Гамзатов Т.Х.

ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург, Россия

Светликов А.В.

Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России;
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Современные принципы лечения перемежающейся хромоты

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12): 77‑87

Просмотров : 13574

Загрузок : 246

Как цитировать

Гамзатов Т.Х., Светликов А.В. Современные принципы лечения перемежающейся хромоты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12):77‑87.
Gamzatov TH, Svetlikov AV. The modern principles of management of intermittent claudication. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(12):77‑87. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161277-87

Авторы:

Гамзатов Т.Х.

ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург, Россия

Все авторы (2)

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛФК — лечебная физкультура

МПД — максимально проходимая дистанция

ПА — периферические артерии

ПХ — перемежающаяся хромота

СД — сахарный диабет

ХОЗАНК — хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ЦВБ — цереброваскулярная болезнь

TASC — Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (Трансатлантический консенсус по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий)

За последние несколько десятилетий число больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий (ПА) во всем мире, несмотря на различные национальные программы по оздоровлению населения, остается высоким и не имеет устойчивой тенденции к снижению [1]. Этому феномену способствует экспансия малоподвижного образа жизни среди взрослого населения больших городов, а также высокая распространенность факторов риска атеросклероза — курения, артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, ожирения, сахарного диабета (СД) и др. Свою лепту в эту негативную тенденцию вносит и старение населения большинства развитых стран, что в свою очередь обусловливает необходимость разработки программ по раннему выявлению и лечению больных с облитерирующими поражениями ПА на стадии компенсации и субкомпенсации, когда консервативный подход все еще может быть эффективным способом контроля прогрессирования заболевания и купирования клинических проявлений болезни.

Определение.Согласно Российским национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями ПА от 2013 г., под перемежающейся хромотой (ПХ) понимают недомогание, дискомфорт или боль, которые возникают в мышцах нижних конечностей (чаще — в икроножных мышцах, реже — ягодичной области, бедре, стопе) в результате ишемии при физической нагрузке (ходьба, подъемы по лестнице) и полностью проходящие в покое [2].

Как определенная клиническая стадия облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей ПХ занимает промежуточное положение между асимптомным течением заболевания (начальная стадия) и критической ишемией конечности (финал заболевания). При этом больные необязательно должны пройти все 3 стадии болезни. Примерно половина всех пациентов с ХОЗАНК остается в рамках асимптомной стадии заболевания в течение всей жизни. При этом вероятность прогрессирования асимптомного заболевания и его перехода в стадию ПХ и далее в критическую ишемию в первую очередь зависит от своевременности и адекватности консервативного подхода.

Эпидемиология. Распространенность ХОЗАНК в общей популяции варьирует от 2 до 3% [3]. Из общего числа больных около 60—70% — асимптомные больные и лишь ¼ (от 11 до 33%) отмечает классические симптомы П.Х. При этом распространенность ПХ увеличивается с возрастом: среди больных до 40 лет она не превышает 1,5%, а в группе старше 70 лет — более 7% [4]. Среди мужчин ПХ встречается в 2 раза чаще, чем среди женщин.

Критическая ишемия конечности наблюдается у 11% всех больных с ХОЗАНК, большая часть случаев которой (около 2/3) развивается на фоне предшествующей ПХ [5].

Учитывая патофизиологические особенности ХОЗАНК, подавляющее большинство пациентов с ПХ отмечает достаточно стабильное течение болезни [4]. Только у каждого четвертого из числа всех больных с ПХ в течение жизни происходит прогрессирование болезни до стадии критической ишемии. При этом подавляющее большинство больных с прогрессирующей формой болезни — это пациенты, продолжающие курить, и диабетики. Еще в 1985 г. J. Jonason и соавт. [6] показали, что за 6-летний период наблюдения за пациентами с ПХ из числа бросивших курить только у 8% больных развились симптомы критической ишемиии. А.Л. Комаров и соавт. [7] в ходе проспективного наблюдения, длительность которого составила более 3 лет, также отметили стабильное течение перемежающейся хромоты у подавляющего большинства больных (87%); хирургическое лечение проведено у 11,6% и только в 2,4% случаев была выполнена ампутация конечности.

