Диффузная эмфизема легких — заболевание, поражающее весь орган и развивающееся как итог длительной ингаляции табачного дыма или воздействия иных вредных факторов внешней среды [1]. Одно из проявлений заболевания — гиперинфляция (увеличение воздушности, вздутие), а закономерный исход нарастающих обструктивных изменений аппарата вентиляции — дыхательная недостаточность. Процессы деструкции легочной паренхимы и последующие функциональные нарушения имеют прогрессирующий характер и в большинстве наблюдений лишь замедляются под воздействием комплексной консервативной терапии: фармакологических средств, ЛФК, метаболической терапии, лечебно-охранительного режима.

При развитии дыхательной недостаточности хирургическое вмешательство является важным путем снижения тяжести симптомов болезни [2]. В настоящий момент используют буллэктомию (БЭ) при наличии крупных или гигантских булл, хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ) при диффузной эмфиземе легких без булл и трансплантацию легких (ТЛ), которая служит единственным радикальным методом хирургического лечения при этом заболевании, остальные применяются в качестве паллиативной хирургической коррекции (ПХК) при дыхательной недостаточности. При паллиативных вмешательствах выполняют резекцию максимально измененных эмфиземой участков легких с целью улучшения условий для функционирования остающейся после операции части легкого. У тщательно отобранных и подготовленных больных в послеоперационном периоде отмечается увеличение переносимости физической нагрузки, повышение реабилитационного потенциала лечебной физкультуры [3], а также снижение частоты инфекционных обострений. У пациентов с показаниями к ТЛ выполняют ПХК с аналогичными целями.

Из-за некорректного отбора операция может не принести функционального улучшения и в ряде наблюдений ухудшить дальнейшие перспективы лечения. Для больных, которым по тем или иным причинам в ТЛ отказано, ПХК остается единственным путем хирургической коррекции при дыхательной недостаточности, но общие принципы отбора для всех операций ограничивают их использование при наличии противопоказаний к ТЛ: возраст старше 60 лет, сопутствующие тяжелые кардиальные заболевания или недостаточная приверженность больных методам комплексной консервативной терапии. Однако в хирургических центрах, активно занимающихся лечением больных с диффузной эмфиземой легких, показания к ПХК могут быть несколько расширены после индивидуализированной оценки и предоперационной подготовки пациентов [4].

Непосредственным и отдаленным результатам хирургического лечения при диффузной эмфиземе легких посвящен ряд исследований в отечественной и зарубежной литературе [1, 2, 5]. За рубежом предпочтительным методом лечения является ТЛ. В нашей стране актуальность паллиативных вмешательств остается высокой. Настоящая работа посвящена оценке непосредственных результатов ПХК у пациентов разного возраста.

В исследование включены 196 больных с генерализованной гетерогенной эмфиземой, которым с 1994 по 2015 г. выполнены БЭ (n=111) и ХРОЛ (n=85). Для оценки влияния возраста на результаты хирургического лечения пациенты разделены на три группы: 1-я — до 40 лет (n=11), 2-я — от 40 до 59 лет (n=123), 3-я — 60 лет и старше (n=62).

Комплексное обследование включает ряд исследований: клинических (жалобы, симптомы заболевания, определение ростовесового индекса), функциональных (спирография, бодиплетизмография, определение диффузионной способности легких, 6-минутный тест с ходьбой, эхокардиография), лабораторных (определение газового и кислото-основного состояния крови, пульсоксиметрия), лучевых (рентгенография, высокоразрешающая компьютерная томография, сцинтиграфия легких), бронхофиброскопию.

Показаниями к операции являются отсутствие эффекта консервативных методов лечения, значимо не влияющих на выраженность одышки (III—IV степень по шкале MMRC), низкая переносимость физической нагрузки, частые обострения заболевания, требующие стационарного лечения, а также результаты инструментальных исследований: остаточный объем легких (ООЛ) более 180% должного, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) менее 40% должного, признаки гиперинфляции легких после использования лучевых методов обследования (увеличение воздушности легочной ткани выше –950 единиц Хаунсфилда) и доступные для резекции зоны легочной паренхимы с повышенной воздушностью и сниженной микроциркуляцией или ее отсутствием [3].

Противопоказания к операции следующие: добровольный отказ пациента в пользу продолжения комплексной консервативной терапии, данные лучевых методов обследования (гомогенная эмфизема при отсутствии сохранных участков паренхимы, диффузный пневмофиброз, бронхоэктазы), результаты функционального обследования (отсутствие выраженной гиперинфляции), выраженный гнойный эндобронхит или бронхорея, сопутствующие заболевания (тяжелая ИБС, сердечные аритмии, распространенный атеросклероз), неспособность пациента пройти предоперационную реабилитацию, продолжение курения.

Комплексная терапия включает бронхолитики, преимущественно пролонгированные формы, ингаляционные кортикостероиды, муколитики, анаболические препараты в сочетании с нутритивной терапией. Проводится профилактика ОРВИ. Особое внимание уделяется регулярным занятиям с методистом ЛФК [5]. Назначаются дозированные физические нагрузки на велоэргометре, дыхательная гимнастика с использованием побудительных и нагрузочных спирометров.

Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом с выключением оперируемого легкого из вентиляции. С целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде проводили эпидуральную анестезию местными анестетиками.

При ХРОЛ выполняли последовательные краевые резекции максимально эмфизематозных отделов легочной ткани с помощью линейных сшивающих аппаратов. Зоны резекции определяли на основании предварительного лучевого обследования и интраоперационно путем визуальной оценки и пальпации (участки легкого с минимальной плотностью и максимальной воздушностью). На одном легком линейным аппаратом выполняли 5—7 резекций длиной по 60 мм, общая протяженность шва составляла от 250 до 410 мм. При Б.Э. на границе буллезно измененной и относительно сохранной легочной ткани накладывали сшивающие аппараты, буллы отсекали. Общая протяженность шва составляла от 20 до 240 мм. С целью улучшения аэростаза в аппаратный шов вкладывали полоски политетрафторэтилена или использовали биологический двухкомпонентный хирургический клей.

Дренирование плевральной полости осуществляли двумя дренажами, которые в раннем послеоперационном периоде находились без отрицательного давления в подводном положении с переходом на постоянную вакуум-аспирацию с разрежением 20—25 см вод. ст. при появлении эмфиземы мягких тканей, пневмоторакса или неэффективной эвакуации экссудата из плевральной полости. При полном герметизме легкого дренажи удаляли на 3—4-е сутки послеоперационного периода, на 3-и сутки пациентов переводили из отделения интенсивной терапии в палату. С первых часов послеоперационного периода начинали дыхательную гимнастику, дыхание с положительным давлением в конце выдоха, побудительную спирометрию.

Статистические данные отображены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. При сравнении групп использовали точный критерий Фишера и критерий χ². Статистически значимой считали разницу при p≤0,05.

Клинико-функциональная характеристика больных представлена в табл. 1. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 30±2 года (от 24 до 39 лет), во 2-й группе — 53±4 года (от 40 до 59 лет), в 3-й группе — 64±3 года (от 60 лет до 71 года). У всех пациентов определялись крайне выраженные обструктивные изменения функции внешнего дыхания (средний ОФВ₁ 22,6±6,6% должного) со значительной гиперинфляцией (средний ООЛ 296,3±51,3% должного), с резким снижением диффузионной способности легких (ДСЛ) по СО (средняя ДСЛ 31,4±7,4, от 38 до 9% должного) и нарушением газового состава крови (среднее p_аО₂ 58,2±5,0 мм рт.ст.). Статистически значимых различий между группами нет.

При лучевом обследовании в 1-й группе у 1 (9,1%) пациента эмфизема преимущественно поражала верхние отделы легких, у 7 (63,6%) пациентов она преобладала в нижних отделах, у остальных изменения имели мозаичный характер. Во 2-й группе у 79 (64,2%) оперированных эмфизема преимущественно поражала верхние отделы, у 34 (27,6%) — нижние отделы. В 3-й группе у 21 (33,9%) больного эмфизема преобладала в верхних отделах, у 28 (45,2%) — в нижних отделах. Различия в распределении эмфиземы в группах статистически значимы: в 1-й группе преобладало поражение нижних отделов (p=0,002), во 2-й группе — верхних (p=0,001), в 3-й группе — мозаичное поражение (p=0,002).

Унилатеральную ХРОЛ через торакотомию произвели в 66 наблюдениях, одномоментную двустороннюю через стернотомический доступ — в 3, с помощью видеоторакоскопического доступа — в 16 наблюдениях. Унилатеральную Б.Э. через торакотомию выполнили в 87 наблюдениях, одномоментную двустороннюю БЭ через стернотомический доступ — в 2, видеоторакоскопические вмешательства — в 2 наблюдениях.

Характеристика раннего послеоперационного периода представлена в табл. 2. Наиболее частыми осложнениями были эмфизема мягких тканей грудной клетки, шеи, брюшной стенки (51%), длительное (более 7 сут) поступление воздуха по дренажам из плевральной полости (39%), инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких, потребовавшее респираторной поддержки (9%), внутриплевральное кровотечение (9%), внутрибольничная пневмония (5%), недостаточное расправление легкого с формированием остаточной плевральной полости (3%), эмпиема плевры (2%), острый инфаркт миокарда (2%), контралатеральный пневмоторакс (2%), медиастинит и остеомиелит грудины (1%), нагноение операционной раны (1%), тромбоэмболия легочной артерии (1%). В 1-й группе частота осложнений составила 18,2%, во 2-й группе — 34,1%, в 3-й группе — 58,1% (максимальная после БЭ — 65,9%). Послеоперационная летальность (умерли 24 пациента) имела место во 2-й (8,1%) и 3-й (22,6%) группах. Причины летального исхода: внутрибольничная пневмония (7 пациентов), остаточная плевральная полость и эмпиема плевры в связи с несостоятельностью шва легкого (10), тромбоэмболия легочной артерии (2), острый инфаркт миокарда (2), иные причины (3). При сравнении показателей послеоперационной летальности в 3-й группе отмечена наибольшая частота: после выполнения БЭ — 25%, после ХРОЛ — 16,7%. Реторакотомия произведена у 7 (3,8%) больных 2-й и 3-й групп: для остановки внутриплеврального кровотечения — у 3 пациентов, в связи с неудовлетворительной герметичностью оперированного легкого — у 4.

При анализе послеоперационного периода выявлены следующие статистически значимые различия: летальность в 3-й группе выше, чем во 2-й группе (p<0,01), за счет большей летальности после БЭ (p=0,002), при этом разницы по сравнению с этим показателем после ХРОЛ не выявлено (p=0,34). Частота осложнений в 3-й группе выше, чем в 1-й (p=0,02), и частота осложнений после БЭ в 3-й группе выше, чем во 2-й (p=0,001). Различия в сроках пребывания в ОРИТ статистически незначимы, хотя тенденция более длительного пребывания пациентов 3-й группы прослеживалась.

После всех операций частота осложнений и случаев летального исхода составила 40,8 и 12,2% соответственно. Однако в группе пациентов старше 60 лет эти показатели были существенно выше (58,0 и 22,6% соответственно) и не могут считаться приемлемыми. Особенно это относится к больным после БЭ, хотя после ХРОЛ результаты также сравнительно хуже. Таким образом, возраст пациентов старше 60 лет может считаться важным противопоказанием к плановым вмешательствам с целью коррекции дыхательной недостаточности — и к ТЛ, и к БЭ, и в большинстве наблюдений ХРОЛ. В литературе вопрос влияния возраста на результаты ПХК изучен недостаточно. С учетом этого аспекта нами разработан алгоритм хирургического лечения больных с диффузной эмфиземой легких (см. рисунок). При выявлении дыхательной недостаточности на основании обследования необходимо определить степень гиперинфляции и гетерогенность распределения эмфизематозных зон. После этого нужно оценить наличие показаний и отсутствие противопоказаний к Т.Л. Одним из основных критериев отбора должен быть возраст (у пациентов старше 60 лет, особенно при наличии множественных крупных или гигантских булл на фоне диффузной эмфиземы, от оперативного лечения следует воздержаться). При включении пациента в лист ожидания ТЛ возможно выполнение ПХК в виде ХРОЛ, если предположительное время ожидания трансплантации превышает период восстановления после паллиативного вмешательства. У больных, включенных в лист ожидания ТЛ, при наличии множественных крупных или гигантских булл от ПХК следует воздерживаться в связи с высоким риском послеоперационных осложнений.

У пациентов старше 60 лет по сравнению с пациентами более молодого возраста отмечаются худшие результаты ПХК. Причины этого следующие: значимые сопутствующие заболевания, использование методов предоперационной подготовки не в полном объеме из-за состояния опорно-двигательного аппарата, у многих больных крупные или гигантские буллы окружены значительно эмфизематозно-измененной легочной тканью. В ряде наблюдений приходится дифференцированно подходить к резекции части буллезных полостей, так как эмфизематозное легкое потеряло свои эластические свойства и не способно после операции значительно увеличиться в объеме [6]. При возникновении несоответствия между объемом плевральной полости и остающейся после операции части легкого имеются предпосылки для развития нагноительных осложнений, которые у пациентов этой категории чаще приводят к неблагоприятному исходу оперативного лечения.

ПХК должна присутствовать в арсенале клиник, в которых находятся больные, включенные в лист ожидания ТЛ, не конкурируя с самой трансплантацией. В нашей стране она используется как альтернативная методика. Это является одной из причин истощения пула пациентов с диффузной эмфиземой легких — кандидатов для радикального лечения.

Залогом успешного хирургического лечения этих больных является строгое следование критериям отбора. Такой подход исключает выполнение операции пациентам, которые по тем или иным причинам не находятся в своей лучшей физической и функциональной форме. Также важным условием успешного хирургического лечения является своевременность обращения пациента к врачу. Часто пульмонологи, используя только фармакологические методы лечения, обращаются к хирургам лишь тогда, когда одышка значительно инвалидизирует пациента и происходит декомпенсация других систем организма.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений у пациентов моложе 60 лет после буллэктомии и хирургической редукции объема легких сопоставима. Непосредственные результаты паллиативной хирургической коррекции дыхательной недостаточности у больных с диффузной эмфиземой легких можно считать приемлемыми, за исключением пациентов старше 60 лет, которым буллэктомия противопоказана ввиду высокого риска послеоперационных осложнений и летального исхода. Отбор больных, подготовка к операции паллиативной хирургической коррекции при дыхательной недостаточности в целом соответствуют принципам отбора для трансплантации легких, но эти методы хирургического лечения должны рассматриваться не как конкурирующие, а как дополняющие друг друга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.