Хирургическое удаление некоторых местно-распространенных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства нередко представляет единственный шанс радикального лечения больных. Радикальное хирургическое лечение при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы (ПЖ) имеет первостепенную важность для пациентов, которым удается выполнить резекцию ПЖ в объеме R0, что значительно улучшает прогноз [17, 45]. Независимо от стадии протоковая аденокарцинома ПЖ остается самым летальным раком с 5-летней выживаемостью больных около 5% [19]. Тем не менее развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии делает возможной и резонной мультиорганную резекцию при этом заболевании, в том числе при вовлечении магистральных сосудов [39].

Знание артериальной анатомии и возможностей коллатерального кровообращения [4, 28, 29] и предоперационное использование точных методов определения артериальной архитектуры [11] в определенных ситуациях позволяет хирургу избегать при этих операциях ненужной сосудистой реконструкции, чреватой аррозионным кровотечением, сопровождающимся высокой летальностью. Одно из таких вмешательств — дистальная резекция ПЖ с резекцией чревного ствола (ДРПЖ РЧС, DP-CAR) — все шире применяется при погранично-резектабельном раке тела-хвоста ПЖ, в основном при ее протоковой аденокарциноме. Сегодня эта операция остается редкой в связи с тем, что при раке желудка резекция чревного ствола не привела к улучшению выживаемости, а опухоли тела ПЖ, вовлекающие на момент диагностики чревный ствол, чаще всего уже дают отдаленные метастазы [27].

Цель этого ретроспективного исследования — оценка онкологической обоснованности, безопасности и эффективности ДРПЖ РЧС, а также оценка риска ишемических осложнений при этой операции.

Изучены все работы на русском и английском языках в базе данных PubMed о ДРПЖ РЧС, начиная с первого сообщения о применении этого вмешательства в 1976 г. до июня 2015 г. (см. таблицу). В качестве поисковых слов использованы «дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола», «резекция чревного ствола», «операция Appleby», «Appleby procedure», «celiac artery resection». Включены только данные работ, содержащие не менее трех наблюдений модифицированной операции Appleby, которые не сопровождались артериальной реконструкцией. При увеличении когорты пациентов в продолжающейся серии наблюдений учитывали последние данные.

В период с 2009 г. по июнь 2015 г. по поводу злокачественных новообразований ПЖ — протоковой аденокарциномы (155, или 61%), внутрипротоковой папиллярно-муцинозной карциномы IPMN (58, или 23%), нейроэндокринного рака, внутрипротоковой тубулопапиллярной карциномы, муцинозной и серозной цистаденокарцином и метастазов рака почки (41, или 16%) — было выполнено 177 стандартных и расширенных панкреатодуоденальных резекций, 50 тотальных дуоденопанкреатэктомий и 37 дистальных резекций П.Ж. Проведен анализ результатов использования 17 ДРПЖ РЧС, выполненных за этот период по поводу рака тела ПЖ (15), нейроэндокринного рака перешейка-тела ПЖ (1) и лимфомы тела-хвоста ПЖ (1). Показаниями к ДРПЖ РЧС было наличие опухоли тела ПЖ, вовлекающей чревный ствол не более чем на 270° окружности и/или ветви чревного ствола циркулярно без признаков вовлечения собственной печеночной, печеночных артерий, верхней брыжеечной артерии (ВБА) и гастродуоденальной артерии (ГДА) (рис. 1 и 2). Основными диагностическими средствами были компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным болюсным контрастированием. При сомнениях в резектабельности оба метода дополняли данными эндоскопического УЗИ [10]. Клинические данные включали пол, возраст, симптомы, патогистологический диагноз, частоту и вид осложнений, 90-дневную послеоперационную летальность и выживаемость. В случае лимфомы операция была сделана в связи с невозможностью верификации гиперваскулярной опухоли после трехкратной тонкоигольной биопсии и стойким болевым синдромом. Техника вмешательства во всех наблюдениях предусматривала: 1) контроль пульсации артерий гепатодуоденальной связки, измерение линейной скорости кровотока с помощью ультразвуковой допплерографии над собственной печеночной артерией или печеночными артериями, а также артериального кровотока в паренхиме долей печени до и после пережатия общей печеночной артерии (ОПА); 2) пересечение и перевязку ОПА, не вызывающую сужения или перегиба ГДА, отсечение чревного ствола от аорты с перевязкой и прошиванием его культи; 3) удаление перешейка, тела и хвоста ПЖ с селезенкой, скелетирование почечной вены, иссечение мягких тканей слева от мезентерико-портального венозного ствола и ВБА над ними, включая нервные сплетения и ганглии с иссечением капсулы Герота, прилежащей к ПЖ, и левосторонней адреналэктомией при наличии признаков поражения ретропанкреатического пространства. В случае вовлечения других органов выполняли их резекцию или удаление для достижения уровня резекции R0.