Классификация. Наиболее распространенными классификациями, характеризующими степень тяжести хронической ишемии конечности, являются классификация Фонтейна, которая принята в большинстве западноевропейских стран, североамериканская классификация Рутерфорда и классификация А.В. Покровского, получившая широкое распространение в России (см. таблицу).

Классификация степени тяжести хронической ишемии конечности (репринт c Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий 2013 г.)

Согласно принятой в России классификации А.В. Покровского, перемежающаяся хромота подразделяется на 2 степени, IIа (легкая ПХ) — симптомы ПХ возникают при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 м и IIb (умеренная ПХ) — ПХ при ходьбе на расстояние менее 200 м.

Поскольку до появления значимых симптомов болезни пациенты редко обращаются за помощью, большинство больных с ХОЗАНК, которых видит специалист, — это больные с IIb и III—IV стадиями и реже — с IIа стадией заболевания.

Выбор метода лечения больного с ПХ зависит от ряда факторов, к которым относятся выраженность симптомов ПХ, локализация и степень поражения артериального русла, наличие сопутствующей патологии и др.

К числу основных методов лечения ПХ в настоящее время относятся:

— модификация факторов риска атеросклероза;

— лечебная физкультура (тренировочная ходьба);

— лекарственная терапия;

— оперативные методы: открытая хирургия; эндоваскулярная и гибридная хирургия.

Консервативному подходу в лечении ПХ, несмотря на ряд значимых достижений в лекарственной терапии ХОЗАНК, полученных за последние несколько десятилетий, уделяется незаслуженно мало внимания со стороны оперирующих сосудистых хирургов и интервенционных радиологов. С другой стороны, большинство врачей амбулаторного звена возлагают на консервативное лечение порой чрезмерные надежды, что приводит к ошибкам в выборе лечебной тактики. Так, например, нередки случаи, когда пациентов с быстро прогрессирующими формами заболевания с ранним развитием симптомов критической ишемии конечности, а также пациентов с «предкритическими» формами болезни длительное время пытаются лечить консервативно, тем самым ставя под угрозу успех последующего реваскуляризирующего вмешательства.

Согласно классическим представлениям о лечении ХОЗАНК при I и IIа стадиях заболевания по классификации Фонтейна—Покровского приоритет отдается консервативным методам лечения, тогда как при IIb, III и IV стадиях наряду с консервативным подходом активно применяются реваскуляризирующие оперативные вмешательства.

Особенности консервативной терапии ПХ. Консервативная терапия должна применяться у всех пациентов с ПХ вне зависимости от выраженности симптомов и длительности анамнеза заболевания. В основе консервативного лечения ПХ лежат 3 подхода:

— модификация факторов риска атеросклероза;

— лечебная физкультура (индивидуальная программа физических упражнений под врачебным контролем);

— лекарственная терапия.

Модификация факторов риска ХОЗАНК включает следующие мероприятия:

— отказ от курения.

— коррекция АГ (предпочтительно применение β-блокаторов и иАПФ);

— контроль сахарного диабета (целевой уровень HbA1c <7%);

— коррекция дислипидемии (целевой уровень ЛПНП <2,0 ммоль/л у недиабетиков и <1,8 ммоль/л у больных СД);

— контроль массы тела;

— борьба с гиподинамией.

