снижение послеоперационной летальности являлись актуальными проблемами хирургического лечения больных с повреждениями на протяжении всего XX века [1]. И теперь, спустя четыре десятилетия после выхода в свет монографии Е.А. Вагнера «Хирургия повреждений груди», проблемы профилактики и лечения послеоперационных осложнений ранений груди по-прежнему остаются актуальными для исследователей [2].

Традиционными вмешательствами при ранениях груди являются типичная торакотомия (ТТ), ограниченная атипичная торакотомия (АТ) при «низких» ранах груди и дренирование плевральной полости (ДПП), дополненное первичной хирургической обработкой раны при отсутствии показаний к торакотомии. Целесообразность Т.Т. у пострадавших с нестабильной гемодинамикой, обусловленной ранением сердца, массивным внутриплевральным кровотечением, массивным поступлением воздуха, не подлежит сомнению, тогда как применение нетипичных доступов и ограничение вмешательства только дренированием создают основу для развития различных осложнений [3—5]. Разработка хирургической тактики, основанной на применении эндохирургических технологий, в основе которых лежит видеоторакоскопия, может быть решением этой проблемы.

Цель исследования — оценка результатов использования различных методов хирургического лечения (в том числе эндохирургических технологий) пострадавших с ранениями груди.

Проведен анализ результатов лечения 596 пострадавших, большинство которых — мужчины (90,4%), средний возраст больных 29 лет (24—38). Колото-резаные раны были у 98% пострадавших.

С использованием эндохирургического метода оперированы 236 пострадавших. Операции выполняли под общим обезболиванием с раздельной вентиляцией легких.

Традиционные вмешательства применены у 360 пострадавших. Операции выполняли как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких через оротрахеальную трубку.

Пострадавшие были разделены на 5 стандартизированных групп:

— группа ВТС — 172 (72,9%) из 236 пострадавших, которым оперативное вмешательство было выполнено из видеоторакоскопического доступа без конверсии в торакотомию и лапаротомии. Гемодинамическая стабильность пациентов определялась показателями шокового индекса Альговера—Бурри (ШИ) — 0,78±0,16 балла и темпом внутриплеврального кровотечения — 97±71 мл/ч;

— группа ДПП — 64 (58,7%) из 109 гемодинамически стабильных пациентов (ШИ 0,75±0,09, темп кровотечения 73±62 мл/ч), которым дренирование плевральной полости выполнили в связи с односторонними изолированными ранами груди (при отсутствии показаний к торакотомии и лапаротомии);

— группа АТ — 76 (57,6%) из 132 гемодинамически стабильных пострадавших (ШИ 0,77±0,11, темп кровотечения 81±66 мл/ч). Атипичную торакотомию выполняли с целью исключения торакоабдоминального ранения при односторонней единичной ране в «диафрагмальной» зоне груди;

— группа ТТ по относительным показаниям — 44 (46,8%) из 94 гемодинамически стабильных пациентов (ШИ 0,76±0,11, темп кровотечения 112±80 мл/ч), которым типичную торакотомию проводили при отсутствии абсолютных показаний. Как подчеркивал Е.А. Вагнер, «Когда возникают серьезные диагностические затруднения, целесообразнее сделать «напрасную» торакотомию, чем упустить драгоценное время»¹;

— группа ТТ по абсолютным показаниям — 50 (53,2%) из 94 пациентов (ШИ 1,32±0,82, темп кровотечения 676±528 мл/ч), которым этот хирургический доступ был выполнен по абсолютным показаниям.