Для всех исследований использовали описательный анализ. Для оценки выживаемости применяли метод множественных оценок Каплана—Майера.

Изучены результаты лечения 311 пациентов, опубликованные в 27 сериях наблюдений, соответствующих критериям включения, в том числе данные, полученные авторами этой статьи (см. таблицу). Все работы были поисковыми [1, 3, 5—8, 15, 18, 20, 24, 27, 33, 34, 38, 43, 46, 50, 52—54, 56—63]. Объем серий колебался от 3 до 50 наблюдений; 90-дневная летальность составила 4% (11 пациентов). Причинами смерти были сепсис [52, 57, 58], дыхательная недостаточность [52], кишечная непроходимость и инфицированная гематома [5], инфаркт миокарда и полиорганная недостаточность [54, 56], аррозионное внутрибрюшное кровотечение [3, 38]. Осложнения отмечены у 120 (43%) больных. Самым частым осложнением была панкреатическая фистула (35% больных). Осложнения, связанные с ишемией органов, включали ишемическую гастропатию (12, или 4,3%), перфорацию желудка (1, или 0,4%), перфорацию желчного пузыря (1, или 0,4%), абсцесс печени (1, или 0,4%) и инфаркт печени (1, или 0,4%). Медиана выживаемости варьировала от 9,3 до 26 мес.

За период с 2009 по 2015 г. 9 женщинам и 8 мужчинам в возрасте от 39 до 74 лет (средний возраст 56,8 года) нами было выполнено 17 ДРПЖ РЧС по поводу протоковой аденокарциномы тела ПЖ (15), лимфомы ПЖ (1) и нейроэндокринного рака тела-хвоста ПЖ (1). На боль в спине жаловались 16 пациентов. Точный предоперационный диагноз установлен у 16 пациентов. У 9 (52%) больных при КТ-ангиографии обнаружен классический тип строения целиако-мезентериальных артерий (рис. 3 и 4), в 1 наблюдении выявлена добавочная правая печеночная артерия (ППА) от ВБА (тип V по Michels), в 1 — добавочная ППА от ВБА и дополнительная левая печеночная артерия (ЛПА) от левой желудочной (ЛЖА) (тип VII по Michels), в 2 — замещающая ЛПА от ЛЖА (тип II по Michels), в 2 — замещающая ППА от ВБА и замещающая ЛПА от ЛЖА (тип IV по Michels; рис. 5), в 1 — замещающая ППА от ВБА (тип III по Michels), в 1 наблюдении — замещающая ППА от ВБА и добавочная ЛПА от ЛЖА (тип VIIIb по Michels). Средняя длительность операции 215 мин (150—390 мин), средняя кровопотеря 350 мл (200—1200 мл). В 1 (5,8%) наблюдении потребовалось переливание 400 мл эритроцитной массы; 14 (82%) больным выполнена резекция R0 и 3 (18%) — резекция R1. Для достижения уровня резекции R0 в 2 (11,6%) наблюдениях дополнительно потребовалась резекция двенадцатиперстной кишки, в 1 (5,8%) — гастрэктомия, гемиколэктомия и левосторонняя нефрадреналэктомия, в 4 (23,5%) — левосторонняя (3) и правосторонняя (1) адреналэктомия. Резекция портомезентериального венозного ствола выполнена в 5 наблюдениях. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 11 (65%) пациентов, во всех наблюдениях это была панкреатическая фистула: Grade A (n=6), B (n=4) и С (n=1). Умерли после операции 2 (11,6%) пациента: один — на 10-е сутки вследствие расслоения аорты на фоне ее выраженного кальциноза в месте перевязки чревного ствола и внутрибрюшного кровотечения без панкреатической фистулы, другой — на 44-е сутки от катетерного грибкового сепсиса. Не отмечено ишемических осложнений операций, в том числе при аутопсии. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 19 койко-дней (9—44 койко-дня). Двое пациентов получили неоадъювантную и 12 — адъювантную химиотерапию на основе гемцитабина. У всех больных достигнуто полное обезболивание после операции.

От прогрессирования заболевания умерли 8 больных в сроки от 6 до 24 мес. 9 пациентов живы в сроки от 3 до 60 мес после операции. Медиана выживаемости после радикальных операций по поводу протоковой аденокарциномы ПЖ составила 24 мес, после модифицированной операции Appleby по этому же поводу — 20 мес (рис. 6).

Возможности коллатерального кровоснабжения печени и желудка после иссечения чревного ствола без его реконструкции были показаны N. Michels на аутопсийном материале и подтверждены L. Appleby клинически. Коллатеральный кровоток из ВБА проходит через панкреатодуоденальные аркады и гастродуоденальную артерию, которые являются постоянными сосудами и встречаются в 100% наблюдений [28, 29].

Впервые 10 ДРПЖ РЧС вместе с тотальной гастрэктомией были выполнены L. Appleby по принципиальным соображениям как попытка более радикального подхода к лечению рака желудка, о чем он сообщил в 1953 г. [4]. В 1975 г. Y. Nimura и соавт. [36] впервые применили операцию Appleby для лечения рака тела ПЖ. S. Hishinuma и соавт. [18] в 1987 г. модифицировали операцию за счет сохранения желудка, она получила название модифицированной операции Appleby, или дистальной резекции ПЖ с резекцией чревного ствола (ДРПЖ РЧС или DP-CAR).

Медиана выживаемости больных протоковой аденокарциномой тела-хвоста ПЖ не превышает 6 мес [48]. При возможности выполнения радикальной дистальной резекции медиана достигает 13—26 мес [21, 30]. Несмотря на то что классификация TNM [13] при вовлечении чревного ствола и/или его ветвей определяет протоковую аденокарциному как нерезектабельную опухоль (T4), классификация погранично-резектабельных опухолей [39] предусматривает возможность радикальной операции при раке тела-хвоста ПЖ, вовлекающем чревный ствол и/или его ветви. При этом подчеркивается важность нео- или адъювантной химиотерапии при лечении больных погранично-резектабельным раком ПЖ.

Операция Appleby стала редкостью, так как не нашла применения при раке желудка, в то время как ее модификация в виде ДРПЖ РЧС заняла свое место в хирургическом лечении рака П.Ж. Несмотря на редкость применения, постепенно накопился достаточный опыт, показавший, что использование этого вмешательства не только повышает резектабельность протоковой аденокарциномы ПЖ и ликвидирует интенсивную боль, но и значительно улучшает выживаемость по сравнению с пациентами, не получившими хирургического лечения (9,8 и 20,8  мес; p=0,01 [18]; 5 и 14 мес; p=0,013) [58]. В ряде исследований была показана одинаковая выживаемость после ДРПЖ РЧС и стандартной ДРПЖ при протоковой аденокарциноме [8, 27, 38, 58, 61]. Вместе с тем в исследовании Y. Takahashi и соавт. [52] обнаружена худшая выживаемость после ДРПЖ РЧС, чем после ДРПЖ (30,9 и 9,7 мес; p=0,033), что может быть связано со смещением, вызванным отбором больных и соответственно с уровнем резекции R0: 78% — при ДРПЖ и 66% — при ДРПЖ РЧС. Более высокий уровень резекции R1 может быть причиной плохого прогноза у больных с протоковой аденокарциномой тела ПЖ после ДРПЖ РЧС [35].

Постоянная и интенсивная боль при раке тела ПЖ обычно обусловлена прямым прорастанием ее в чревные сплетения, что нередко делает малоэффективным использование даже наркотических анальгетиков, спланхникэктомии и различных видов нейролизиса [23]. Исключительно высокая эффективность ДРПЖ РЧС в отношении болевого синдрома и повышения качества жизни больных раком ПЖ этой локализации отмечается всеми исследователями. Стойкое обезболивание при ДРПЖ РЧС достигается путем полного удаления чревных сплетений и ганглиев вместе с ретропанкреатическими тканями. В отличие от проксимальной резекции ПЖ, несмотря на технические трудности и возможную венозную реконструкцию, существенным достоинством ДРПЖ РЧС является отсутствие артериальных анастомозов и анастомозов желудочно-кишечного тракта фактически при любых вариантах артериальной архитектуры целиако-мезентериального бассейна [9], что значительно снижает риск аррозионных кровотечений, чреватых фатальным исходом. Гиперсекреторная диарея — редкое осложнение ДРПЖ РЧС в связи с тем, что необходимость в скелетировании левой полуокружности ВБА возникает нечасто, а это сохраняет периартериальные нервные сплетения.

Анализ 311 наблюдений ДРПЖ РЧС, представленных в работах, описывающих не менее трех случаев по всему миру с 1976 по 2015 г., показал, что это вмешательство довольно безопасно: летальность составила 4%. Осложнения встретились почти у половины больных. Самым частым осложнением была панкреатическая фистула, отмеченная в 30% наблюдений, т. е. так же часто, как и после стандартной ДРПЖ [49]. Двукратное увеличение числа панкреатических фистул в наших наблюдениях может быть связано с тем, что у всех больных линия резекции прошла правее перешейка через головку ПЖ.

Несмотря на относительно небольшой опыт ДРПЖ РЧС, наши данные свидетельствуют, что эта операция не только возможна при теоретически неблагоприятных типах артериальной архитектуры, таких как Michels II, III, IV и VIII, при которых резецируется замещающая ЛПА, но в этих случаях даже может дополняться резекцией гастродуоденальной артерии [9]. При аберрантных типах строения артерий целиако-мезентериального бассейна после операции Appleby кровоснабжение печени в значительной степени зависит от коммуникантной артерии, соединяющей обе доли печени (см. рис. 5 и 6). Наиболее опасным осложнением ДРПЖ РЧС является ишемия печени, желчных путей и желудка [25, 26, 42], однако в указанных выше наблюдениях она встретилась всего у 17 больных, из которых у 12 была ишемическая гастропатия. Несмотря на редкость этих осложнений, их опасность заставила некоторых авторов прибегать к интраоперационному контролю сатурации кислорода в печеночных венах [33], прямому определению давления в культе ОПА [34], предварительной временной или постоянной эндовазальной [2, 22, 32, 51, 54, 59] или лапароскопической [40] окклюзии ОПА перед операцией для развития коллатерального кровотока с последующим изучением коллатерального кровоснабжения печени. Большинство хирургов не применяют эти методы, однако необходимость их не отрицается. Ряд авторов рекомендуют использование допплеровской ультрасонографии [16] и прямое измерение давления в печеночных артериях для интраоперационного контроля адекватности коллатерального кровотока. Возможность и скорость включения и развития коллатералей, а также особенности регуляции печеночного кровотока за счет аденозинового механизма [12, 14, 31, 41, 44, 47, 55] непредсказуемы при обследовании до операции. Нерешенной задачей при операции Appleby является определение надежных интраоперационных критериев жизнеспособности печени и желудка.

Таким образом, данные литературы и наш опыт показывают, что дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола является безопасным и эффективным с онкологической точки зрения вмешательством при погранично резектабельных опухолях тела поджелудочной железы для тщательно отобранных пациентов. Вопросами, требующими дальнейшего изучения, остаются необходимость проведения неоадъювантной терапии при раке тела поджелудочной железы, а также необходимость инвазивных процедур для окклюзии общей печеночной артерии до и во время дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола.