До настоящего времени одной из наиболее трудных и нерешенных проблем сосудистой хирургии остается лечение больных облитерирующим тромбангиитом (ОТ) с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), частота которой при ОТ составляет 23,7-35,8% [1-3]. Частота О.Т. в Швейцарии ранее составляла: 1-3%, в Западной Германии - 0,5-5%, во Франции - 1,2-5,6%, в Бельгии - 4%, в Италии - 0,5%, в Польше - 3,3%, в Восточной Германии - 6,7%, в Чехословакии - 11,5%, в Югославии - 39%, в Израиле - 80%, в Индии - 45-63%, в Корее и Японии - 16-66% [4, 5].

ОТ, или болезнь Бюргера, - хроническое воспалительное заболевание артерий и вен мелкого и среднего калибра, обычно поражающее дистальные отделы сосудов верхних и нижних конечностей с последующим распространением процесса на проксимальные сосудистые зоны, что приводит к их окклюзии и ишемии конечности [6-8]. Это заболевание чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно молодого возраста, имеющих продолжительный стаж курения табака, и отличается стремительным развитием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) с вовлечением в процесс сосудов внутренних органов, что является причиной ранней инвалидизации [9, 10]. Прогрессирование заболевания и безуспешность лечения больных ОТ с КИНК приводят в 25-40% наблюдений [11] к «большой» ампутации, сопровождающейся высокой послеоперационной летальностью, - от 3,5 до 11,5% [12, 13]. Оптимальным методом лечения больных с КИНК признается реваскуляризация конечности [14], однако применение этого метода при ОТ возможно лишь в 13,2-15% наблюдений, что связано с преимущественным поражением артерий голени и стопы [15, 16].

Несмотря на то что спектр хирургических и консервативных методов лечения при таком поражении сосудистого русла довольно широк, до настоящего времени нет единого мнения в отношении выбора наиболее эффективных схем комплексного хирургического лечения, позволяющих адекватно купировать критическую ишемию и сохранить конечность у больных ОТ [17].

Цель исследования - оценка результатов комбинированного хирургического лечения больных ОТ с КИНК с применением продленной эпидуральной аналгезии (ПЭА) и аутогемотерапии с озоном (АГО).

Исследование проведено у 125 больных ОТ с КИНК (III-IV стадия ишемии конечности по Fontaine), находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов НЦХ им. М.А. Топчибашева в 2009-2015 гг. Возраст больных от 20 до 62 лет (средний возраст 48,4±0,6 года). Молодые курильщики составили 97,6%. Длительность заболевания от 1 года до 17 лет, явления КИНК от 2 до 22 нед. Хронический обструктивный бронхит диагностирован у 55 (44%) обследуемых. Перемежающаяся хромота как первоначальный симптом заболевания отмечен у 23,8%, флебит подкожных вен в анамнезе наблюдался у 14,6% пациентов. У 125 (100%) больных диагностировано окклюзионно-стенотическое поражение артерий голени, из которых у 39 (31,2%) - поражение артерий бедренно-подколенного сегмента, у 14 (11,2%) - подвздошно-бедренного сегмента. Были выполнены следующие оперативные вмешательства: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование - в 7 (5,6%) наблюдениях, бедренно-тибиальное шунтирование протезом PTFE - в 1 (0,8%), тромбэндартерэктомия с поясничной симпатэктомией (ПС) - в 7 (5,6%), ПС - в 64 (51,2%), ПС с «малой» ампутацией - в 22 (17,6%), «малая» ампутация - в 24 (19,2%) наблюдениях.

Диагноз ОТ устанавливали по пяти критериям, предложенным S. Shionoya: курение, начало болезни до 50 лет, окклюзии ниже подколенной артерии, вовлечение артерий верхних конечностей или мигрирующий тромбофлебит, отсутствие других факторов риска атеросклероза, кроме курения [18].

Больные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 60 пациентов, которым в периоперационном периоде для купирования болевого синдрома в нижних конечностях применяли многократное введение наркотических анальгетиков. Операции в этой группе выполняли под общим обезболиванием, спинальной и местной анестезией. В составе комплексного хирургического лечения этим больным проводили базисную терапию, включавшую дезагреганты, антикоагулянты (эноксапарин), декстраны, препараты метаболического действия (солкосерил, актовегин), глюкокортикоиды, ангиопротекторы. В основную группу вошли 65 больных, которым в периоперационном периоде была применена ПЭА в течение 8-12 сут, включая операции, выполненные под эпидуральной анестезией. Больным этой группы наряду с базисной терапией проводили АГО.

Для проведения ПЭА в эпидуральное пространство на уровне LII-LIII каждые 6 ч дробно вводили 3-5 мл 0,5% раствора бупивакаина в течение 8-12 сут. Критериями эффективности ПЭА являлись стойкое купирование болевого синдрома, улучшение общего состояния больных, а также показателей периферического, центрального и мозгового кровотока. При операциях на ретроперитонеальном пространстве обычно применяют эпидуральную анестезию на уровне позвонков ТVI-TVII. Проведение операций на нижних конечностях с последующей лечебной блокадой требует дополнительной катетеризации эпидурального пространства на уровне LII-LIII. Мы применяли методику одномоментной катетеризации эпидурального пространства на уровне LII-LIII с первоначальным проведением катетера до ТVI-TVII на этапе операции в ретроперитонеальном пространстве с последующей тракцией катетера и установкой его кончика на уровне LII-LIII для выполнения операций на нижних конечностях и ПЭА.

АГО выполняли на аппарате Medozon Compact (Германия): в контейнер (гемакон) с антикоагулянтом производили забор 100-150 мл венозной крови, после чего добавляли в нее озонокислородную смесь (100-300 мл), после перемешивания кровь реинфузировали пациенту. Длительность процедуры составляла 30-40 мин, на курс 8-12 процедур.

Макрогемодинамику в нижних конечностях оценивали по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который равен отношению регионарного cистолического давления, измеренного по одной из берцовых артерий, к системному систолическому давлению (давлению на плечевой артерии). Нормальными считаются значения выше 0,9. Показателем критической ишемии конечности считается ЛПИ, меньший или равный 0,4.

Для оценки микроциркуляции применяли метод траскутанного (чрескожного) определения парциального напряжения кислорода в тканях (TсрО₂). Исследование проводили с помощью транскутанного оксисонитора МО 10.0 Universal-PO₂-Meter фирмы DVE (Германия). Измерения производили на стопе, нормальным значением TсрО₂ считается 55-60 мм рт.ст., пограничным - 30±10 мм рт.ст.

Для оценки системы гемостаза у пациентов обеих групп определяли время свертывания крови (ВСК) по методу Lee-Wayt, протромбиновый индекс (ПТИ) по методу A. Quick, фибриноген сыворотки крови (ФБ) по методу Rutberg, степень деформабельности эритроцитов (СДЭ), фибринолитическую активность (ФА) по методу Kuznik, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по Z. Barkagan [19].

С целью клинико-патогенетического обоснования применения АГО как метода метаболической коррекции у больных ОТ с КИНК были изучены показатели процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в динамике. Определяли содержание диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) в плазме крови.

Для оценки влияния АГО на системную воспалительную реакцию (СВР) организма у пациентов обеих групп в динамике определяли следующие показатели: количество лейкоцитов периферической крови, концентрацию молочной кислоты (лактата) в сыворотке крови, уровень С-реактивного белка (С-РБ).

Исходные показатели в обеих группах были аналогичными, что дало возможность их сопоставить. Статистический анализ проводили с использованием пакетов Biostat for Windows, значимость различий результатов в основной и контрольной группах оценивали на основании t-критерия Стьюдента и z-критерия при уровне значимости p<0,05.

Анализ результатов комплексного хирургического лечения пациентов обеих групп выявил значительные различия в исходах заболевания. Удовлетворительный результат констатировали в следующих случаях: при регрессии симптомов КИНК, исчезновении болей в покое, увеличении расстояния безболевой ходьбы, первичном заживлении после «малых» ампутаций на стопе, заживлении язвенных дефектов; неудовлетворительный - при отсутствии эффекта от лечения, выполнении «большой» ампутации конечности, смерти больного.

В ближайшем послеоперационном периоде (до 30 дней) в основной группе исчезновение болей в покое отмечено у 80% пациентов, в контрольной - у 61% (р<0,01). Вторичные «большие» ампутации на уровне бедра не выполнялись, на уровне голени ампутация была произведена у 1 (1,5%) пациента основной и у 6 (10,0%) пациентов контрольной группы (p<0,05). В основной группе первичное заживление после выполнения «малой» ампутации отмечено в 83,3% наблюдений (20 больных), в контрольной - в 63,6% (14 больных) (p<0,05), заживление язвенно-некротических дефектов на стопе произошло в 76,2% (32 больных) и в 62,2% (23 больных) соответственно (p<0,01).

Таким образом, с учетом регрессии симптомов критической ишемии и частоты выполнения «большой» ампутации у больных основной группы наблюдались достоверно лучшие результаты лечения по сравнению с контрольной. В основной группе удовлетворительный результат лечения отмечен у 80,0%, в контрольной - у 61,7% пациентов, неудовлетворительный - у 20,0 и 38,3% больных соответственно (p<0,05).

У больных обеих групп исходно наблюдались неудовлетворительные показатели периферического кровотока и микроциркуляции. Так, в основной группе регистрировали снижение ЛПИ на 69% и TсрО₂ на 49%, в контрольной - на 68 и 51% соответственно. В послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отмечалось улучшение показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции, однако наиболее значимые положительные сдвиги были в основной группе. ЛПИ в основной группе увеличился на 0,29±0,12 (p=0,043), в контрольной - на 0,1±0,14 (p=0,656). TсрО₂ в тканях пораженной конечности в основной группе увеличилось на 38,5%, в контрольной - на 20%. Прирост TсрО₂ на стопе в исследуемой группе составил 10,9±2,4 мм рт.ст. (р=0,002), в контрольной - 5,3±2,2 мм рт.ст. (p=0,101) (табл. 1).

Улучшение макрогемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях при критической ишемии у больных основной группы полностью согласовывалось с клиническими данными - потеплением конечностей, уменьшением выраженности или исчезновением болевого синдрома, нормализацией сна.

У пациентов основной и контрольной группы был повышен уровень ФБ в плазме до 15,7±0,8 и 17,4±0,5 мг соответственно (при норме 12-13 мг), отмечалось снижение СДЭ в основной группе до 1,5±0,07 ед., в контрольной до 1,6±0,04 ед. (при норме 1,8-2,2 ед.). ВСК было снижено в обеих группах: у пациентов основной группы до 4,7±0,4 мин, контрольной до 4,9±0,3 мин (при норме 5-7 мин). На фоне проведенного лечения в основной группе увеличение ВСК составило 3,2±0,4 мин, в контрольной - 1,3±0,3 мин, ПТИ снизился на 10 и 3% соответственно. СДЭ у больных основной группы повысилась на 27%, контрольной - на 6%. В основной группе ФБ снизился на 3,6±0,7 мг, в контрольной  - на 1,2±0,4 мг (табл. 2).

Наше исследование показало, что у больных ОТ и КИНК исходно наблюдаются негативные изменения в системе гемостаза. После проведенного лечения в исследуемых группах наметилась явная тенденция к нормализации гемореологических показателей, эти изменения были более выражены в основной группе. Мы считаем, что терапия нарушений в системе гемостаза у больных ОТ с КИНК должна быть комплексной и направленной на коррекцию нарушений во всех звеньях свертывающей  - антисвертывающей системы, что согласуется с данными других исследователей [20]. В связи с этим комбинированное лечение с использованием АГО у этого контингента больных следует считать вполне оправданным и целесообразным.

В обеих группах больных наблюдалось повышение содержания продуктов ПОЛ. У пациентов основной группы до лечения уровень ДК в среднем был повышен на 41% и МДА - на 56% по сравнению с нормой, в контрольной группе - на 50,7 и 61,5% соответственно. На 12-е сутки после начала лечения отмечено более выраженное достоверное снижение уровня ДК и МДА в основной группе по сравнению с контрольной: в основной группе уровень ДК уменьшился на 1,21±0,12 Д₂₃₃/мл (р=0,043), в контрольной - на 0,34±0,1 Д₂₃₃/мл (р=0,456). В основной группе изменения показателей МДА также были более существенными - в основной группе снижение составило 1,7±0,16 нмоль/мл (р=0,002), в контрольной - 0,79±0,17 нмоль/мл (р=0,103). Следует отметить, что комплексная терапия с использованием АГО позволила приблизить показатели ПОЛ к нормальным, тогда как ни у одного пациента из контрольной группы названные параметры не достигали аналогичного уровня в сроки исследования (10-12-е сутки).

В процессе лечения у больных обеих групп отмечен регресс показателей СВР, однако степень выраженности изменений была различной. У пациентов контрольной группы количество лейкоцитов снизилось от (10,4±0,46)·10⁹/л до (9,38±0,26)·10⁹/л, у пациентов основной группы - от (10,8±0,33)·10⁹/л до (6,24±0,21)·10⁹/л (р<0,05). В основной группе уровень лактата снизился на 1,8±0,22 ммоль/л, в контрольной - на 0,22±0,3 ммоль/л (р<0,01). Несмотря на межгрупповую разницу по уровню С-РБ, статистически значимого различия между группами выявлено не было (р=0,566). Регресс показателей СВР организма в основной группе согласовывался с клиническими данными, а именно с улучшением самочувствия больных, потеплением конечностей, уменьшением выраженности болевого синдрома и воспалительного отека стопы, уменьшением очагов ишемии, отторжением некротизированных тканей, появлением грануляций и рубцеванием трофических язв.

Социальная значимость проблемы хирургического лечения больных ОТ с КИНК обусловлена высокой частотой «больших» ампутаций и инвалидизацией пациентов. В настоящее время вопрос о сохранении конечности у этих больных стоит чрезвычайно остро, а мнения авторов относительно выбора оптимальной хирургической тактики довольно противоречивы.

Трансатлантический научный консенсус по заболеваниям периферических артерий (TASC II) в 2007 г. сформулировал такое определение понятия «критическая ишемия конечности»: боль в покое, наличие язв или гангрены, вызванных хронической ишемией у больных с объективно подтвержденными окклюзионными заболеваниями периферических артерий, ожидаемая необходимость «большой» ампутации конечности в сроки до 1 года, абсолютное значение давления на лодыжке менее 50 мм рт.ст., на стопе менее 30 мм рт.ст., TcpO₂ на пальцах стопы менее 30-50 мм рт.ст. Обследование пациентов с КИНК, которым не было технической возможности провести реваскуляризацию конечности, показало, что через год после начала критической ишемии только половина больных останется в живых без «большой» ампутации, при этом у некоторых из них все еще может сохраняться боль в покое, развиться гангрена или язвы. Примерно в 25% таких наблюдений прогнозируем летальный исход и в 25% - выполнение «большой» ампутации, что во многом сопоставимо с исходом заболеваний у пациентов с некоторыми злокачественными новообразованиями [21].

Для адекватного обезболивания больных с КИНК в периоперационном периоде часто применяется метод ПЭА [22, 23]. Метод позволяет обеспечить адекватное купирование выраженного болевого синдрома, снизить частоту сердечно-сосудистых, легочных и инфекционных осложнений [24]. Применение ПЭА оптимизирует кровоток в сосудах нижних конечностей за счет увеличения артериального наполнения и повышения скорости венозного оттока, что способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений [25].

По мнению ряда авторов [26, 27], комбинированное использование ПС и ПЭА при лечении больных ОТ способствует значительному улучшению макрогемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях и скорейшей регрессии критической ишемии.

У больных ОТ с КИНК, как правило, регистрируются выраженные нарушения в системе микроциркуляции, что негативно влияет на результаты лечения [28]. Имеются данные о том, что АГО активирует микроциркуляцию, снижает тонус гладких миоцитов стенок микрососудов, усиливает пролиферативную активность эндотелиальных клеток, формирует новые капилляры, снижает гиперкоагуляцию, повышает активность ферментов антиоксидантной защиты. Метод общедоступен, безопасен в применении, хорошо переносится больными и имеет небольшой перечень противопоказаний [29]. АГО у пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей позволяет снизить выраженность симптомов перемежающейся хромоты [30]. Положительные эффекты АГО: исчезновение болей в покое, увеличение интервалов безболевой ходьбы, снижение частоты ампутаций конечностей [31].

Проведенные исследования убеждают, что наиболее эффективным методом лечения больных ОТ с КИНК (в случае невозможности проведения реконструктивных операций на артериях ввиду плохого состояния путей оттока) является ПС [32]. Однако ее эффект обычно наблюдается через 10-15 сут после этого вмешательства, когда происходит функциональная перестройка коллатеральной сосудистой сети [33]. Зачастую в условиях постоянного болевого синдрома в ишемизированной конечности, который является причиной длительного ангиоспазма, такая перестройка не представляется возможной.

В связи с этим мы считаем, что надежным залогом эффективности поясничной десимпатизации является «безболевое» течение периоперационного периода, обеспечиваемое ПЭА. Использование АГО улучшает коагулологические и реологические свойства крови, регионарную макро- и микроциркуляцию, способствует нормализации процессов ПОЛ, улучшению активности антиоксидантной системы организма, уменьшает системную воспалительную реакцию организма, что способствует нормализации тканевого метаболизма, регрессии критической ишемии, болевого синдрома и язвенных дефектов в дистальных отделах нижних конечностей.

Таким образом, полученные нами результаты дают возможность утверждать, что выполнение оперативных вмешательств, направленных на восстановление магистрального и мобилизацию коллатерального кровотока, в сочетании с ПЭА и АГО способствует улучшению результатов хирургического лечения и скорейшей реабилитации пациентов с критической ишемией нижних конечностей при облитерирующем тромбангиите.