Всего в стандартизированных группах было 406 пострадавших, что составило 68,1%. Стандартизированные группы были репрезентативны по возрасту, полу, характеру и механизму ранения. Во всех группах проведен анализ частоты и тяжести осложнений, летальности и длительности стационарного лечения. Степень тяжести осложнений оценивали согласно классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo [6, 7]. По этой классификации осложнения I степени не требовали дополнительного медикаментозного лечения, эндоскопических или хирургических вмешательств. К ним также относили поверхностные нагноения ран. Осложнения II степени требовали проведения гемотрансфузий, энтерального или парентерального питания. Осложнения III степени предусматривали выполнение повторных хирургических вмешательств. При осложнениях IIIА степени повторные вмешательства выполняли под местной анестезией (плевральная пункция, дренирование плевральной полости, лечебная фибробронхоскопия). При осложнениях IIIБ степени повторные вмешательства проводили под общим обезболиванием (торакотомия, реторакотомия, видеоторакоскопия). Осложнения IVА степени были связаны с дисфункцией одного органа, IVБ степени — с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Летальный исход расценивали как осложнение V степени. В настоящем исследовании сравнивали осложнения I, IIIА, IIIБ и V степеней как присущие обеим группам пострадавших. Осложнения II и IV степени исключили из анализа, поскольку в рассматриваемых группах пациентов не было необходимости в лечебном энтеральном, парентеральном питании и отсутствовали пациенты с недостаточностью как одного органа, так и с полиорганной недостаточностью. У пациентов основной группы не было потребности в гемотрансфузии, в связи с чем из исследования были исключены пострадавшие контрольной группы, нуждавшиеся в переливании компонентов крови.

Для сравнения частоты осложнений, длительности стационарного лечения и летальности использовали критерий χ². Для построения диаграмм был применен программный пакет Microsoft Office Excel 2007.

В группе ВТС осложнения развились у 45 (26,2%) пострадавших. Более одного осложнения было у 7 пострадавших. Осложнения I степени отмечены у 27 (15,7%) из 172 пострадавших, осложнения III степени — у 17 (9,9%), IIIА степени — у 15 (8,7%), IIIБ степени — у 2 (1,2%). Для устранения осложнений IIIБ степени потребовалось выполнение типичной торакотомии — у 1 и видеоторакоскопии — у 1 пострадавшего. Летальный исход (осложнение V степени) в группе ВТС имел место у 1 (0,58%) пострадавшего. Средняя длительность стационарного лечения составила 11,3±3,6 сут, продолжительность лечения пострадавших без осложнений — 9,3±2,1 сут, с осложнениями — 15,7±4,9 сут.

В группе ДПП осложнения развились у 19 (29,7%) из 64 пациентов. Всего у 19 пациентов было 21 осложнение. Осложнения I степени наблюдались у 8 (12,5%) из 64 пациентов, осложнения III степени — повторные хирургические вмешательства разного объема — у 10 (15,6%) пациентов, осложнения IIIА степени — у 3 (4,7%), осложнения IIIБ степени — у 7 (10,9%): видеоторакоскопия была выполнена у 5, типичная торакотомия — у 2 пострадавших. Летальный исход (осложнение V степени) имел место у 1 (1,6%) пострадавшего. Средняя продолжительность лечения составила 10,1±4,5 сут, что не отличалось от аналогичного показателя в группе ВТС (p>0,05). Продолжительность лечения пострадавших без осложнений равнялась 8,7±2,4 сут, с осложнениями — 12,3±6,5 сут.

В группе АТ осложнения имели место у 21 (27,6%) из 76 пострадавших, всего было 22 осложнения. Осложнения I степени имелись у 8 (10,5%) из 76 пострадавших, осложнения III степени — у 12 (15,8%) из 76 пациентов, IIIА степени — у 7 (9,2%), IIIБ степени — у 5 (6,6%) (видеоторакоскопия выполнена у 3 и типичная торакотомия — у 2 пострадавших). Летальный исход (осложнение V степени) имел место у 1 (1,3%) пострадавшего. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12,0±4,4 сут, что не отличалось от аналогичного показателя в группе ВТС (p>0,05), продолжительность лечения пострадавших без осложнений — 9,5±2,2 сут, с осложнениями — 18,6±6,5 сут.

В группе ТТ по относительным показаниям осложнения развились у 11 (25%) из 44 пострадавших. Всего у 11 пострадавших было 14 осложнений. Осложнения I степени отмечены у 3 (6,8%) из 44 пострадавших, осложнения III степени — у 8 (18,2%), из них осложнения IIIА степени были у 7 (15,9%), осложнение IIIБ степени — у 1 (2,3%) пострадавшего, что потребовало применения видеоторакоскопии. Длительность стационарного лечения в среднем составила 14,5±5,3 сут, что достоверно больше, чем в группе ВТС (p<0,05). Длительность лечения больных без осложнений была 12,5±3,4 сут, с осложнениями — 20,5±9,4 сут.

