Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. Истинная распространенность заболевания среди населения земного шара неизвестна. В России распространенность заболеваемости геморроем составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а его доля в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [1]. В Европе этот показатель составляет от 39 до 64% [5, 11]. В США геморрой диагностируется более чем у 1 млн человек в год [8]. Геморрой одинаково часто встречается у мужчин и женщин, все чаще им страдают люди молодого трудоспособного возраста [4].

Общеизвестно, что основными факторами развития геморроидальной болезни являются сосудистый и механический. Основоположником сосудистой теории был J. Morgagni (1769 г.), поддерживали и популяризировали ее J. Malgaigne (1837 г.) и

F. Shezner (1963 г.) [5]. В основе этой теории лежит дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к венозным тельцам и отток по кавернозным венам, что приводит к увеличению размера кавернозных телец, являющихся субстратом для развития геморроя [1]. Основоположниками механической теории были

O. Gass и J. Adams (1950 г.) [10], позднее ее популяризировал W. Thomson (1975 г.). В основе этой теории лежат растяжение и дистрофические изменения продольных мышц подслизистого слоя прямой кишки (удерживающая мышца геморроидального узла, связка Паркса и пр.) [1].

До недавнего времени традиционным хирургическим методом лечения геморроя, воздействующим на все факторы развития заболевания, являлась геморроидэктомия, которая характеризуется высокой эффективностью в отдаленном послеоперационном периоде и незначительным процентом рецидивов. Вместе с тем геморроидэктомия довольно травматичная операция и тяжело переносится пациентами. В послеоперационном периоде отмечается выраженный болевой синдром, связанный с массивным повреждением анодермы, срок пребывания в стационаре после операции и период нетрудоспособности довольно длительны. Кроме того, геморроидэктомия может сопровождаться такими серьезными осложнениями, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера и формирование длительно незаживающих ран [7, 9, 19].

С целью предотвратить или свести к минимуму недостатки геморроидэктомии в настоящее время разрабатывают и широко внедряют в практику миниинвазивные методы лечения геморроя, что позволяет значительно снизить уровень боли в после­операционном периоде, сократить длительность послеоперационного пребывания в стационаре и период нетрудоспособности [6, 14, 20].

К эффективным миниинвазивным методам лечения геморроидальной болезни относятся лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, склерозирование и дезартеризация узлов с мукопексией или без нее. Большинство малотравматичных хирургических методов лечения характеризуются высокой эффективностью в начальных стадиях заболевания, рецидивы при выраженном пролапсе внутренних геморроидальных узлов достигают 66%. Допплероконтролируемая дез­артеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (ДДМ) в отличие от других перечисленных выше миниинвазивных методов воздействует как на сосудистый, так и на механический фактор развития геморроидальной болезни с высоким процентом эффективности [2, 5, 11, 16, 21]. По мнению некоторых авторов, этот метод в настоящее время может рассматриваться как надежная альтернатива традиционной геморроидэктомии и сопоставим с ней по эффективности в отдаленном послеоперационном периоде [3, 15].

Первая работа, посвященная выполнению дез­артеризации внутренних геморроидальных узлов, была опубликована K. Morinaga и K. Hasuda [13]. Суть этого метода заключается в точном определении с помощью УЗИ локализации ветвей верхней прямокишечной артерии, которые кровоснабжают геморроидальные узлы, с последующим их лигированием. Рецидив выпадения внутренних узлов после локальной дезартеризации при III-IV стадии заболевания отмечается в 60% наблюдений [5, 11, 15].

С целью повышения радикальности лечения геморроя II-IV стадии A. Hussein [12] предложил дополнить дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов мукопексией. Современная усовершенствованная техника мукопексии была предложена M. Scheyer и соавт. [17], что позволило увеличить эффективность дезартеризации внутренних узлов при III-IV стадии геморроя до 94,5% [2, 18].

В настоящее время публикуется довольно много научных статей, посвященных сравнению эффективности ДДМ и других хирургических методов лечения геморроя, но в большинстве таких исследований общее число пациентов, особенно с IV стадией заболевания, недостаточно.

