Первое упоминание в литературе об этой проблеме относится к XVI веку [15, 21]. В отечественной литературе можно найти немного публикаций, посвященных инородным телам прямой кишки. Одним из первых эту проблематику описал А.М. Аминев в 1965 г., проанализировав 63 наблюдения и предложив классификацию инородных тел прямой кишки [1]. К.Л. Бохан в 2000 г. опубликовал обзор отечественной литературы с 1870 по 1992 г., в котором описаны 605 пациентов с этим поражением [2]. Позднее С.Д. Ким и соавт. в 2008 г. представили анализ 128 собственных наблюдений за 25 лет [5], С.О. Тренин и соавт. в 2005 г. описали 143 наблюдения за 5 лет [6]. Большинство же работ в последнее время представляют собой описание отдельных клинических наблюдений [14, 18, 19, 25, 26]. Между тем с такими больными врачи встречаются не столь редко. В последние годы число имеет тенденцию к росту, особенно среди городского населения [15, 16, 22], а в некоторых наблюдениях отмечаются тяжелые осложнения [13, 26], поэтому проблема требует внимания не только специалистов-колопроктологов, но и хирургов амбулаторий и стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь [24].

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 112 больных с инородными телами прямой кишки, получавших помощь в колопроктологическом отделении ГБУ РО ОКБ за 15 лет (с августа 1999 г. по август 2015 г.).

Средний возраст пациентов 39±16 лет, причем больных молодого возраста (до 40 лет) было 65 (58%), лиц трудоспособного возраста (до 60 лет) - 87 (78%). Мужчин было 87, что составило 78% всех больных. В первые 3 ч поступили 58 (52%) человек, через 1-3 сут - 35 (31%) пациентов.

В 8 (7%) наблюдениях инородные тела были проглочены, из них в 4 (3%) с суицидальной целью. У одной пациентки отмечена миграция внутриматочной спирали в просвет прямой кишки. В большинстве наблюдений инородные предметы были введены в прямую кишку. У 6 (5%) больных механизм попадания предмета имел криминальный характер. 53 (47%) пациента в качестве причины проникновения инородного тела указывали удовлетворение сексуальных потребностей. У 50 (45%) человек причиной стали действия несексуального характера (потеря наконечника при постановке клизм, при инструментальном пособии дефекации). У 3 (3%) больных причиной попадания инородного тела стал несчастный случай.

Амбулаторная помощь была оказана 52 (46%) больным, стационарное лечение получали 60 (54%) пациентов. Сроки стационарного лечения в 45% наблюдений составили 1-3 сут, в 17 (28%) - 10-21 сут.

Инородные тела представляли собой наконечники от кружки Эсмарха (42%), фаллоимитаторы самодельные и промышленного производства (23%), инструменты и их части (авторучки, отвертки, рукоятка молотка, часть черенка от лопаты), овощи (морковь, огурец), столовые приборы (ложки, вилки), предметы посуды (стаканы, бутылки, банки), металлические баллончики (дезодорант, пена для бритья), стеклянные флаконы, обрезки труб ПВХ и арматуры, рыбьи и куриные кости, гвозди, болты, лезвия и т. д.

В ходе инструментального обследования всем пациентам выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости. УЗИ малого таза, компьютерную томографию, эндоскопические методы использовали по показаниям.

Трансанальное удаление инородного тела произведено у 97 (87%) больных, из них у 28 (25%) процедуру выполняли под общим обезболиванием. Для трансанального извлечения предметов использовали пулевые щипцы, зажимы Люэра и Микулича, корнцанг. Для дивульсии сфинктера применяли ректальное зеркало, крючки Фарабефа, гинекологические ретракторы. В 13 (12%) наблюдениях извлечение инородного тела произведено через ректоскоп с помощью биопсийных щипцов. В 5 (4%) наблюдениях был использован SILS-порт, в 2 - гибкий колоноскоп. При невозможности трансанального удаления или при наличии признаков перитонита в 14 (13%) наблюдениях произвели лапаротомию. С помощью ручного пособия через лапаротомную рану предмет удалось извлечь трансанально без колотомии у 4 пациентов. Удаление инородного тела через колотомическое отверстие выполнено у 10 (9%) пациентов. У 6 пациентов была произведена сигмостомия, у 1 - трансверзостомия (колостомия в 6% наблюдений) в связи с перфорацией стенки кишки и признаками перитонита. Одной пациентке с миграцией внутриматочной спирали через стенку прямой кишки выполнили резекцию прямой кишки с использованием лапароскопического доступа.

Умер один пациент. Больной без определенного места жительства был обнаружен бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии на улице с признаками совершения над ним насильственных действий. При осмотре в приемном отделении, кроме множественных ушибов и скелетных травм, на коже промежности, половых органах и в просвете прямой кишки пациента определялась затвердевшая монтажная пена. Больной был в экстренном порядке оперирован с картиной перитонита. Во время лапаротомии выявлены множественные разрывы прямой и сигмовидной кишки затвердевшей монтажной пеной, с участками некроза кишечника, распространенный каловый перитонит. Фрагменты пены были удалены, произведены ушивание разрывов кишки, санация брюшной полости, трансверзостомия, однако, несмотря на проводимое лечение, на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности пациент умер в первые часы после поступления. Таким образом, летальность в исследуемой группе составила 0,09%.

Приводим несколько клинических наблюдений, представляющих, на наш взгляд, интерес с точки зрения выбора тактики лечения.

1. Больной К., 29 лет, инвалид детства по психическому заболеванию, был доставлен из психиатрической больницы с подозрением на инородное тело желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) через 18 ч после того, как проглотил гвоздь и кусок проволоки. На обзорном рентгеновском снимке определялся гвоздь длиной около 10 см в проекции сигмовидной кишки и кусок металлической проволоки в проекции слепой кишки (рис. 1). Перитонеальных симптомов не было. В ходе динамического наблюдения появились жалобы на боли в прямой кишке, нарушение отхождения кала и газа. При исследовании прямой кишки в просвете определялся гвоздь, стоящий практически поперек, острие которого было фиксировано в стенке кишки в области крестца на высоте 9-10 см от ануса, а шляпка - в противоположной стенке в проекции простаты. Колющий предмет был практически неподвижен, попытки манипуляций с ним вызывали резкие болевые ощущения. Дальнейшие действия производились под общим обезболиванием. Попытки распилить гвоздь пилкой Джигли оказались неудачными из-за соскальзывания последней по гладкой поверхности гвоздя. Попытки выведения одного конца предмета из стенки кишки для его разворота грозили значительным повреждением передней стенки прямой кишки (шляпка была в ее толще). Было решено произвести перинеотомный разрез длиной 4 см от ануса в проекции простаты. Через разрез в мягких тканях была захвачена шляпка гвоздя, гвоздь извлечен. Рана была дренирована. Мочевой пузырь катетеризирован, данных о повреждении простаты и уретры не получено.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, однако уже через 8 мес был доставлен с картиной перитонита на фоне множественных инородных тел ЖКТ, что потребовало лапаротомии, гастротомии, энтеротомии с удалением инородных тел (куски линолеума, полотенца, ложка), ушивания перфоративного отверстия сигмовидной кишки и сигмостомии.

2. Больной К., 27 лет, поступил через 28 ч после введения в прямую кишку части кальяна для удовлетворения сексуальных потребностей. При осмотре в просвете прямой кишки определяется округлый предмет в виде чаши, предположительно из стекла или керамики, диаметром 7-8 см. Попытки извлечения предмета трансанально под общим обезболиванием не увенчались успехом. Выполнена лапаротомия, однако извлечь предмет двумя бригадами хирургов одновременно, осуществляя давление на него из брюшной полости и тракцию трансанально, также не удалось, поскольку широкая часть предмета упиралась в кости таза. Инородное тело было извлечено через проктотомический доступ с последующим его ушиванием.

Предметом длиной 10 см и диаметром 8 см оказался чилим - керамическая чаша для табака, являющаяся частью кальяна (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений, через 7 сут пациент самовольно покинул отделение.

3. Больной А., 42 лет, обратился с жалобами на инородное тело в ЖКТ. О характере предмета и обстоятельствах его попадания в ЖКТ больной говорил крайне неохотно и уклончиво, указывая, что случайно употребил неизвестный твердый предмет с едой. При пальцевом исследовании прямой кишки инородных тел обнаружено не было. При изучении обзорной рентгенограммы органов брюшной полости появилось подозрение на инородное тело прямой кишки. При выполнении КТ таза было получено размытое изображение инородного тела в области прямой кишки, что свидетельствовало о присутствии в нем металла (рис. 3, а).

Каловые массы в кишке при пальцевом исследовании отсутствовали и инородное тело предположительно имело небольшой размер, поэтому было решено использовать для извлечения предмета SILS-порт с трансанальным его введением (рис. 3, б). Под общим обезболиванием инородное тело было извлечено. Им оказалось кольцо из желтого металла (рис. 4). После передачи предмета пациенту он самовольно покинул отделение.

По данным литературы, большинство пациентов с инородными телами прямой кишки - мужчины [3, 4, 21], преимущественно молодого возраста [7], а причиной введения предметов в прямую кишку чаще всего является сексуальное удовлетворение [7, 12, 17, 27]. По нашим данным, большинство в группе составили мужчины (78%). Причины сексуального характера как у мужчин, так и у женщин имели место чаще других и отмечены в 47% наблюдений. Более половины пациентов не связывали причину появления инородного тела с маструбацией или с извращенным половым актом.

Большинство авторов приводят классификации инородных тел прямой кишки по их происхождению. По нашему мнению, с клинической точки зрения, инородные тела следует классифицировать прежде всего по размеру, поскольку трансанальное удаление предметов диаметром более 4-5 см маловероятно.

При попытках удаления тел большого размера они упирались в кости таза, поэтому дальнейшие манипуляции были безрезультатны. В таких ситуациях во избежание риска травмы кишки следует проводить лапаротомию.

Другой признак, по которому следует различать инородные тела, - это их фиксация. Из анализа клинического примера № 1 видно, что инородное тело, даже имея небольшой размер (гвоздь), может быть жестко фиксировано в стенках кишки, что делает невозможным и опасным попытку его трансанального удаления.

На первом этапе обследования пациента с инородным телом большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Стоит выяснить количество инородных тел, попавших в кишку; характер и тип предмета, наличие у него отделяемых частей (колпачок, пробка и т. д.); путь проникновения; время нахождения предмета в кишке. Далее пальцевое ректальное исследование, как правило, дает возможность установить инородное тело, признаки повреждения стенки кишки, а подчас и удалить предмет при первичном осмотре. На этом этапе обязательно следует также проводить физикальное обследование больного и пальпацию живота в области сигмовидной кишки, что позволяет установить признаки возможной перфорации в свободную брюшную полость, определить миграцию инородного тела в проксимальном направлении, а компрессия брюшной стенки способствует его низведению при экстракции.

Следующим этапом проводим рентгенологическое исследование органов брюшной полости, которое считаем необходимым, поскольку оно позволяет не только локализовать и идентифицировать рентгеноконтрастный предмет, но и определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы и признаков непроходимости. В некоторых наблюдениях мы используем рентгеноскопию или КТ для построения пространственной модели расположения предмета.

После получения достаточной информации о количестве, типе, форме и положении предмета и при отсутствии признаков повреждения кишки следует попытка его ручного удаления. Ее можно предпринять в разных положениях больного: на спине, на боку, на корточках, в гинекологическом кресле. Для удаления мелких инородных тел может быть использован ректоскоп, однако наличие кала в кишке значительно затрудняет манипуляции. По данным литературы, успешный показатель в этом случае варьирует от 16 до 75% [11]. Нам удалось удалить инородное тело при первичном осмотре в 62% наблюдений. При невозможности экстракции дальнейшие манипуляции производим в операционной под общим обезболиванием.

После дивульсии сфинктера, для чего мы обычно используем ретракторы Фарабефа либо гинекологические зеркала, под визуальным контролем предмет захватываем хирургическим инструментом, затем осуществляем его тракцию с одновременным пальцевым расправлением складок слизистой для облегчения его продвижения. Из инструментария могут быть использованы различные виды зажимов, пулевые щипцы, корнцанги. Выбор инструмента зависит от материала, а также формы и размера инородного тела. В литературе также встречаются сведения об использовании вакуум-экстрактора [14], катетера Фоллея [18, 23], баллона для пневмокардиодилатации [19]. При значительном размере инородного тела тракцию сопровождаем ручной компрессией брюшной стенки в проекции сигмовидной кишки [16]. У женщин используем бимануальную технику с воздействием пальцем через задний свод влагалища. Трансанальное извлечение под общим обезболиванием было успешным у четверти пациентов исследуемой группы.

В последнее время появляются публикации об использовании технологии SILS для извлечения инородных тел из прямой кишки [9, 28] с трансанальным введением порта. Мы имеем опыт успешного трансанального применения SILS-порта у 5 пациентов. На наш взгляд, методика имеет ряд ограничений. Наличие каловых масс в кишке, препятствующих визуализации, при невозможности достижения желаемого объема инсуффляции, размер инородного тела более 3×3 см - все это значительно затрудняет применение как SILS-технологии, так и фиброволоконных эндоскопов. Таким образом, мы не можем рекомендовать эту технику для широкого применения.

Некоторые особенности имеет извлечение предметов из стекла. С одной стороны, объект с гладкой поверхностью крайне сложно захватить инструментом, особенно при значительных его размерах. В этом случае часто дает положительный результат заведение крючка за противоположный край предмета. С другой стороны, при извлечении тонкостенных изделий (например, стеклянного стакана) существует опасность их разрушения и ранения кишки осколками. В таких ситуациях мы не рискуем использовать инструменты для захвата, а переходим к лапаротомии.

Некоторые авторы описывают методику сфинктеротомии при извлечении инородных тел [5]. Мы не считаем этот прием правильным и предпочитаем лапаротомию при невозможности удаления предмета трансанально. Лапаротомия также показана при наличии данных, свидетельствующих о повреждении стенки кишки. По материалам литературы, оперативное лечение проводится у 2,8-10% пациентов [6, 20, 22, 25]. При ревизии брюшной полости устанавливают факт нарушения целостности стенки кишки, наличие ограниченного или распространенного перитонита. При отсутствии перечисленных выше признаков предпринимаем попытку низведения инородного тела со стороны кишки, в то время как вторая бригада продолжает попытки тракции его через задний проход. В большинстве случаев такая техника приводит к успеху. При безуспешности этих манипуляций производим колотомию и инородный предмет удаляем через колотомическое отверстие. После извлечения инородного тела необходимо произвести пальцевую ревизию дистального (забрюшинного) отдела прямой кишки для исключения повреждения ее стенки.

G. Kasotakis и соавт. описывают прием симфизотомии для извлечения предметов большого размера [10, 15]. В таких ситуациях мы также предпочитаем колотомию, считая этот прием менее травматичным.

Отдельный предмет для обсуждения - необходимость превентивной колостомы после удаления инородного тела. Абсолютным показанием к этой операции мы считаем перфорацию кишки инородным телом независимо от выраженности перитонита. Колотомия, на наш взгляд, не является абсолютным показанием к колостомии. Вместе с тем при необходимости (в случае значительной протяженности колотомии, инфильтрации стенки кишки, вызванной длительным нахождением инородного тела в просвете, при подозрении на повреждение внебрюшинного отдела толстой кишки) следует произвести превентивную колостомию.

Большинство авторов указывают, что после трансанального удаления инородного тела необходимо провести эндоскопическое исследование [8, 15]. Мы обычно производим ректороманоскопию на следующий день.

Таким образом, на основании имеющегося у нас опыта предлагаем алгоритм действий при инородных телах прямой кишки (рис. 5).