В группе ТТ по абсолютным показаниям осложнения имели место у 20 (40%) из 50 пациентов, всего было 25 осложнений. Осложнения I степени развились у 5 (10%) из 50 пострадавших, осложнения III степени — у 14 (28%) пострадавших. При этом преобладали осложнения IIIА степени — у 10 (20%) пациентов. Осложнения IIIБ степени потребовали выполнения реторакотомии у 4 (8%) пострадавших. В послеоперационном периоде умер 1 пациент (осложнение V степени), летальность составила 2%. Средняя продолжительность стационарного лечения пострадавших группы составила 16,5±8,8 сут, что значительно больше, чем в группе ВТС (p<0,05), без осложнений длительность лечения была 11,4±2,9 сут, с осложнениями — 24,4±14,4 сут (p<0,05).

Общая частота осложнений после различных хирургических вмешательств колебалась в диапазоне 25—40%. Наибольшая частота осложнений отмечена в группе ТТ по абсолютным показаниям (см. таблицу).

У пациентов группы ВТС преобладали нетяжелые осложнения, не требовавшие повторных вмешательств либо требовавшие вмешательств под местной анестезией. Наиболее частыми осложнениями были пневмоторакс, составивший 32,7% осложнений, травматический экссудативный плеврит — 30,8% и легочные осложнения (ателектазы легких и гиповентиляция) — 21,2%. Среди причин длительно сохранявшегося пневмоторакса нужно выделить следующие: во-первых, неадекватный метод герметизации ран легкого без выполнения ревизии раны; во-вторых, неадекватное дренирование плевральной полости при гемопневмотораксе с установкой одной дренажной трубки в задний отдел реберно-диафрагмального синуса «на жидкость» вместо дренирования двумя трубками — «на жидкость» и «на воздух»; в-третьих, нарушение дренажной функции в результате перегиба, сдавления или обтурации просвета трубки; в-четвертых, нарушение методики удаления дренажной трубки, в том числе и самостоятельное извлечение ее пациентом.

В группе ДПП ведущим осложнением было внутриплевральное кровотечение, составившее 35% всех осложнений. Основным его источником послужили раны грудной стенки и легких с кровотечением, не устраненным при оперативном вмешательстве. Далее по ревалентности следовали травматический экссудативный плеврит (30%) и пневмоторакс (20%).

В группе АТ чаще всего имели место гнойные раневые осложнения (28,6%). Вторым по частоте было внутриплевральное кровотечение (23,8%). Его источниками оказались межреберные мышцы в области торакотомной раны. Третьим по частоте осложнением был пневмоторакс (23,8%).

В группе ТТ по относительным показаниям наиболее частыми были гнойные осложнения (57,1%), на втором месте — пневмоторакс (21,4%) и на третьем месте — травматический экссудативный плеврит (14,4%).

В группе ТТ по абсолютным показаниям самым частым осложнением был экссудативный плеврит (29,2%), на втором месте — пневмоторакс (25%) и на третьем месте — гнойные осложнения (20,8%).

При сравнении тяжести осложнений выявлено, что в группе ВТС частота осложнений I степени была наибольшей — 15,7%, при этом частота осложнений III степени оказалась наименьшей — 9,9% по сравнению с таковой в группах традиционной тактики (p=0,003) (см. рисунок).

Длительность госпитализации пациентов, перенесших ВТС, была меньше, чем после торакотомии, выполненной по относительным показаниям (p<0,05).

Частота случаев летального исхода после ВТС составила 0,58%, тогда как при использовании традиционной тактики у пострадавших, не нуждавшихся в торакотомии, она в среднем равнялась 1,08% (p>0,05).

Таким образом, у пострадавших с проникающими ранениями груди, не нуждающихся в неотложной торакотомии, выполнение видеоторакоскопии является методом выбора, поскольку при этом наблюдаются меньшее количество тяжелых осложнений, требующих повторных вмешательств с применением местной и общей анестезии, меньшая длительность госпитализации и более низкая летальность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.