Переломы мыщелков большеберцовой кости часто встречаются в условиях крупного города, составляя 6—10% всех внутрисуставных переломов нижних конечностей [1]. Двухмыщелковый перелом, как правило, является следствием высокоэнергетической травмы у молодых пациентов и нередко сопровождается значительным повреждением мягких тканей вокруг сустава, что обусловливает высокую частоту осложнений при хирургическом лечении [2].

На современном этапе развития травматологии превалирующим методом лечения является хирургический. Однако методы оперативной коррекции часто сопряжены с высоким уровнем осложнений. В литературе, особенно в последнее время, обсуждается проблема стабильного функционального остеосинтеза при двухмыщелковом переломе [3]. Спорным остается использование чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации (АВФ) в качестве окончательного варианта лечения при внутрисуставных повреждениях [4]. Большое количество предложенных подходов к хирургическому лечению двухмыщелковых переломов свидетельствует об отсутствии единого взгляда на тактику лечения. Продолжаются поиски оптимальных способов остеосинтеза, технологических приемов, упрощающих технику, снижающих травматичность вмешательства и повышающих его надежность.

Наша цель — усовершенствование тактики хирургического лечения при двухмыщелковых переломах большеберцовой кости (ДПБК) для улучшения результатов лечения.

Проанализированы результаты лечения 69 пострадавших с ДПБК за период с 2007 по 2014 г. в МБУ ЦГКБ № 24 (Екатеринбург). Пострадавшие разделены на две группы. Основную группу составили 27 (39,1%) пострадавших (15 мужчин и 12 женщин; средний возраст 39±3,7 года), при лечении которых были применены усовершенствованные и разработанные нами новые технологические приемы оказания ортопедотравматологической помощи. В контрольную группу были включены 42 (60,9%) пациента (23 мужчины и 19 женщин; средний возраст 43±2,4 года), лечение которых проводили по принятым в клинике методикам за период с 2007 по 2011 г. После статистического анализа указанные группы были признаны репрезентативными для последующего сравнения. Для систематизации повреждений использовали классификацию J. Schatzker [5]: в основной группе V тип отмечен у 15 (55,6%), VI тип — у 12 (44,4%) пациентов, в контрольной — у 31 (73,8%) и 11 (26,2%) пациентов соответственно.

В алгоритм диагностического поиска для пациентов основной группы было введено обязательное КТ-исследование, выполненное в 20 (74,0%) наблюдениях против 10 (23,8%) в контрольной группе, что позволило детализировать морфологию костной травмы и рационально провести предоперационное планирование.

В основной группе использовали двухэтапную тактику хирургического лечения. Первым этапом при поступлении монтировали модуль АВФ, в котором за счет дистракционных усилий устраняли грубые осевые смещения отломков; кроме того, первичная фиксация перелома в аппарате позволяла активизировать пациента, что имело важное значение для профилактики гиподинамических расстройств и осложнений. По факту уменьшения отека в области сустава и купирования местных микроциркуляторных расстройств выполняли второй этап хирургического лечения: после установки шарнирно-дистракционного АВФ (рис. 1) проводили открытую репозицию перелома с комплексной ревизией сустава в условиях дистракции суставной щели и окончательной ригидной фиксацией перелома накостными металлофиксаторами.

При доступе к латеральному и медиальному мыщелкам использовали разработанные нами наружный L-образный (n=21, или 77,8%) и внутренний L-образный (n=14, или 50,0%) разрезы (патент РФ № 2525211 [6]) и их сочетание (n=14, или 50,0%). Преимуществами этих доступов являлись адекватная визуализация раны, полноценное укрытие металлофиксаторов мягкими тканями, возможность фиксации дорсальных отделов плато большеберцовой кости и последующее формирование рубца, не препятствующего движениям в коленном суставе [7]. Схемы L-образного наружного и L-образного внутреннего доступов представлены на рис. 2.

Костную пластику производили искусственным материалом на основе b-трикальцийфосфата (n=11, или 40,7%), углеродным наноструктурным трансплантатом (n=4, или 14,8%) и ксенотрансплантатом Остеоматрикс (n=13, или 44,4%), которые нивелировали осложнения «донорского ложа», хорошо моделировались и заполняли участки импрессионных дефектов [8—10]. Пример заполнения импрессионного дефекта b-трикальцийфосфатом представлен на рис. 3.

Для остеосинтеза как в основной, так и в контрольной группе применяли накостные опорные пластины (T- и L-образные опорные пластины, фирма «Остеосинтез»), пластины с угловой стабильностью (L-образная LCP-пластина, мыщелковая латеральная пластина LCP, фирма ChM, L-образная LCP-пластина, фирма «Остеосинтез»); фиксация пластинами сочеталась с субхондральной фиксацией спонгиозными винтами или спицами Киршнера.

При поступлении в приемное отделение пациентам контрольной группы первичную стабилизацию выполняли задними гипсовыми лонгетами (n=14, или 33,3%) от пальцев стопы до верхней трети бедра и скелетным вытяжением (n=28, или 76,6%). В алгоритм предоперационного планирования КТ-исследование не было включено и выполнено лишь у 10 (23,8%) пациентов. При оперативном пособии дистракционный модуль АВФ не использовали; костную пластику выполняли аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости.

Результаты хирургического лечения были изучены в сроки 3, 6, 12, 24 и 36 мес у 26 (96,3%) больных основной и у 33 (78,6%) больных контрольной группы. Для оценки результатов хирургического лечения (функциональное состояние коленного сустава, наличие признаков сращения в области перелома, ширина и конгруэнтность суставной щели) пользовались методикой оценки результатов лечения переломов области коленного сустава по P. Rasmussen [11].

Оценку сохранения точности репозиции производили путем сравнения послеоперационных рентгенограмм с контрольными в различные сроки наблюдения. С помощью геометрических построений определяли разницу бедренно-большеберцового (ΔББУ) и разницу плато-диафизарного (ΔПДУ). углов. Измерения искомых референтных значений проводили на стандартных переднезадних рентгенограммах обоих коленных суставов.

Статистические методы включали определение различий между группами больных по параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса для независимых и сопряженных вариантов) методами. Степень взаимосвязи признаков оценивали с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона. Различия считали статистически достоверными при уровне p<0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета анализа данных Statistica 6.0 и Microsoft EXEL-2010.

Результаты оценки хирургического лечения по шкале P. Rasmussen больных основной и контрольной групп в сроки 3, 6, 12, 24 и 36 мес после операции представлены в табл. 1.

Представленные данные свидетельствуют, что в сроки наблюдения 3 и 6 мес после операции количество отличных и хороших результатов лечения (61,5 и 69,3% соответственно) в основной группе превалировало над контрольной (45,4 и 36,4% соответственно); различия были статистически достоверны (p<0,05). Неудовлетворительные результаты лечения встретились только в контрольной группе. Необходимо отметить, что к отдаленному периоду наблюдения (36 мес) неудовлетворительные результаты встречались только в контрольной группе в 12,1% наблюдений. Динамика суммы отличных и хороших результатов лечения показана на рис. 4.

Как в основной, так и в контрольной группе имеется плавная динамика снижения суммы отличных и хороших результатов лечения (p<0,05), что можно объяснить полноценной осевой нагрузкой на конечность к году после операции. Однако в основной группе показатели выше аналогичных показателей в контрольной.

Оценку сохранения репозиции проводили путем сравнения послеоперационных рентгенограмм с контрольными рентгенограммами в сроки 3, 12, 24 и 36 мес после операции. Оценивали следующие параметры: разницу ∆ББУ и ∆ПДУ. Потерю репозиции считали допустимой при ∆ББУ и ∆ПДУ в пределах от 3 до 5 градусов; значимую потерю репозиции определили как ∆ББУ и ∆ПДУ, превышающие 5 градусов. Значения ∆ББУ и ∆ПДУ представлены в табл. 2.

Из представленных данных следует, что у больных основной группы в срок наблюдения 3 мес после операции ∆ББУ в значении свыше 5 градусов встречался в 2,34 раза реже, чем в контрольной (11,5 и 27,3% соответственно). У больных основной группы разница ∆ПДУ в значении больше 5 градусов регистрировалась в 1,73 раза реже (19,2 и 33,3% соответственно). В срок наблюдения 36 мес после операции у больных основной группы разница ∆ББУ в значении больше 5 градусов отмечалась в 1,97 раза реже (23,1 и 45,5% соответственно), разница ∆ПДУ в значении больше 5 градусов — в 1,66 раза реже, чем в контрольной (30,8 и 51,5% соответственно).

В основной группе осложнения встретились у 4 (14,8%) пациентов. У 2 (7,4%) больных отмечено вторичное смещение фрагментов плато большеберцовой кости на величину более 10 мм, что обусловило дисконгруэнтность суставной щели и явления боковой нестабильности сустава (на наш взгляд, вторичная импрессия объясняется выбором неадекватного накостного фиксатора, а именно пластины LCP на латеральном мыщелке при выраженном импрессионном дефекте, где требуется проведение остеопластики). У 2 (7,4%) других больных отмечены признаки медиолатеральной нестабильности сустава, что потребовало постоянного ношения наколенного брейса.

В контрольной группе осложнения встретились у 10 (23,8%) пациентов. У 4 (9,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развилось нагноение послеоперационной раны, которое у 1 (2,4%) больного потребовало выполнения вторичной хирургической обработки раны с удалением накостного фиксатора и заменой последнего на АВФ по Илизарову. У 4 (9,5%) больных отмечено вторичное смещение фрагментов плато большеберцовой кости на величину более 10 мм. У 3 (7,2%) больных это осложнение обусловлено интраоперационными ошибками — неадекватным выбором накостного фиксатора, а именно пластины LCP вместо опорной пластины LC-DCP на латеральном мыщелке при выраженном импрессионном дефекте, где требуется проведение остеопластики (блокируемая пластина, на наш взгляд, не может обеспечить достаточной межфрагментарной компрессии). У 1 (2,4%) больного с выраженным импрессионным дефектом пластика была проведена местными тканями, что обусловило вторичное смещение отломков в раннем периоде после операции. В 1 (2,4%) наблюдении проседание мыщелка было обусловлено ранней осевой нагрузкой на оперированную конечность в сроки менее 3 мес.

Таким образом, усовершенствованная тактика хирургического лечения больных с двухмыщелковыми переломами большеберцовой кости, включающая первичную стабилизацию повреждения аппаратом внешней фиксации и применение модуля аппарата внешней фиксации интраоперационно, обязательную компьютерную томографию, сочетание наружного и внутреннего L-образных доступов, костную пластику синтетическими материалами (b-трикальцийфосфат, углеродный наноструктурный имплантат, ксенотрансплантат Остеоматрикс), имеет существенные преимущества перед технологией хирургического лечения, применявшейся в клинике до 2011 г. Это обусловило отличные и хорошие результаты лечения и наименьший процент потери репозиции.