Гастрэктомия при радикальном хирургическом лечении показана не менее чем 70% больным раком желудка, при полипозе желудка, а петлевой вариант реконструкции пищеварительного тракта, наиболее обоснованный с онкологической и хирургической точки зрения, имеет широкое распространение [1, 2].

После гастрэктомии развиваются новые анатомические условия, связанные с утратой резервуара для принимаемой пищи, ликвидируются привратник и кардия, вследствие стволовой ваготомии развивается дисбаланс вегетативной регуляции с доминированием симпатического компонента, а выключение двенадцатиперстной кишки приводит к снижению гуморального звена регуляции функции органов гепатопанкреатобилиарной системы [3, 4]. У 30—86% больных имеют место постгастрэктомические осложнения: демпинг-синдром (14—82%), агастральная астения (30—40%), гипогликемический синдром (7—13%), рефлюкс-эзофагит (7—18%), синдром приводящей кишки (3,5—16%), стриктура пищеводно-кишечного анастомоза (3—7%) [5, 6].

Для снижения степени тяжести постгастрэктомических осложнений разработано более 70 модификаций вариантов гастропластики, которые условно можно разделить на способы с включением в пассаж принимаемой пищи двенадцатиперстной кишки и без такового. Столь большой выбор свидетельствует об отсутствии единства взглядов, а также о неудовлетворительных функциональных результатах предлагаемых способов [7, 8].

Одним из препятствий для широкого внедрения реконструктивно-пластических операций является необоснованность с патогенетической точки зрения сущности предлагаемой методики. Исследователями установлено, что одной из причин нарушения функции органов пищеварительной системы после гастрэктомии служит быстрый пассаж пищи в тощей кишке [9, 10]. Для уменьшения степени тяжести нарушения обмена веществ предлагают замедлить пассаж пищи в начальном отделе тощей кишки, что позволит обеспечить ее ритмичное адсорбирование [11, 12]. Непременным условием широкого внедрения нового способа гастропластики должна быть простота выполнения, надежность и возможность создать оптимальные условия для нормализации пищеварения в отдаленные сроки после операции.

Цель исследования — обосновать и доказать преимущества нового способа гастропластики после гастрэктомии по сравнению с традиционным петлевым вариантом реконструкции пищеварительного тракта.

Проанализированы результаты лечения 431 больного раком желудка в онкоабдоминальном отделении ГБУЗ РК «Крымский республиканский клинический онкологический диспансер им. В.М. Ефетова» за период с 2006 по 2012 г. В основную группу вошли 146 пациентов: мужчин — 82 (56,2%), женщин — 64 (43,9%). Средний возраст больных 60,2±7,9 года. В этой группе реконструктивно-восстановительный этап гастрэктомии предусматривал создание пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки. В контрольную группу вошли 285 пациентов: мужчин — 164 (57,5%; р>0,05), женщин — 121 (42,4%; р>0,05). Средний возраст больных 61,6±8,8 года (р>0,05). В этой группе использован традиционный петлевой вариант реконструкции пищеварительного тракта. Распределение больных исследуемых групп по локализации, форме роста, морфологии и стадиям рака желудка в соответствии с Международной системой стадирования злокачественных опухолей TNM (редакция 2007 г.) не имело статистически значимой разницы. Радикальные операции (R0) были выполнены 138 (94,5%) больным основной и 268 (94,0%) больным контрольной группы, паллиативные (R1-R2) — 8 (5,5%) и 17 (5,9%) больным соответственно. Комбинированные хирургические вмешательства при местно-распространенном раке желудка произведены 63 (43,2%) и 137 (48,1%; р>0,05) больным (соответственно группам).

Всем пациентам основной и контрольной групп проведено комплексное лечение, первым этапом которого была гастрэктомия, в дальнейшем пациенты проходили курсы адъювантной химиотерапии, согласно стандартами лечения рака желудка. Программа исследования функциональных показателей пищеварительной системы была единой для пациентов исследуемых групп и включала клинические, лабораторные и инструментальные методы, для чего пациентов госпитализировали. Через 1 год после операции были обследованы 68 пациентов основной и 74 пациента контрольной группы, через 2 года — 42 и 47, через 3 года — 19 и 23 пациента соответственно.

Методика нового способа создания пищевого резервуара при гастрэктомии. Разработана и внедрена в практику новая технология реконструкции пищеварительного тракта при выполнении гастрэктомии, предусматривающая создание пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки (рис. 1)^​1​᠎.

На расстоянии 40 см от связки Трейтца тощую кишку складывают и в виде петли проводят в верхний отдел. Формируют эзофагоеюноанастомоз — конец пищевода в бок отводящей кишки с укутыванием приводящим коленом петли тощей кишки. Сразу под эзофагоеюноанастомозом приводящую и отводящую кишки сшивают на протяжении 10 см (рис. 2, а). Отводящую кишку ушивают в средней части анастомоза — верхняя заглушка (см. рис. 2, б, в), приводящую кишку ушивают на 5 см ниже анастомоза — нижняя заглушка (см. рис. 2, г). Дистальнее накладывают брауновский анастомоз. Непременным условием для ушивания кишки является использование механического скрепочного шва. Применение лигатуры недопустимо, так как затянутая нить приводит к ишемии и некрозу стенки кишки, а в последующем к отторжению лигатуры с реканализацией просвета кишки, что в свою очередь сводит на нет свойства резервуара. Морфологическими исследованиями установлено, что танталовые скобки обладают ареактивностью и не приводят к воспалительным, а в последующем к некротическим изменениям стенки кишки. Через 3—5 лет после операции на рентгенограммах были видны танталовые скобки, сохраняющие конструкцию созданного резервуара (рис. 3).

Пройдя эзофагоеюноанастомоз, пища поступает в отводящую кишку и через верхнюю часть энтеро-энтероанастомоза попадает в приводящее колено петли тощей кишки, где депонируется. Раздражение рецепторов начального отдела слизистой тощей кишки ведет к секреции интестинальных ферментов в просвет кишки и инкреции энтерогенных гормонов в кровь, а депонирование пищи в этом отделе обеспечивает эффект пролонгированного воздействия. Обработанная интестинальными ферментами пища проходит сквозь нижнюю часть энтеро-энтероанастомоза в отводящую кишку и по мере продвижения оказывается под воздействием ферментов поджелудочной железы и желчи, поступающими из двенадцатиперстной кишки через брауновский анастомоз.

Диагностика демпинг-синдрома основывалась на сравнении жалоб пациентов, гемодинамических изменений и уровня гликемии в ответ на углеводную нагрузку. Сравнение названных показателей позволило объективно установить степень тяжести демпинговых реакций в отдаленные периоды жизни.

Статистическую обработку полученных данных проводили с определением средних величин. Для изучения достоверности и их различий использовали t-критерий Стьюдента. При проведении статистических расчетов применяли интегральную систему Statistica 5.5 (Stat+Soft Snc, США) с использованием лицензионной программы. Сравнение групп больных по каждому из исследуемых факторов проводили на основании качественного анализа таблиц сопряженности, используя критерий χ^​2​᠎, критерий Фишера в программе статистических расчетов Excel 2007.

Анализируя показатели, отражающие ход операции, можно отметить отсутствие достоверной разницы в продолжительности хирургического вмешательства и объеме кровопотери при различных вариантах реконструкции. Так, средняя продолжительность операции в основной группе составила 200,8±21,2 мин, время для создания пищевого резервуара — 31,4±2,8 мин, объем кровопотери — 363,4±28,2 мл, в контрольной группе — 185,4±30,2 мин (р>0,05) и 358,2±41,3 мл (р>0,05) соответственно. В раннем послеоперационном периоде различий в обеих группах не было, что соответствовало стандартам ведения больных после гастрэктомии. Энтеральное питание пациентов начинали со 2-го дня, постепенно переходя к диете № 15 на 7—8-е сутки. После операции пациенты основной группы находились в стационаре 12,4±2,4 койко-дня, пациенты контрольной группы — 11,5±3,8 койко-дня (р>0,05).

При анализе непосредственных результатов гастрэктомии с различными вариантами реконструкции пищеварительного тракта не установлено каких-либо специфических осложнений, связанных со сменой методики выполнения реконструктивно-восстановительного этапа и создания пищевого резервуара. Послеоперационные осложнения наблюдались у 10 (6,8±2,1%) больных основной и у 30 (10,5±1,8%) больных контрольной группы (р>0,05).

Показатели гликемии после углеводного завтрака различались в зависимости от варианта реконструкции и свидетельствовали о позитивной роли созданного пищевого резервуара в стабилизации углеводного обмена (см. таблицу).

На протяжении первых 3 лет после операции какие-либо жалобы отсутствовали у большего числа больных в основной группе (через 1 год — у 82,4%, через 2 года — у 78,6%, через 3 года — у 78,9%) по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе (через 1 год — у 68,9%, через 2 года — у 68,1%, через 3 года — у 65,2%) (р<0,05).

С тахикардией и артериальной гипертензией как проявлениями вегетативных, демпинговых реакций в ответ на углеводную нагрузку в основной группе было от 10,3 до 15,8% больных, в контрольной — от 14,9 до 30,4% больных.

Через 1 год после операции в основной группе проявления раннего демпинг-синдрома наблюдались у 9 (13,2%) пациентов, в том числе в легкой степени у 7 (77,8%), в средней степени тяжести у 2 (22,2%). В контрольной группе проявления раннего демпинг-синдрома диагностированы у 16 (21,6%) пациентов, в том числе в легкой степени у 10 (62,5%), в средней степени тяжести у 4 (25,0%), в тяжелой форме у 2 (12,5%). Проявления позднего демпинг-синдрома наблюдались у 7 (10,3%) и 11 (14,9%) пациентов основной и контрольной групп. С увеличением времени после операции число пациентов с ранним демпинг-синдромом как в основной, так и в контрольной группе существенно не менялось, разница заключалась лишь в степени тяжести клинических проявлений.

Спустя 2 года ранний демпинг-синдром диагностирован у 6 (14,3%) и 10 (21,3%) пациентов основной и контрольной групп. Легкая степень отмечена у 5 (83,3%) пациентов основной и у 5 (50,0%) пациентов контрольной группы, средняя степень тяжести — у 1 (16,7%) и у 3 (30,0%) пациентов соответственно. Тяжелая форма демпинг-синдрома наблюдалась у 2 (20,0%) пациентов и только в контрольной группе. Проявления позднего демпинг-синдрома были у 4 (9,5%) пациентов основной и у 7 (14,9%) пациентов контрольной группы.

Через 3 года после операции ранний демпинг-синдром в легкой степени диагностирован только у 2 (10,5%) пациентов основной группы, поздний демпинг-синдром — у 1 (5,3%). Ранний демпинг-синдром диагностирован у 5 (21,7%) пациентов контрольной группы, в легкой степени — у 3 (60,0%), в средней степени тяжести — у 2 (40,0%). Поздний демпинг-синдром наблюдался у 3 (13,0%) пациентов.

Через 1 год после операции уровень сывороточного белка у больных основной группы составлял 73,4±2,8 г/л, у больных контрольной группы — 70,5±2,6 г/л, концентрация альбумина — 44,2±2,8 и 42,3±2,4 г/л, глобулина — 29,0±2,2 и 28,4±2,6 г/л. Через 2 года количество сывороточного белка равнялось 78,6±1,5 и 72,6±1,4 г/л (р<0,01), альбумина — 46,7±1,5 и 41,8±1,6 г/л (р<0,01), глобулина — 31,4±1,8 и 30,2±2,5 г/л соответственно. Спустя 3 года содержание сывороточного белка было на уровне 79,4±1,7 и 73,7±1,9 г/л (р<0,05), альбумина — 46,8±1,6 и 42,4±1,5 г/л (р<0,05), глобулина — 32,5±1,3 и 31,2±1,5 г/л соответственно группам.

Так, у пациентов с пищевым резервуаром уровень общего белка в сыворотке крови был достоверно выше аналогичных показателей у пациентов после стандартной реконструкции, а соотношение альбуминов и глобулинов доказывает отсутствие признаков выраженной диспротеинемии. Снижение количества альбумина возникает при недостаточном всасывании пищевого белка в кишечнике, что ведет к снижению синтеза белка в печени и в конечном итоге отражается на уровне всех сывороточных белков. Более высокий титр трансаминаз у больных контрольной группы по сравнению с пациентами основной группы наблюдался на протяжении всех 3 лет после операции. Так, концентрация АЛТ в сыворотке крови больных через 1 год составляла 0,44±0,05 и 0,61±0,04 (р<0,01), АСТ — 0,30±0,05 и 0,41±0,06 (р<0,01), через 2 года — 0,41±0,04 и 0,56±0,06 (р<0,05), 0,28±0,05 и 0,38±0,06, через 3 года — 0,43±0,05 и 0,56±0,06 (р<0,05), 0,27±0,06 и 0,37±0,04 соответственно.

Учет динамики показателей функционального состояния печени при традиционном варианте реконструкции пищеварительного тракта свидетельствует о скрытой печеночной недостаточности, что можно расценить как проявления дистрофических изменений в паренхиме печени.

Спустя 1 год нейтральный жир в кале был выявлен у 12 (17,6%) больных основной и у 17 (22,9%) больных контрольной группы, через 2 года — у 8 (19,0%) и у 17 (36,2%), спустя 3 года — у 4 (21,1%) и 8 (34,8%) больных соответственно. Крахмал в кале через 1 год обнаружен у 22 (32,3%) и у 31 (41,9%) больного соответственно группам, через 2 года — у 14 (33,3%) и у 21 (44,7%), через 3 года — у 6 (31,6%) и у 10 (43,7%) больных. Большое количество измененных форм мышечных волокон в кале через 1 год было отмечено у 10 (14,7%) больных основной и у 15 (20,3%) больных контрольной группы, через 2 года — у 7 (16,7%) и у 12 (25,5%), через 3 года — у 3 (15,8%) и у 6 (26,1%) больных соответственно группам.

Учитывая меньшее число больных с нарушением всасывания продуктов расщепления пищи, у которых сформирован резервуар в начальном отделе тощей кишки, по сравнению с больными, у которых использован традиционный вариант реконструкции, можно сделать заключение, что выбор способа реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии влияет на характер усвоения основных ингредиентов принимаемой пищи.

Для объективной оценки нутритивной эффективности различных вариантов реконструкции проведена оценка трофологического статуса больных. Так, через 1 год индекс массы тела (ИМТ) от 18,5 до 25,0 кг/м^​2​᠎ в основной группе отмечен у 38 (55,9%) пациентов, в контрольной — у 24 (32,4%), ИМТ от 17,5 до 18,5 кг/м^​2​᠎ — у 24 (35,3%) и 35 (47,3%), ИМТ от 16,0 до 17,5 кг/м^​2​᠎ — у 6 (8,8%) и 15 (20,3%) больных соответственно группам. Средние показатели ИМТ составляли 18,7±0,8 и 17,4±0,6 кг/м^​2​᠎ (р<0,05) соответственно группам. То есть через 1 год после операции в основной группе дефицит массы тела был зарегистрирован у 30 (44,1%) больных, в том числе I степени у 35,3%, II степени у 8,8%, в контрольной группе — у 50 (67,6%) больных, в том числе I степени у 47,3%, II степени у 20,3% больных. Через 2 года в основной и контрольной группах ИМТ от 18,5 до 25,0 кг/м^​2​᠎ был у 38 (90,5%) и 31 (66,0%) больного соответственно, от 17,5 до 18,5 кг/м^​2​᠎ — у 4 (9,5%) и у 13 (27,7%) больных, ИМТ от 16,0 до 17,5 кг/м^​2​᠎ в основной группе не зарегистрировался, в контрольной группе были 3 пациента с ИМТ 17,2 кг/м^​2​᠎. Средние показатели ИМТ составляли 21,2±0,7 и 19,0±0,9 кг/м^​2​᠎ (р<0,05) соответственно группам. Через 3 года в основной и контрольной группах ИМТ от 18,5 до 25,0 кг/м^​2​᠎ был у 17 (89,5%) и 15 (65,2%) больных соответственно, от 17,5 до 18,5 кг/м^​2​᠎ — у 2 (10,5%) и у 6 (26,1%), ИМТ от 16,0 до 17,5 кг/м^​2​᠎ в основной группе не зарегистрировался, в контрольной группе были 2 пациента с ИМТ 17,2 кг/м^​2​᠎.

Средние показатели ИМТ составляли 21,9±1,0 и 19,7±0,6 кг/м^​2​᠎ соответственно группам. Так, через 3 года после операции в группе с пищевым резервуаром дефицит массы тела был диагностирован только у 2 (10,5%) больных, причем только в I степени. В этот же срок наблюдения после использования традиционного варианта реконструкции пищеварительного тракта дефицит массы тела наблюдался у 8 (34,8%) больных, в том числе I степени у 6 (26,1%) и II степени — у 2 (8,7%).

Реконструкция пищеварительного тракта должна исключать быстрый пассаж пищи в начальном отделе тощей кишки и ее регургитацию в пищевод. Эта задача была решена путем создания резервуара, где пища обрабатывается кишечным соком, содержащим интестинальные ферменты, подвергается расщеплению, фосфорилированию и начинается мембранное пищеварение. В ответ на поступление пищи в стенке тощей и двенадцатиперстной кишки секретируются интестинальные гормоны, стимулирующие секрецию ферментов поджелудочной железы и секрецию печенью желчи в двенадцатиперстную кишку. Обработанная интестинальными ферментами пища подвергается воздействию ферментов поджелудочной железы и желчи, поступающими из двенадцатиперстной кишки.

Доказано, что сохранение функции гепатопанкреатобилиарной системы после гастрэктомии обеспечивается за счет рефлекторного влияния со стороны начального отдела тощей кишки [13, 14]. Депонирование пищи в начальном отделе тощей кишки, как предлагается в новом варианте гастропластики, позволяет увеличить длительность ее контакта с рецепторами слизистой, обеспечить время, необходимое для выработки в стенке кишки и поступления в кровь интестинальных гормонов, стимулирующих секрецию ферментов поджелудочной железы и желчи, а секреция интестинальных ферментов дает возможность обеспечить начальные этапы расщепления принятой пищи.

Предлагаемая методика создания пищевого резервуара после гастрэктомии в начальном отделе тощей кишки в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу позволяет воссоздать воздушный газовый пузырь, выполняющий роль запирательного механизма. С помощью клинико-рентгенологических, эндоскопических и морфологических методов исследования рефлюкс-эзофагит в 1-й год после операции был диагностирован у 7,3% больных основной и 12,2% больных контрольной группы, во 2-й год — у 7,1 и 10,6%, в 3-й год — у 5,3 и 8,7% больных соответственно.

На основании этого можно утверждать, что изменения в метаболическом обмене не зависели от исходных дооперационных данных (так как формирование групп больных производилось слепым методом), а определялись методикой реконструктивного этапа, создающей новые анатомо-физиологические взаимоотношения органов пищеварительной системы после гастрэктомии.

Таким образом, разработана новая методика реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии. Меньшее число больных с алиментарно-энтерогенным вегетативным синдромом и отсутствие его тяжелой формы после использования предложенного варианта операции свидетельствуют о позитивной роли разработанного способа реконструкции пищеварительного тракта в профилактике развития как ранних, так и поздних форм постгастрэктомических осложнений. Создание в начальном отделе тощей кишки резервуара для принимаемой пищи обеспечивает оптимальные условия для метаболического обмена, выражающиеся в ранней функциональной адаптации пищеварения, особенно по мере увеличения срока, прошедшего после операции.

В своей статье авторы затрагивают одну из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии, поскольку именно способ реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии во многом определяет качество дальнейшей жизни больного. Авторы справедливо полагают, что сегодня реконструктивный этап не менее важен, чем резекционный. Эволюционное значение имеет тенденцию ухода от традиционного упрощения реконструкции к применению более сложных, но выгодных в плане физиологии пищеварения способов.

Авторами разработана оригинальная резервуарная модификация традиционного и весьма распространенного способа реконструкции на петле с брауновским межкишечным соустьем, создан своего рода его «физиологический римейк». Предложен достаточно простой и легко воспроизводимый способ с сохранением классического и привычного многим «кулисного» варианта формирования эзофагоеюноанастомоза. На большом числе наблюдений (146 оперированных больных) доказаны хирургическая безопасность новой методики, а также ее эффективность в плане уменьшения частоты демпинг-синдрома и агастральной астении. В данном контексте важна преемственность традиций. Статья В.В. Олексенко и соавт. выходит из учреждения, в котором в свое время работал известный хирург Е.И. Захаров — основоположник отечественного физиологического направления в реконструктивной хирургии желудка, автор и популяризатор классических методик первичной и повторной еюногастропластики.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского также традиционно развивается физиологическое направление в реконструктивной хирургии желудка. По нашему мнению, создание резервуара не решает всех проблем петлевой реконструкции. Оптимальный способ реконструкции предполагает одновременную реализацию двух основных принципов: 1) восстановление дуоденального пассажа; 2) наличие резервуара. Мы отводим первостепенное значение «включению» двенадцатиперстной кишки в пищеварение после удаления желудка. Поэтому рутинно выполняем еюногастропластику по Захарову, формируя на интерпонированной между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой петле резервуар или антирефлюксный клапан.

Д.м.н. Д.В. Ручкин