Для изучения возможности миниинвазивных методов лечения геморроя на базе ГНЦК им. А.Н. Ры­жих с ноября 2013 г. проводится проспективное, рандомизированное, сравнительное, одноцентровое исследование результатов хирургического лечения геморроя путем ДДМ и геморроидэктомии гармоническим скальпелем (ГЭ) у пациентов с III-IV стадией заболевания. При постановке диагноза использовали модифицированную классификацию хронического геморроя, которая основывается на дифференцированном подходе к лечению пациентов с IV стадией заболевания [4]. В этой классификации предложено выделять IVА и IVВ стадии. В IVА стадии между наружным и выпавшим внутренним компонентами определяется граница, которая представлена зубчатой линией (рис. 1, а

В IVВ стадии граница между наружным и выпавшим внутренним компонентами визуально отсутствует (см. рис. 1, б

В исследование включены 240 пациентов с геморроем III и IVА стадии. У 156 (65%) больных диагностирован геморрой III стадии, у 84 (35%) - геморрой IVА стадии. Все пациенты, включенные в исследование, рандомизированы на две группы методом конвертов в распределении один к одному. Пациентам 1-й группы (n=120) выполнена ДДМ, 2-й группы (n=120) - ГЭ. Группы не различались по полу и возрасту (см. таблицу

ДДМ выполняли с использованием комплекса "Ангиодин-Прокто", состоящего из проктоскопа (рис. 2

Во всех наблюдениях для субъективной оценки уровня боли после операции использовали визуально-аналоговую шкалу (VAS), для оценки качества жизни в послеоперационном периоде - опросник QoL SF-36.

Статистический анализ выполняли с использованием программы SPSS для Windows, версия 17. Результаты представлены в виде среднего ± стандартное отклонение. Различия между группами были проанализированы с помощью критерия Фишера или критерия Вилкоксона для непараметрических данных и критерия Стьюдента для нормально распределенных данных. Статистически значимой была принята величина p<0,05.

Период наблюдения за оперированными больными составил 45 дней (рис. 3

Длительность операции в группе ДДМ составила 17,9±6,1 мин, в группе ГЭ - 34,5±10,1 мин (р<0,01). Уровень боли (VAS) в послеоперационном периоде был ниже в 1-й группе и составил в среднем 2,5 балла по сравнению с 4,8 балла во 2-й группе (р<0,01). Наркотические анальгетики реже использовали в группе ДДМ - в среднем 1,3 дозы по сравнению с группой ГЭ - в среднем 6,1 дозы (р<0,01). Длительность пребывания в стационаре после операции в 1-й группе составила 4,6±1,3 дня, во 2-й группе - 7,3±1,4 дня (р<0,01), период нетрудоспособности - соответственно 14,4±5,2 и 30,3±5,4 дня (р<0,01).

У 4 (3,3%) пациентов 1-й группы интраоперационно сформировалась гематома при лигировании геморроидальной артерии, у 1 (0,8%) пациента 2-й группы возникло кровотечение из ножки удаленного геморроидального узла (р=0,32).

Осложнения в сроки до 45 дней возникли у 9 (7,5%) пациентов в группе ДДМ и у 19 (15,8%) больных в группе ГЭ (р=0,03). В обеих группах отмечались острая задержка мочеиспускания - соответственно у 4 (3,3%) и у 11 (9,1%) больных, а также тромбоз наружных геморроидальных узлов - по 3 (2,5%) больных и кровотечение - по 2 (1,7%) больных. В 1-й группе у 2 пациентов на 8-й и 12-й день после операции возникло ректальное кровотечение в результате прорезывания при дефекации обвивного шва после мукопексии. В группе ГЭ у 2 пациентов на 2-й и 4-й день послеоперационного периода отмечено кровотечение из ложа удаленного геморроидального узла, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства. Фиброзное сужение анального канала наблюдалось у 3 (2,5%) пациентов после ГЭ. Этим пациентам выполнено бужирование анального канала, рубцовые стриктуры не сформировались.

Рецидив выпадения внутренних геморроидальных узлов в послеоперационном периоде наблюдался в 1-й группе у 2 (1,7%) пациентов с III и IVА стадией заболевания в сроки до 45 дней. Такая ситуация сложилась на начальном этапе освоения нами методики ДДМ в результате некорректного ведения пациентов в послеоперационном периоде. Большое значение имеют регуляция консистенции стула у оперированных пациентов с помощью объемообразующих или слабительных препаратов и исключение длительного натуживания при дефекации. При строгом соблюдении указанных рекомендаций в дальнейшем рецидивов заболевания нами отмечено не было.

Для оценки качества жизни мы использовали опросник QoL SF-36, который пациенты заполняли в день выписки из стационара и на 45-й день после операции. При оценке физического здоровья (PH) нами были получены достоверно значимые различия между двумя группами (р<0,01). После ГЭ пациенты отмечали выраженный физический дискомфорт, более длительную социальную адаптацию, однако достоверно значимых различий при оценке психологического состояния (MH) пациентов обеих групп в послеоперационном периоде не получено (р=0,24) (рис. 4

Таким образом, допплероконтролируемая дез­артеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией является надежной альтернативой геморроидэктомии, позволяет статистически достоверно уменьшить уровень боли в послеоперационном периоде и сократить период нетрудоспособности пациентов. Предложенный метод сопоставим по эффективности с традиционной геморроидэктомией у пациентов с III и IVА стадией заболевания.

Hemorrhoids is one of the most common human diseases and the most common reason for сoloproctologist's consultation. Its true prevalence among population of the world is unknown. In Russia prevalence of hemorrhoids is 130-145 per 1,000 adult persons and its proportion in colon diseases structure ranges from 34 to 41% [1]. In Europe the proportion of hemorrhoidal disease ranges from 39% to 64% [5, 11]. In the USA hemorrhoids is diagnosed in more than 1 million people per year [8]. Hemorrhoids is equally common in men and women. Moreover young people of working age suffer from the disease more often [4].

It is well known that vascular and mechanical aspects are main factors of hemorrhoidal disease development. J. Morgagni (1769) was the founder of vascular theory and J. Malgaigne (1837) and F. Shezner (1963) supported and popularized it [5]. This theory is based on dysfunction of blood vessels which provide arterial blood inflow via cochlear arteries to cavernous cells and outflow via cavernous veins. It is associated with cavernous cells enlargement and hemorrhoids development [1]. The founders of mechanical theory were O. Gass and J. Adams (1950) [10]. W. Thomson popularized it later (1975). The basis of this theory is extension and degenerative changes of rectal submucosal layer longitudinal muscles (haemorrhoid retaining muscle, Parks ligament, etc.) [1].

Until recently hemorrhoidectomy was traditional surgical treatment of hemorrhoids that affected all factors of disease and was characterized by high efficiency in late postoperative period and small percentage of recurrences. However, hemorrhoidectomy is quite traumatic operation and poorly tolerated by patients. There is severe pain syndrome in postoperative period due to massive damage of anal dermis, hospital-stay and disability period are sufficiently long. Moreover, hemorrhoidectomy may be associated with serious complications such as anal stricture, anal sphincter insufficiency and hard-scarring wounds [7, 9, 19].

At present time minimally invasive techniques of hemorrhoids management are being developed and introduced into clinical practice to prevent or minimize disadvantages of hemorrhoidectomy. It will allow to reduce significantly postoperative pain severity, postoperative hospital-stay and disability period [6, 14, 20].

Internal hemorrhoids ligation using latex rings, sclerotherapy and dearterialization with/without mucopexy are effective minimally invasive techniques for hemorrhoidal disease treatment. Most of minimally invasive methods are highly effective in early stages of the disease. At the same time recurrences in case of internal hemorrhoids severe prolapse reach 66%. Doppler-assisted dearterialization with mucopexy unlike other minimally invasive methods affects both vascular and mechanical factors of hemorrhoidal disease with high efficiency [2, 5, 11, 16, 21]. According to some authors Doppler-assisted internal hemorrhoids dearterialization with mucopexy may be reliable alternative to traditional hemorrhoidectomy at present time. Both methods have comparable efficacy in long-term postoperative period [3, 15].

The first work devoted to internal hemorrhoids dearterialization was published by K. Morinaga and K. Hasuda in 1995 [13]. The method includes accurate ultrasound-assisted detection of upper rectal artery branches supplying hemorrhoids and their subsequent ligation. However internal hemorrhoids prolapse recurrence is observed in 60% of cases after local dearterialization in stage 3-4 of disease [5, 11, 15].

In this regard in 2001 A. Hussein proposed to add internal hemorrhoids dearterialization with mucopexy in order to improve hemorrhoids stage 2-4 management [12]. Modern advanced technique of mucopexy was proposed by M. Scheyer in 2006 [17], that increased efficiency of internal hemorrhoids dearterialization in stage 3-4 to 94.5% [2, 18].

At present time there are numerous scientific articles devoted to comparison of Doppler-assisted internal hemorrhoids dearterialization and mucopexy with other surgical methods. But most of these studies includes small total number of patients particularly with stage 4 of disease.

Prospective, randomized, comparative, single-center study of Doppler-assisted internal hemorrhoids dearterialization and mucopexy compared with hemorrhoidectomy using harmonic scalpel for hemorrhoids stage 3-4 has been performed in A.N. Ryzhikh State Research Coloproctology Center since November 2013 to explore the possibility of minimally invasive technique in hemorrhoids management. Modified classification of chronic hemorrhoids accepted in A.N. Ryzhikh SRCC was used to define the diagnosis. This classification is based on differentiated approach to stage 4 of the disease [4]. 4A and 4B stages are proposed in this classification. There is serrated boundary line between external and internal prolapsed hemorrhoids in 4A stage (fig. 1, а

The study enrolled 240 patients with hemorrhoids including 156 (65%) with stage 3 and 84 (35%) with stage 4A. All patients were randomized into two groups using envelope method in the distribution of one to one. Doppler-assisted internal hemorrhoids dearterialization with mucopexy (DDM) and hemorrhoidectomy (HE) using harmonic scalpel were performed in group 1 (n=120) and 2 (n=120) respectively. Groups did not differ by gender and age (table

Doppler-assisted dearterialization with mucopexy was performed using "Angiodin-Procto" device that consists of a proctoscope (fig. 2

Visual analogue scale (VAS) and QoL SF-36 questionnaire were applied to assess postoperative pain severity and quality of life respectively in all patients enrolled into study.

Statistical analysis was performed using SPSS software for Windows, version 17. Data are presented as mean ± standard deviation. Differences between groups were analyzed using Fisher's exact test or Wilcoxon's criterion for categorical variables and Student t test for continuous variables. Statistical significance was accepted as p-value <0,05.

The study included 240 patients with hemorrhoids stage 3 and 4A. Follow-up was 45 days (fig. 3

Duration of surgery in DDM and HE groups was 17.9±6.1 and 34.5±10.1 minutes respectively (p<0.01). Mean postoperative pain severity was significantly lower in the first group (2.5 vs. 4.8 scores, p<0.01). Narcotic analgesics have been used less often in DDM group (1.3 of dose on the average) compared with HE group (6.1 of dose) (p<0.01). Postoperative hospital-stay was 4.6±1.3 and 7.3±1.4 days in group 1 and 2 respectively (p<0.01). Disability period was 14.4±5.2 and 30.3±5.4 days in DDM and HE groups respectively (p<0.01)

Four of 120 (3.3%) patients in DDM group had intraoperative hematoma during hemorrhoidal artery ligation. Bleeding from removed haemorrhoid pedicle was observed in 1 of 120 (0.8%) patients in the second group (p=0.32).

Complications up to 45 postoperative days occurred in 9/120 (7.5%) and 19/120 (15.8%) patients in DDM and HE groups respectively (p=0,03). Patients in both groups had acute urinary retention (4 (3.3%) and 11 cases (9.1%) respectively), external hemorrhoids thrombosis (by 3 patients - 2.5%) and bleeding (by 2 patients - 1.7%). Two patients of the first group had rectal bleeding in 8 and 12 days after surgery due to penetrating seam of mucopexy during defecation. Two patients of HE group had bleeding from removed haemorrhoid bed in 2 and

4 days postoperatively that required additional surgery. Fibrotic narrowing of anal canal arose in 3/120 (2.5%) patients after hemorrhoidectomy. These patients underwent anal bougienage without scar stricture formation.

Postoperative recurrent internal hemorrhoids prolapse occured in 2/120 (1.7%) patients of the first group with stage 3 and 4A in terms of up to 45 days. This situation was observed at initial stages of development of Doppler-assisted internal hemorrhoids dearterialization with mucopexy because of incorrect management of patients in postoperative period. Stool consistency control using laxatives or bulking medicines and avoidance of prolonged straining during defecation are very important in operated patients management. We did not observe recurrences if all above-mentioned recommendations were kept up.

We assessed quality of life using QoL SF-36 questionnaire that was filled by patients before discharge and in 45 days after surgery. We have received significant differences (p<0.01) in physical health (PH) between two groups. Patients after HE had marked physical discomfort and prolonged social adaptation. However, significant differences in postoperative mental health (MH) were not obtained in both groups (p=0.24) (fig. 4

Thus, Doppler-assisted internal hemorrhoids dearterialization with mucopexy is reliable alternative to hemorrhoidectomy reducing significantly postoperative pain severity and shortening disability period. The efficacy of proposed method is comparable with that of conventional hemorrhoidectomy for hemorrhoids stage 3 and 4A.