Лечебная физкультура. Лечебная физкультура (ЛФК) является наиболее эффективным методом консервативного лечения и должна применяться у всех больных с П.Х. Суть занятий ЛФК заключается в ходьбе на беговой дорожке (тредмиле) или прогулочной ходьбе по улице с таким темпом, когда симптомы хромоты вызываются через 3—5 мин от начала ходьбы. Пациенты продолжают идти дальше до появления симптомов умеренного дискомфорта или умеренно выраженного болевого синдрома в мышцах, а затем делают короткую остановку в положении стоя или сидя до полного исчезновения симптомов, после чего ходьба возобновляется. Алгоритм «упражнение—отдых— упражнение» должен продолжаться не менее 35 мин и увеличиваться каждый последующий тренировочный день на 5 мин до общего значения в 50—60 мин. Сеансы ЛФК рекомендуется повторять не менее 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно. Минимальная продолжительность курса ЛФК, позволяющая оценить эффективность консервативного подхода в лечении ПХ, составляет 12 нед.

Малоподвижным пациентам, а также пациентам с открытыми трофическими дефектами кожи подошвенной поверхности и пальцев стоп рекомендуются занятия на велотренажере или педальном тренажере в домашних условиях.

Лекарственная терапия ПХ. Среди лекарственных препаратов, применяющихся в лечении больных с ПХ, следует выделить две основные группы.

1. Препараты, влияющие на факторы риска ХОЗАНК. К этой группе относятся лекарственные средства, подавляющие прогрессирование атеросклероза и снижающие риск развития сердечно-сосудистых катастроф. К данной группе относятся:

— гиполипидемические средства (статины, фибраты и т. д.);

— антиагреганты (аспирин, клопидогрель и др.);

— антигипертензивные средства (иАПФ, β-блокаторы и др.);

— гипогликемические средства.

2. Препараты, улучшающие симптомы ПХ.

В связи с тем, что ХОЗАНК, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) являются проявлениями атеросклероза, особое значение в консервативной терапии ПХ имеют препараты, непосредственно влияющие на скорость развития атеросклеротического процесса и его клинические проявления. Наиболее эффективными и признанными в мире на сегодняшний день являются препараты из группы статинов. В частности, их назначение пациентам с ПХ не только замедляет прогрессирование ХОЗАНК и уменьшает вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но и улучшает симптомы ПХ, увеличивая дистанцию безболевой ходьбы [8—10].

С целью снижения риска развития сердечно-сосудистых болезней и смерти всем пациентам с клиническими симптомами ПХ, независимо от присутствия у них в анамнезе других сердечно-сосудистых заболеваний, должны быть рекомендованы антиагреганты на постоянный прием (класс доказательности А). Назначение антиагрегантов у пациентов с ХОЗАНК ассоциировано со снижением частоты инфарктов миокарда (ИМ), инсультов, а также показателей сосудистой смертности [11]. Оправданным считается назначение низких доз аспирина (75—150 мг в сутки) или клопидогреля (75 мг в сутки) на постоянный прием [12].

Среди всех антигипертензивных средств при ПХ предпочтение отдается двум группам препаратов: β-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Первоначальные данные о негативном влиянии β-блокаторов на симптомы ПХ не подтвердились в метаанализе, представленном K. Radack и соавт. [13].

Из группы иАПФ наиболее предпочтительным является назначение рамиприла. В недавно проведенном исследовании длительный прием этого препарата из группы иАПФ сопровождался значительным увеличением длительности безболевой ходьбы на тредмиле у пациентов с ПХ [14]. Таким образом, данный препарат следует рассматривать как препарат выбора в лечении АГ у пациентов с ПХ [15].

Подводя итог краткому описанию препаратов из 1-й группы, следует отметить, что применение указанных средств должно носить постоянный характер при наличии соответствующих факторов риска ХОЗАНК и может прерываться только по согласованию с лечащим врачом. Пациенты должны быть четко информированы об этом, чтобы не допустить ситуаций, когда клиническое улучшение приводит к самовольному отказу пациента от дальнейшего приема тех или иных лекарственных средств.

Согласно действующим рекомендациям TASC II к препаратам с очевидными доказательствами клинической эффективности применения у пациентов с ПХ относятся цилостазол [16] и нафтидрофурил [17, 18].

Цилостазол — ингибитор фосфодиэстеразы, подавляющий агрегацию тромбоцитов, обладает прямым вазодилатирующим эффектом и ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Применяется длительными курсами (от 3 мес и более). Не рекомендуется назначение препарата у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью. Несмотря на широкую распространенность препарата в мире, большую доказательную базу его применения у больных с ПХ и упоминание о нем во многих согласительных документах по лечению ХОЗАНК, в России данный препарат до сих пор не зарегистрирован.

Нафтидрофурил — препарат из группы прямых вазодилататоров. Вазодилатирующий эффект является результатом прямого миотропного действия, антагонистического по отношению к серотониновым 5НТ2-рецепторам и α-адреноблокирующего действия. Оказывает положительное влияние на клеточный метаболизм, улучшая потребление кислорода и глюкозы ишемизированными тканями. Это действие препарата обусловлено его способностью повышать уровень АТФ и ингибировать фермент сукцинатдегидрогеназу. Активизирует утилизацию глюкозы в клетках, в результате чего повышается устойчивость клеток к гипоксии. Применяется длительными курсами (от 3 мес). Препарат в России зарегистрирован, однако выпускается в очень неудобной дозировке, требующей приема до 12 таблеток лекарства в день.

Буфломедил — препарат из той же группы, что и нафтидрофурил. Назначается длительными курсами продолжительностью несколько месяцев [18, 19]. Препарат в России не зарегистрирован.

В связи с тем, что не все препараты представлены в России, имеют ряд ограничений при назначении пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронической сердечной недостаточностью (II—III стадии), тахиаритмией, следует рассмотреть возможности назначения препаратов из других групп с похожим механизмом действия.

В частности, перспективным является применение ницерголина — алкалоида эрготамина (производное спорыньи), обладающего преимущественно селективным антагонистическим эффектом на альфа-1 адренорецепторы сосудов. Ницерголин используется в течение многих лет (с 1970-х гг.) в лечении ЦВЗ. Он обладает способностью улучшать церебральный кровоток при сенильной деменции и в период восстановления после инсульта, обладая выраженным вазодилатирующим эффектом [20, 21]. К положительным сопутствующим эффектам ницерголина относится гипотензивное действие без влияния на частоту сердечных сокращений, подавление агрегации тромбоцитов, повышение клеточного метаболизма путем улучшения утилизации глюкозы и кислорода в тканях, а также антиоксидантная активность препарата [22]. Эффективность ницерголина в сочетании с благоприятным профилем безопасности и переносимости делают этот препарат весьма полезным для лечения пациентов с сосудистой деменцией, вестибулярными нарушениями и, вероятно, ХОЗАНК.

В настоящее время накоплен определенный клинический опыт, подтверждающий эффективность применения препарата ницерголин у пациентов с ХОЗАНК. В серии выполненных в мире рандомизированных клинических исследований была доказана эффективность ницерголина при заболеваниях П.А. Безопасность препарата изучена у пациентов в различных возрастных группах, при коротких и длительных курсах терапии [22]. Доказательства эффективности ницерголина в лечении ХОЗАНК основаны на результатах 12 рандомизированных исследований, включая восемь плацебо-контролируемых исследований и четыре сравнительных исследования, в которых препаратами сравнения были стандартные средства терапии с различными режимами дозирования (дигидроэрготоксин, нафтидрофурил). Ницерголин продемонстрировал высокую эффективность во всем диапазоне доз, а при дозировке 30 мг/сут его эффект значимо превосходил препарат сравнения нафтидрофурил в одном из исследований [23]. Во всех исследованиях отмечалась быстрота наступления терапевтического эффекта и улучшение симптомов, особенно ПХ.

Большой интерес представляет работа B. Meilhac [23], в рамках которой было проведено двойное слепое многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование по изучению эффективности препаратов ницерголин (30 мг/день) и нафтидрофурил (400 мг/день). Исследуемую популяцию составил 131 пациент с ПХ, в том числе и пациенты с СД 2-го типа (n=17). Средний возраст пациентов составил 66 лет. Оценка эффективности терапии препаратами проводилась по шкале оценки качества жизни, выраженности функционального дискомфорта по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и расстоянию пройденной дистанции до возникновения боли.

Через 6 мес терапии в обеих терапевтических группах наблюдалось значительное улучшение (р=0,0001) по всем параметрам качества жизни и функционального дискомфорта. Между препаратами выявлено достоверное превосходство ницерголина над нафтидрофурилом по параметрам времени до начала боли (р=0,003), выраженности функционального дискомфорта по ВАШ (р<0,05) и по расстоянию безболевой ходьбы (р=0,013). Переносимость обоих препаратов была в целом хорошей и сопоставимой.

Препарат ницерголин зарегистрирован в России под торговым названием Сермион. При хронических нарушениях периферического кровообращения атеросклеротического генеза, а также диабетической ангиопатии назначают по 10 мг 3 раза в день курсами продолжительностью до нескольких месяцев. Клинический эффект от приема препарата развивается постепенно, и курс лечения должен составлять не менее 2—3 мес. При эффективности терапии курс лечения повторяют 2—3 раза в год.

Пентоксифиллин — инибитор фосфодиэстеразы, производное метилксантина. Препарат повышает уровень цАМФ, уменьшает вязкость крови, повышает деформируемость эритроцитов и лейкоцитов, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов, понижает концентрацию фибриногена в плазме крови [24]. Несмотря на то что препарат относится к той же группе, что и цилостазол, эффективность пентоксифиллина ниже. В сравнительном исследовании цилостазол оказался более эффективным, чем пентоксифиллин, по динамике увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ (прирост в 54% в группе цилостазола против 30% в группе пентоксифиллина) [25].

Простаноиды. Препараты этой группы (простагландин E1, простациклин I2) доказали свою эффективность при начальных и умеренно выраженных проявлениях критической ишемии без наличия обширных трофических изменений. В двух работах с внутривенным введением простаноидов получено значимое увеличение МПД у больных с ПХ [26, 27]. Результаты метаанализа A. Momsen и обзора библиотеки Кокрана свидетельствуют о положительном влиянии применения простаноидов на симптомы ПХ со средним увеличением максимальной дистанции ходьбы на 66 м (95% ДИ: 5—128 м) и на 25,7 м (95% ДИ: 25—26 м) соответственно [28, 29]. Один из двух основных препаратов этой группы — простациклин I2 применялся в таблетированном виде для лечения ПХ, однако в пероральной лекарственной форме не доказал свою эффективность.

Сулодексид — препарат из группы гепариноидов, гликозаминогликан, состоящий на 20% из гепариноподобной фракции с молекулярной массой 7000 Д и на 20% — из дерматансульфата с молекулярной массой 25 000 Д. Сулодексид препятствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает их агрегационную функцию; стимулирует фибринолиз и повышает высвобождение из эндотелия сосудов тканевого активатора плазминогена [30]. Метаанализ результатов 19 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований лечения пациентов c ПХ продемонстрировал увеличение дистанции безболевой ходьбы на 95% и увеличение максимальной дистанции ходьбы на 70% в группе сулодексида [31]. В Кокрановском обзоре B. Cosmi и соавт. [32] также говорится о приемлемой эффективности сулодексида в отношении прироста МПД при ПХ: 66,6 м (95% ДИ: 2—136 м).

В качестве метаболической терапии при ХОЗАНКв России и ряде стран СНГ традиционно часто применяются препараты гемодиализатов крупного рогатого скота [33, 34]. Однако в виду отсутствия широкомасштабных плацебо-контролируемых клинических исследований по применению этой группы лекарственных средств нет однозначного мнения в отношении эффективности подобной терапии у больных с ХОЗАНК.

Генотерапевтические препараты. Разработка препаратов на основе факторов роста, стимулирующих ангиогенез, продолжается в течение многих лет. Считается, что развитие микроциркуляторного русла в ишемизированном мышечном массиве нижних конечностей под влиянием различных факторов роста способствует оксигенации тканей, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, а на уровне окклюзии образованные сосуды способны эволюционировать в функционирующие коллатерали.

В настоящее время в России зарегистрирован единственный геннотерапевтический препарат, применяющийся при ХОЗАНК, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF165 (Vascular endothelial growth factor — эндотелиальный фактор роста сосудов). В ходе контролируемых рандомизированных исследований было показано достоверное увеличение МПД, а также увеличение тканевого напряжения кислорода и ЛПИ у пациентов с ПХ [35, 36]. Препарат предназначен для лечения больных с IIа—IIb и III степенью по классификации Фонтейна—Покровского.

Резюмируя возможности консервативной терапии ХОЗАНК, следует отметить, что у подавляющего большинства больных с ПХ своевременный и полноценный консервативный подход может обеспечить значительное улучшение качества жизни путем увеличения МПД и снижения интенсивности болевого синдрома (дискомфорта) в мышцах нижних конечностей. Для пациентов с умеренной и выраженной ПХ, по-видимому, имеет смысл начать терапию с наиболее эффективных препаратов из числа зарегистрированных в России (нафтидрофурил, простагландины, сулодексид). Парентеральный способ введения препаратов в виде внутривенных инфузий в большинстве случаев позволяет добиться быстрого прироста в дистанции безболевой ходьбы, что положительно сказывается на приверженности пациента к дальнейшему лечению. При достижении пациентом дистанции безболевой ходьбы в 500 метров и более необходимость в повторных курсах внутривенных инфузий, как правило, отпадает, и пациент продолжает прием препаратов в таблетированной форме под контролем врача.

Выбор показаний для оперативного лечения.Несмотря на обилие классификаций и согласительных документов до сих пор остается неясным вопрос, когда имеет смысл оперировать больного с ПХ?

В попытке ответить на него многие сосудистые специалисты ориентируются на классификацию Фонтейна—Покровского. Стадия IIb (ПХ <200 метров) негласно считается относительным показанием для реконструктивного оперативного вмешательства, в то время как проявления критической ишемии — стадии III (боли покоя в ишемизированной конечности) и IV (трофические изменения) — абсолютным показанием.

Тем не менее в последних национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями ПА от 2013 г. впервые для Российских национальных согласительных документов по ХОЗАНК применяется термин «выраженная ПХ» [2]. Указанной форме ПХ уделяется особое значение, поскольку как в социальном плане (возможности трудовой и общественной деятельности, самообслуживания), так и с клинической точки зрения (выраженность симптомов ПХ, гемодинамических расстройств), этот вариант болезни ближе к критической ишемии конечности, чем к менее значительным проявлениям перемежающейся хромоты. Таким образом, «выраженная ПХ», наряду с болями покоя и трофическими изменениями, позиционируется как состояние, требующее первичного хирургического лечения.

Однако, как и в случае с классификацией Рутерфорда [37], где впервые был использован термин «выраженная ПХ», так и в классификации А.В. Покровского нет удобного и объективного критерия для оценки данного состояния. Классификация, предложенная Р. Рутерфордом, основным критерием в которой служит динамика систолического давления, измеренного на уровне лодыжки после 5-минутной ходьбы на тредмиле, трудоемка для рутинного применения не только в амбулаторной практике, но и в условиях стационара. Согласно этой классификации «выраженная ПХ» относится к III стадии (артериальное давление в магистральных артериях на уровне лодыжки менее 50 мм рт.ст. после пятиминутной ходьбы на тредмиле со скоростью 2 мили/ч) из 7 возможных, где 0 — асимптомное течение, а 6 — обширные трофические изменения в конечности.

Согласно последним Национальным рекомендациям от 2013 г. [2] в классификации А.В. Покровского «Выраженная ПХ» относится к III стадии, основным клиническим проявлением которой является болевой синдром в ишемизированной конечности в покое. При этом нет конкретного количественного ориентира по дистанции безболевой ходьбы, когда специалист мог бы отнести пациента без болей покоя к III стадии и, таким образом, выставить абсолютные показания для операции. Путем догадок и профессиональной интуиции многие специалисты сходятся на показателе МПХ в 20—100 м. Именно такая дистанция ходьбы, как правило, приводит к значительному ограничению повседневной активности, в том числе трудовой деятельности у подавляющего большинства пациентов.

Согласно тем же рекомендациям, общепринятая практика, когда сосудистый хирург ориентируется на показатель в 200 м как основной критерий в пользу хирургической тактики у больного с ХОЗАНК, является порочной и приводит к большому числу неоправданных оперативных пособий. Как подчеркивается в согласительном документе, больные с умеренной ПХ, соответствующие IIb стадии по классификации Покровского, должны в первую очередь получить рекомендации по современной многоплановой консервативной терапии ПХ, и только при неэффективности консервативного подхода рассматриваться как кандидаты для оперативного лечения [2].

Рациональным с точки зрения указанных изменений в подходе к лечению больных с ПХ представляется выделение «выраженной ПХ» в отдельную подкатегорию в рамках II стадии согласно классификации А.В. Покровского. Это позволило бы избежать двоякой трактовки этого термина, а также четко определить ту группу пациентов с ПХ, у которой хирургическое лечение имеет первостепенное значение и должно быть осуществлено безотлагательно.

Несмотря на все формальности существующих подходов, следует помнить о категории лиц, для которых длительная ходьба является неотъемлемой частью повседневной жизни и в том числе профессиональной деятельности. У таких больных показанием для оперативного лечения может быть сам факт ограничения ходьбы при доказанном ишемическом генезе жалоб и неэффективности консервативных методов лечения.

Влияние анатомии поражения на выбор лечебной тактики. Следует принимать во внимание, что анатомия облитерирующего поражения артерий нижних конечностей у разных больных может кардинально отличаться при схожести клинических проявлений ХОЗАНК. Пациенты с ПХ — это, как правило, лица с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов.

Известно, что результаты хирургического лечения поражений аорто-подвздошного сегмента (как открытых методов, так и эндоваскулярных) лучше аналогичных результатов для бедренно-подколенного сегмента [38—41].

Аорто-подвздошный сегмент.Учитывая отличные непосредственные и долгосрочные результаты оперативного лечения больных с локальными поражениями аортоподвздошного сегмента (типы, А и B согласно классификации TASC), выбор в пользу эндоваскулярных методов как первичной опции в лечебной тактике представляется оправданным даже при «легкой ПХ» (IIа стадия по классификации Фонтейна—Покровского) (рис. 1).

Рис. 1. Классификация поражений артерий аорто-подвздошного сегмента (TASC-II).

Аналогичный подход применим и в отношении изолированных критических поражений общей и глубокой бедренных артерий, а также при их сочетании с локальными гемодинамически значимыми стенозами/окклюзиями аорто-подвздошного сегмента (типы, А и B по классификации TASC). В данном случае открытое (или гибридное) вмешательство оправдано даже при «легкой ПХ», ввиду хороших непосредственных и долгосрочных результатов оперативного лечения [42].

В случае протяженных поражений артерий аорто-подвздошного сегмента (тип С и D по классификации TASC), показанием для первичного оперативного лечения следует считать IIb стадию по классификации Фонтейна—Покровского, а также пациентов с «выраженной ПХ».

Бедренно-подколенный сегмент.При более дистальном типе поражения (бедренно-подколенный сегмент), оперативное вмешательство является менее эффективным с точки зрения долгосрочных результатов. Помимо этого, глубокая бедренная артерия часто играет роль естественного шунта, соединяющего общую бедренную артерию с артериями подколенно-берцового сегмента. У подавляющего большинства больных с ПХ эта важная магистраль в той или степени сохранена и может послужить источником для разработки имеющихся и развития новых коллатеральных путей. Учитывая эти особенности, перед принятием решения о реконструктивном вмешательстве на бедренно-подколенном сегменте у пациентов с любыми формами ПХ должны быть использованы все возможности консервативной терапии, существующие на сегодняшний день. Только в случае неэффективности консервативной тактики должны быть применены как эндоваскулярные (предпочтительны при типах поражения, А и B согласно классификации TASC), так и открытые методы хирургических вмешательств (наиболее оправданы при типах C и D по классификации TASC) (рис. 2).

Рис. 2. Классификация поражений артерий бедренно-подколенного сегмента (TASC-II).

Неэффективность консервативной терапии и прогрессирующая ПХ.У некоторых больных, несмотря на проводимую консервативную терапию, отмечается усугубление симптомов ПХ со временем. При этом подавляющее большинство пациентов с прогрессирующими формами заболевания составляют курильщики. Объективным критерием прогрессирования заболевания служит отрицательная динамика лодыжечно-плечевого индекса на стороне поражения в контрольных измерениях. В случае прогрессирующей ПХ более рациональным представляется раннее выполнение реконструктивного оперативного вмешательства, упреждающего развитие критической ишемии. Такой подход оправдан даже при умеренной форме ПХ (IIb степени по Фонтейну—Покровскому).

Психологические и этические аспекты выбора лечебной тактики.Большая часть пациентов с ХОЗАНК имеют когнитивные нарушения. В условиях сниженной критической оценки собственного состояния, а также рисков, сопряженных с операцией, наличие одного желания пациента быть прооперированным по поводу ПХ не всегда отражает реально существующую необходимость. Нередки случаи, когда пациент с легкой или умеренной ПХ настаивает на выполнении оперативного вмешательства и отказывается следовать рекомендациям по модификации факторов риска ХОЗАНК и приему лекарственных средств. С другой стороны, некоторые хирурги неосознанно или целенаправленно пользуются когнитивным дефицитом больного при принятии решения о необходимости оперативного лечения. Такой тип поведения особенно характерен для молодых специалистов, не имеющих достаточного опыта ведения больных с ХОЗАНК. Оптимальным способом выбора лечебной тактики в таких ситуациях является коллегиальное обсуждение каждого пациента, планирующегося на операцию, с привлечением опытных сотрудников лечебного подразделения. Таким образом, в каждом конкретном случае пожелания пациента должны быть объективно взвешены и соотнесены с реальной клинической ситуацией и долгосрочным прогнозом.

Выводы

Лечение пациентов с ПХ с точки зрения современных представлений о патогенезе ХОЗАНК должно базироваться на консервативном подходе, включающем модификацию факторов риска, лечебную физкультуру и многоплановую лекарственную терапию. У большинства пациентов, строго придерживающихся терапевтических рекомендаций, прогноз в отношении ХОЗАНК благоприятный, а риски прогрессирования болезни до стадии критической ишемии конечности крайне малы. Неприверженные лечению и, в особенности, продолжающие курить пациенты, напротив, часто испытывают нарастание симптомов ПХ, что обусловливает необходимость применения оперативных методов коррекции облитерирующего поражения артерий конечностей, позволяющих избежать или отсрочить развитие критической ишемии конечности. Бурное развитие эндоваскулярных методов лечения открыло новые возможности малотравматичной коррекции стено-окклюзионных поражений артериального русла у пациентов с ХОЗАНК, что особенно ярко отразилось в лечении больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента. Учитывая большое разнообразие подходов в коррекции ПХ, а также когнитивные нарушения у пациентов, страдающих заболеваниями ПА, выбор лечебной тактики должен осуществляться с обязательным привлечением специалистов, имеющих большой клинический опыт ведения больных с ХОЗАНК. Такой подход позволит избежать неоправданной хирургической агрессии или, напротив, предупредить запоздалое решение в отношении активной хирургической тактики.

*e-mail: tgamzatov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail