Симультанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства

Термин «симультанная» операция появился более 50 лет назад [24], хотя некоторые авторы считают правильным называть ее «сочетанная» операция [9—12, 14]. Под симультанной операцией авторы понимают одновременное (или последовательное) выполнение двух разных оперативных вмешательств — двумя хирургическими бригадами на разных органах (областях тела). Поскольку для больного независимо от технологии и организации хирургических вмешательств результат является одинаковым, эти два термина можно считать синонимами [14].

Сочетанные заболевания, по данным ВОЗ, наблюдаются у 20—30% больных хирургического профиля, поэтому симультанные операции должны выполняться часто, но фактически их доля не превышает 1,5—6% общего количества хирургических вмешательств [2, 6, 15, 17]. Основными причинами негативного отношения хирургов к симультанным операциям являются увеличение риска осложнений и смертности (особенно у больных III и IV групп по классификации ASA), частое выявление сочетанных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, увеличение продолжительности оперативного вмешательства, неполное дооперационное обследование [21, 22].

Наиболее обоснованной для практических целей является классификация, предложенная D. Lochlein и R. Pichlmayer [23], согласно которой выделяют 3 степени тяжести сочетанных операций: I степень — малые по объему операции, незначительно повышающие хирургическую агрессию и имеющие низкий операционно-анестезиологический риск; II степень — вмешательства средней степени тяжести, увеличивающие операционную травму, но не сопровождающиеся значительным повышением операционно-анестезиологического риска; III степень — операции высокой степени риска, обусловленные тяжестью операционной травмы, значимыми коморбидными заболеваниями и вероятностью послеоперационных осложнений.

Несмотря на прогресс анестезиологии и реаниматологии, проведение симультанных операций по-прежнему сопряжено со значительными проблемами, они не могут считаться стандартными, поэтому расширение объема операций требует индивидуального подхода в каждом конкретном наблюдении.

Нами проведен ретроспективный анализ результатов симультанных оперативных вмешательств за 10 лет. В него включили прежде всего абдоминальные симультанные операции, а хирургические вмешательства на органах малого таза, забрюшинных органах, операции у детей приведены в рамках эндовидеохиругических операций. За указанный период было выполнено 856 симультанных операций, в том числе 697 лапароскопическим способом (табл. 1), 48 из минилапаротомного доступа и 111 из открытого, классического доступа. Из приведенных данных следует, что чаще всего симультанные операции выполняли при гинекологических заболеваниях (83,2% общего числа симультанных вмешательств), реже — в абдоминальной хирургии (14,3%) и меньше всего — в детской хирургии (1,5%) и урологии (0,8%).

Непременным условием обоснования возможности выполнения сочетанных операций является всестороннее обследование больных. Помимо общеклинических методов, оно включало лучевые (УЗИ, МРТ, КТ, ангиография), эндоскопические, функциональные методы исследования.

В соответствии с классификацией D. Lochlein и R. Pichlmayer [23] большинство симультанных операций относится к I и II степени тяжести (89,84%), операции III степени тяжести выполняли чаще всего с использованием открытого доступа и очень редко лапароскопического (табл. 2).

Частота симультанных операций, включая лапароскопические, по отношению к общему количеству всех оперативных вмешательств составила 3,49%.

Симультанные операции III степени тяжести чаще выполняли при заболеваниях толстой кишки (резекция прямой кишки, право- или левосторонняя гемиколэктомия), желудка и при патологическом ожирении при открытых вмешательствах. Видеолапароскопическим способом выполнено 8 оперативных вмешательств указанной степени тяжести (экстирпация матки + холецистэктомия или + резекция ободочной кишки, последняя выполнена лапароскопически ассистированным способом).

Из общего числа симультанных оперативных вмешательств 82% были произведены в плановом, 18% — в экстренном порядке. Следует отметить, что у 95% больных, оперированных в плановом порядке, симультанные оперативные вмешательства планировались до операции, только в 5% наблюдений сочетанные заболевания не были диагностированы или не были уточнены отдельные особенности течения сопутствующего заболевания.

Чаще всего, принимая решение о сочетанном вмешательстве, хирурги берут в расчет не столько показания, сколько противопоказания к операции.

По данным литературы, доля симультанных операций составляет обычно 1,5—6% всех выполняемых хирургических вмешательств, что раньше объясняли несовершенством анестезиологического, реанимационного обеспечения. В настоящее время основной причиной редкого выполнения симультанных операций является высокий операционно-анестезиологический риск у больных III и IV групп по классификации ASA. В последние 2—3 десятилетия число таких больных растет в связи с увеличением доли пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку вероятность различных осложнений при сочетанных операциях у них выше [3, 4, 7, 21, 22]. У 60—70% больных этой категории выявляют коморбидные заболевания сердечно-сосудистой и респираторной систем, сахарный диабет.

Выполнение симультанных операций в экстренной ситуации должно быть особенно обоснованным. Противопоказаниями к расширению объема оперативного вмешательства являются распространенный перитонит, тяжелая кровопотеря, анестезиологический риск IV степени по ASA [3, 26]. Симультанные операции в условиях экстренной хирургии оправданы только в случае, если у больного выявляют два или более острых заболевания, каждое из которых может привести к смерти [7, 13, 16, 19, 21, 23].

Во время неотложных операций порой трудно дифференцировать изменения в соседних органах, по сути такие вмешательства оказываются вынужденными, основанными на субъективных оценках хирурга. По нашим данным, дополнительное подтверждение необходимости симультанных операций было получено в 5% наблюдений в результате интраоперационной ревизии органов брюшной полости.

В специальной литературе некоторые авторы приводят противопоказания к сочетанным операциям, в то время как четко сформулированные показания отсутствуют [1, 4, 8, 18, 24—27].

Симультанные операции увеличивают продолжительность вмешательства в среднем на 30,3%, причем при симультанных операциях I и II степени тяжести на 27,6%, при операциях III степени тяжести на 33%. Этот факт следует учитывать при наличии у больных сопутствующих заболеваний, он может быть значимым при выполнении сочетанных операций III степени тяжести и лапароскопических вмешательствах.

Современные методы анестезии и интенсивной терапии позволяют выполнить сочетанные оперативные вмешательства без значимого увеличения послеоперационных осложнений и летальности. Так, в группе больных, которым выполнялись сочетанные операции, осложнения отмечены в 2,5% наблюдений (кровотечения — 1,25%, инфекционные осложнения в области вмешательства — 1,25%), летальных исходов не было (в группе сравнения у больных, перенесших одно оперативное вмешательство, послеоперационные осложнения были в 2,3% наблюдений, летальность составила 0,3%).

Преимущества симультанных операций подробно освещены в специальной литературе [1, 2, 5, 20, 27]. К ним относятся избавление больного от двух и более заболеваний, необходимости выполнения второй операции по поводу сочетанного заболевания при этапном лечении, высокая экономическая эффективность, исключение повторной госпитализации, сокращение срока лечения.

В соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья (Федеральный закон № 323 от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 20) на все медицинские вмешательства должно быть получено добровольное информированное согласие больного. Следовательно, больному также должно быть объяснено предстоящее выполнение сочетанной операции и получено его согласие. Юридические сложности могут возникать при обнаружении сочетанного заболевания при интраоперационной ревизии, выполнении экстренных оперативных вмешательств. При невозможности получения согласия больного на выполнение симультанной операции эту проблему нужно решить коллегиально, проведя интраоперационный консилиум с участием опытных специалистов, старшего хирурга. Необходимо отметить, что при плановых операциях больной должен пройти всестороннее предоперационное обследование, обнаружение впервые уже в ходе операции серьезного сочетанного заболевания следует рассматривать как дефект ведения хирургического больного.

Особенно важным представляются ситуации, в которых симультанные операции могут существенно повлиять на степень операционно-анестезиологического риска и продолжительность вмешательства. Полагаем, что для характеристики симультанных оперативных вмешательств можно выделить следующие их группы:

А. 1. Запланированные в предоперационном периоде сочетанные операции.

2. Незапланированные в предоперационном периоде сочетанные операции.

Б. 1. Сочетанная операция, повышающая операционно-анестезиологический риск (на 1 и более баллов).

2. Сочетанная операция, существенно не влияющая на операционно-анестезиологический риск.

В. 1. Сочетанная операция, обусловленная желанием больного.

2. Сочетанная операция, обоснованная хирургическими показаниями и согласием больного.

Оценка сочетанных операций по группе, А позволяет судить об уровне и качестве обследования больных в клинике (критерий качества лечения); по группе Б — более точно и обоснованно формулировать не только показания, но и противопоказания к актуальной операции; по группе В идеальной представляется ситуация В2, в то время как ситуацию В1 следует всесторонне обсуждать с больными. Например, возможность выполнения сочетанной операции из одного минилапаротомного доступа резко ограничена, она чаще всего выполняется из второго минидоступа, больные об этом должны быть информированы. При открытых и лапароскопических операциях изменения количества и размера доступа (доступов), как правило, не требуется.

Таким образом, частота симультанных оперативных вмешательств по отношению к общему числу всех хирургических вмешательств составила в среднем 3,49%, в зависимости от области хирургии она колеблется от 0,74 до 23,02%. Большинство симультанных операций (89,8%) относится к I и II степени тяжести по классификации D. Lochlein и R. Pichlmayer, они чаще всего могут выполняться лапароскопическим методом или из минилапаротомного доступа. Симультанные операции увеличивают продолжительность вмешательств в среднем на 30,3%, что может быть значимым фактором при операциях III степени тяжести и видеолапароскопических операциях. Симультанные операции не вызывают статистически достоверного увеличения срока пребывания больного в отделениях послеоперационной интенсивной терапии и реанимации, а также летальности и частоты послеоперационных осложнений.