Введение

Вальгусная деформация нижних конечностей чаще всего обусловлена деформацией на уровне дистального отдела бедренной кости, что способствует перегрузке латерального отдела сустава и развитию латерального остеоартрита коленного сустава (КС) [1—5]. У таких пациентов варусирующая остеотомия дистального отдела бедренной кости (дистальная феморальная остеотомия, ДФО) считается процедурой выбора для коррекции вальгусной деформации [6—9]. Данная процедура чаще рекомендуется пациентам с вальгусной деформацией нижней конечности >10° и наклоном суставной линии >10° [10—13].

Существуют два основных метода варусирующей ДФО: медиальная закрытоугольная ДФО (МЗ ДФО) и латеральная открытоугольная ДФО (ЛО ДФО). Техника МЗ ДФО более сложна с технической точки зрения ввиду трудности выполнения точной резекции костного клина для достижения планируемой коррекции оси конечности. Кроме того, она требует двух сходящихся костных распилов. Однако к положительным аспектам МЗ ДФО можно отнести контакт кость-кость и возможность создания межфрагментарной компрессии, что способствует лучшему и более раннему костному сращению зоны остеотомии. Опубликованная литература по МЗ ДФО включает результаты более длительного наблюдения по сравнению с ЛО ДФО.

В источниках литературы встречается множество теорий, пытающихся объяснить происхождение изменений, являющихся причиной развития нестабильности надколенника.

Анатомической предпосылкой считается форма надколенника и межмыщелковой вырезки. Их дисплазия приводит к развитию нестабильности надколенника и боли в переднем отделе сустава. Фронтальные деформации нижних конечностей значимо влияют на положение и траекторию движения надколенника [14]. Основным динамическим стабилизатором надколенника является четырехглавая мышца бедра, однако при вальгусной деформации вектор ее силы латерализуется, что в свою очередь приводит к латеропозиции надколенника и его нестабильности. Таким образом, четырехглавая мышца из главного динамического стабилизатора надколенника становится главной причиной его нестабильности [15]. Кроме того, на фоне вальгусной деформации происходит увеличение латеропозиции бугристости большеберцовой кости (БББК), что еще больше увеличивает шансы на развитие нетравматической нестабильности надколенника. Исходя из этого, можно предположить, что варусирующие остеотомии бедренной кости могут изменить порочное положение надколенника.

Еще одним из дестабилизирующих надколенник аспектов является высота его положения. Так, высокое или низкое стояние надколенника может приводить к его привычному вывиху, ограничивая физическую активность пациентов. Для лечения данного заболевания чаще всего используется транспозиция БББК, при помощи которой можно расположить надколенник в его физиологическое положение в вырезке бедренной кости [16].

Недавно опубликованные серии из 8 пациентов (10 поражений КС) с вальгусной деформацией и развившейся на этом фоне нестабильностью надколенника подтвердили предполагаемое влияние вальгусной деформации на надколенник [17—19].

Таким образом, нестабильность надколенника чаще всего является многофакторным заболеванием и требует индивидуального подхода к его лечению для максимально анатомичного восстановления сложных взаимоотношений в пателлофеморальном сочленении.

Цель работы — анализ клинического случая лечения пациента с нестабильностью надколенника путем выполнения МЗ ДФО и транспозиции БББК.

Материал и методы

Лечение пациента проведено на базе кафедры травматологии и ортопедии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» в отделении травматологии и ортопедии ГБУЗ «Городская клиническая больница №12 им. М.В. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы». Мужчина 32 лет с диагнозом: латеральный остеоартрит левого КС II стадии (хондромаляции латерального мыщелка бедренной кости III стадии), привычный вывих левого надколенника (постоянные рецидивирующие вывихи) на фоне вальгусной деформации конечности и низкого стояния надколенника (patella baja). Основные жалобы пациента: постоянные вывихи надколенника при сгибании в КС >90° и боль в переднем отделе сустава после вывихов, а также появившаяся за 2 мес до операции боль в латеральном отделе сустава. Длительность заболевания составила 14 лет. Индекс массы тела 28,9 кг/м².

Для определения степени и уровня деформации выполнены топография с нагрузкой собственным весом (стоя), магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгенография КС в двух проекциях (рис. 1, 2).

Рис. 1. Исходное состояние больного: магнитно-резонансная томограмма надколенника и топограмма нижних конечностей пациента М.

а — определение референтных углов (HKA, LDFA, LPTA); б — определение угла Q.

Рис. 2. Определение индекса Catton-Deschamps по магнитно-резонансной томограмме (а) и индекса Insall-Salvati по боковой рентгенограмме КС (б).

При анализе предоперационных рентгенологических данных угол HKA (вальгус) составил 6°, MPTA — 87°, LDFA — 81° (см. рис. 1), по МРТ индекс TT-TG — 27 мм. При выполнении артроскопии КС были обнаружены хондромаляции суставного хряща наружного мыщелка бедра III—IV стадии по Outerbridge по типу хрящевого дефекта.

Функцию КС оценивали по шкалам KOOS [20], KSS [21] и U. Kujala [22], а болевой синдром — по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [23]. При анализе предоперационных данных пациентки по шкале KOOS отмечали снижение функции КС до 40 баллов, по шкалам KSS1 и KSS2 — до 42 и 46 баллов соответственно, по шкале U. Kujala — до 43 баллов, по ВАШ болевой синдром составил 70 мм, что соответствовало «сильной» боли. Амплитуда движений в пораженном КС составила 130°, разгибание — 0°.

Техника операции

Операцию проводили под спинномозговой анестезией в положении на спине с боковым упором. Для снижения кровопотери использовали пневматический турникет, который накачивали после «обескровливания» конечности эластичным жгутом. Давление в пневмотурникете 220 мм рт.ст. Первым этапом выполнили артроскопию КС из стандартных доступов для визуализации положения надколенника и оценки состояния хряща. В конце артроскопии произвели пателлолатерорелиз вапором. После проведения артроскопии и внутрисуставных манипуляций выполнили кожный разрез 10 см на 3 см выше суставной щели по внутренней поверхности нижней трети бедра. Тупо при помощи зажима осуществили межмышечный доступ к дистальному отделу бедренной кости. Затем под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) провели 2 параллельные спицы на 7—8 см проксимальнее линии сустава в направлении зоны перехода кортикальной кости в губчатую по латеральной поверхности, после чего выполнили распил бедренной кости до внутреннего кортикального слоя, не доходя до него 0,5—1 см. Клин выпилили по специальному направителю для закрытоугольной остеотомии («Neosteo», Франция), устанавливаемому в первичный распил. Далее спицы, направитель и выпиленный клин удалили из зоны остеотомии и произвели «закрытие» клина. Зону остеотомии фиксировали пластиной Tomofix (Synthes). После окончания остеосинтеза производили ЭОП-контроль и оценивали функцию КС путем максимального разгибания и сгибания в КС (рис. 3).

Рис. 3. Снимок ЭОП после МЗ ДФО.

Далее из разреза размером 7—8 см по передней поверхности в верхней трети голени в проекции собственной связки надколенника с мобилизацией последней при помощи осцилляторной пилы произвели остеотомию БББК (рис. 4). БББК проксимализировали и фиксировали двумя канюлированными винтами 3,5 мм.

Рис. 4. Остеотомия БББК.

а — сагиттальный распил ББК; б — выделение собственной связки надколенника с БББК (интраоперационные фотографии).

Послеоперационный период

После операции иммобилизацию в ортезе с шарнирами проводили в положении полного разгибания в течение 2 нед, далее увеличивали амплитуду движений на 30° в неделю, через 6 нед после операции иммобилизацию отменили. Ходьба на костылях без нагрузки на прооперированную конечность составила 8 нед, затем в течение 2 нед была допустима дозированная нагрузка до 20 кг, после чего началась ходьба с тростью. Ходьбу без дополнительной опоры разрешили через 12 мес после операции и после контрольных рентгенограмм КС. Удаление металлоконструкций выполнили через 2,5 года.

Результаты

Данные клинико-функциональных результатов пациента до операции, через 6, 12 и 18 мес после операции приведены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-функциональные результаты пациента в динамике

Рентгенологические результаты оценивали на сроках 6 и 18 мес после операции. По результатам топограмм определяли референтные углы (HKA, MPTA, LDFA и угол Q), а сращение зоны остеотомии — по рентгенограммам КС в двух проекциях (табл. 2).

Таблица 2. Рентгенологические результаты пациента в динамике

На рис. 5 представлены результаты после оперативного лечения на МР-томограмме и топограмме.

Рис. 5. Состояние больного после операции: магнитно-резонансная томограмма надколенника (а) и топограмма нижних конечностей (б).

По шкале Kujala наблюдалось увеличение количества баллов до 92, по шкале KOOS — до 90, по шкалам KSS1 и KSS2 — до 91 и 94 соответственно, по ВАШ болевой синдром составил 7 мм. Через 1,5 года после операции потери коррекции не отмечалось. Индексы высоты стояния надколенника (индекс Insall-Salvati 1,25, индекс Catton-Deschamps 1,1), угол Q 9°, индекс TT-TG 10 мм. Рецидивов вывиха надколенника не наблюдалось в течение всего срока послеоперационного наблюдения (6 лет).

Обсуждение

Представленные данные из рассмотренного клинического случая свидетельствуют о том, что положительные клинические результаты могут быть достигнуты при комбинированной ДФО в сочетании с транспозицией БББК, сопровождаются значительным уменьшением боли и явным функциональным улучшением, что приводит к высокой удовлетворенности пациентов. Мы получили снижение болевого синдрома на фоне разгрузки пораженного отдела латерального отдела сустава и улучшение функции КС в результате достигнутой стабильности надколенника и нормализации его трекинга. Результаты согласуются с немногочисленными данными литературы [24, 25].

При оценке рентгенологических результатов была достигнута коррекция оси конечности (HKA) до 4,5° за счет изменения LDFA до 90°, что незначительно превышает норму (см. рис. 5). Результаты через 6 мес свидетельствуют о достоверно лучших значениях, тогда как данные, полученные через 18 мес, остались неизменными, что свидетельствует об отсутствии потери коррекции.

Заключение

Таким образом, проанализировав результаты лечения, можно заключить, что данный способ позволяет восстановить анатомическое взаимоотношение в пателлофеморальном сочленении, оптимизировать трекинг надколенника, а также снизить риск послеоперационных осложнений за счет увеличения межфрагментарной компрессии костной ткани, что способствует лучшему и более раннему костному сращению в зоне остеотомии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Призов А.П., Авад М.М., Лазко Ф.Л.

Сбор и обработка материала — Призов А.П., Авад М.М., Беляк Е.А., Лазко М.Ф.

Статистическая обработка — Призов А.П., Авад М.М., Аль-Мамури А.Д.

Написание текста — Призов А.П., Авад М.М.

Редактирование — Лазко Ф.Л., Загородний Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.