Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Баранов Г.А.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Лебедева Н.Ф.

ГУЗ "Городская клиническая больница №5" Департамента здравоохранения Москвы

Харькова О.М.

ГУЗ "Городская клиническая больница №5" Департамента здравоохранения Москвы

Анализ причин "неполных" колоноскопий

Авторы:

Баранов Г.А., Лебедева Н.Ф., Харькова О.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1): 25‑32

Просмотров: 11069

Загрузок: 63

Как цитировать:

Баранов Г.А., Лебедева Н.Ф., Харькова О.М. Анализ причин "неполных" колоноскопий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(1):25‑32.
Baranov GA, Lebedeva NF, Khar'kova OM. Analysis of reasons of "incomplete" colonoscopy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(1):25‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016125-32

?>

Введение

Рак ободочной кишки является одной из основных проблем современной медицины, так как занимает 3-е место в мире в структуре заболеваемости и 2-е место по числу смертей от онкологических заболеваний [8, 13]. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), заболеваемость раком толстой кишки в 2012 г. у лиц мужского и женского пола достигла 1,4 млн человек, что составило 9,7% всех случаев рака в мире [15].

С 2002 по 2010 г. прирост заболеваемости раком толстой кишки достиг 24,96% [11]. В структуре смертности у мужчин рак ободочной кишки занимает 4-е место (5,6%), рак прямой кишки - 5-е место (5,3%), у женщин - 3-е место (9,5%) и 5-е место (6,4%) соответственно. Статистические показатели смертности от рака ободочной кишки в России с 2003 по 2008 г. увеличились на 5,2% у мужчин и на 8,1% у женщин [7]. Обращает на себя внимание, что выявляемость рака толстой кишки на I-II стадиях в России составляет 37,0%, и это намного ниже, чем в странах Европы [19].

По мнению ряда авторов, следует считать доказанным, что рак толстой кишки развивается из аденом и зубчатых образований [8, 20, 21]. Развитие колоректального рака из аденомы обусловлено высоким риском развития в аденоме толстой кишки дисплазии тяжелой степени и в дальнейшем карциномы [1, 21]. Злокачественный потенциал полипа (вероятность его злокачественного перерождения) зависит от размера и присутствия ворсинчатого компонента. При размере полипа менее 1,5 см риск малигнизации составляет менее 2%, 1,5-2,5 см - 2-10%, более 2,5 см - 10% [ 14, 17].

В то же время установлено, что своевременное выявление и удаление аденоматозных полипов при колоноскопии могут снизить частоту колоректального рака на 66-80% [27].

Основное место в общей программе профилактики рака занимает скрининг - обследование не имеющих симптомов мужчин и женщин с высокой вероятностью присутствия аденоматозных полипов или рака. Скрининг колоректального рака требует выполнения теста на скрытую кровь. Дополнительно проводят ректороманоскопию или колоноскопию (в зависимости от доступности и программы) [3]. Основные достоинства теста на скрытую кровь - это дешевизна и простота. Основанием для проведения указанного теста является тот факт, что железистая аденома и рак ободочной кишки склонны к оккультному кровотечению. При проведении скрининга среди "бессимптомного" населения у 2-6% обследованных тест на скрытую кровь дает положительный результат. В дальнейшем при обследовании лиц с положительным результатом теста на скрытую кровь в кале рак ободочной кишки выявляют у 5-10%, аденоматозные полипы - у 20-40% из них [9]. Существует мнение, согласно которому смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккультного теста и дальнейшего радикального лечения может быть снижена на 30% [9]. Для того, чтобы тест был достоверным и положительным, необходима ежедневная потеря крови не менее 20 мл (в нормальных условиях потеря крови составляет не более 2 мл в сутки). Кроме того, в 50-75% наблюдений тест бывает ложноположительным. При этом частота ложноотрицательных результатов у больных раком может достигать 50%, при аденомах ободочной кишки - 70% [9]. Следует также отметить, что опухоли и полипы размером менее 1-2 см редко кровоточат и их трудно заподозрить с помощью этого теста.

Задачей скрининговой колоноскопии является обнаружение всех предраковых образований и определение лечебной тактики. Для успешного выполнения этой задачи в просвете и на стенках кишки не должно быть остаточного кишечного содержимого, что достигается выполнением следующих условий:

- информированность пациента. Во время предварительной беседы с пациентом необходимо разъяснить ему цель исследования и важность адекватной подготовки толстой кишки для успешного и тщательного осмотра. С учетом его индивидуальных особенностей следует выбрать наиболее подходящий способ подготовки. Пациент должен быть предупрежден о необходимости соблюдения бесшлаковой диеты за 2-3 сут до обследования;

- современное оборудование. Эндоскопы долж­ны быть оснащены функциями узкоспектрального осмотра, а при отсутствии этой опции должна быть возможность для выполнения хромоскопии. Обязательным условием считаем возможность активного отмывания стенки кишки с применением водоструйной помпы через дополнительный канал эндоскопа. Эндоскопист обязательно должен иметь биопсийные щипцы с увеличенным размером чашечек, щипцы для "горячей" биопсии в комплекте с электрохирургическим блоком и петлю небольшого диаметра для "холодного" удаления мелких полипов непосредственно во время исследования; это позволяет избежать повторной подготовки с целью удаления образований размером менее 5 мм.

Плохая подготовка толстой кишки к исследованию может стать причиной неполного осмотра толстой кишки (при скрининговой колоноскопии доля таких больных составляет 5-10%), а несоблюдение врачом-эндоскопистом стандартов выполнения колоноскопии - причиной невыявления заболевания. По результатам специального анализа, проведенного S. Winawer и соавт. [28], аденомы диаметром меньше 5 мм могут быть пропущены в 15-25% наблюдений, аденомы диаметром 10 мм и более - в 6% наблюдений.

По данным обширного рандомизированного исследования, выполненного T. Sequist и соавт. [26], частота ошибочных заключений при проведении первичной колоноскопии составляет в среднем 1,3%, а в 2,8% наблюдений при первичном обследовании выявляют не все полипы.

Чаще всего причиной неполного осмотра толстой кишки при колоноскопии является плохая подготовка, реже - анатомические особенности толстой кишки. Анатомические особенности можно разделить на врожденные (выраженные углы сигмовидной кишки, удлиненная ободочная кишка, врожденные аномалии развития кишечника, например общая брыжейка, незавершенный поворот) и приобретенные (множественные спайки в брюшной полости после предыдущих операций, изменение анатомического плана после реконструктивных операций на кишечнике) [3, 10, 25]. При этом в большинстве наблюдений даже при особых анатомических условиях полноценная колоноскопия выполнима [18, 20], но плохая подготовка кишки ведет к "срыву" исследования и необходимости проведения повторной колоноскопии. Зачастую опухоли малых размеров располагаются в так называемых "слепых" зонах, поэтому при наличии остаточного кишечного содержимого их можно пропустить [16, 17].

По данным В.Д. Федорова, 80% больных с синдром раздраженной кишки в ходе колоноскопии отмечают значительную болезненность, в связи с чем у большинства пациентов исследование приходится прекратить [11]. Также эти пациенты плохо переносят очистительные клизмы и прием слабительных, которые необходимы при подготовке к колоноскопии по существующим методикам [5, 11].

В то же время, по данным некоторых авторов, колоноскопы с большим биопсийным каналом и дополнительным каналом для применения водяной помпы, способной подавать достаточное количество воды для отмывания слизистой толстой кишки, позволяют не только отмыть отдельные участки, но и провести исследование даже в условиях неудовлетворительной подготовки [24].

Цель исследования - уточнить причины "неполной" колоноскопии в исследуемой группе; оценить результаты подготовки больных к колоноскопии различными способами; оценить диагностические возможности колоноскопии с применением водоструйной помпы у больных с плохой подготовкой.

Дизайн исследования - проспективное нерандомизированное исследование.

Материал и методы

В исследование были включены 104 пациента, которым в период с 2013 по 2014 г. в отделении эндоскопии городской клинической больницы №5 Москвы выполнили колоноскопию. Всех пациентов включали в исследование подряд, без специального подбора. Из исследования были исключены 4 пациента, у которых выявили злокачественные опухоли толстой кишки, стенозирующие просвет, что не позволило выполнить "тотальную" колоноскопию. Исследование проводили на видеоэндоскопической системе Olympus EXERA II аппаратами Q180AL и H180AL. Для отмывания кишечника через эндоскоп во время исследования применяли специальную водоструйную помпу с автоматической подачей воды Olympus AFU 100, подсоединяемую через разъем к дополнительному каналу на эндоскопе. Возраст больных от 20 до 92 лет, в среднем 66±11 лет. Среди больных были 31 (29,8%) мужчина и 73 (70,1%) женщины. Первичную (т.е. впервые проводимую) колоноскопию выполнили в 64 (61,5%) наблюдениях, повторную (ранее этим больным выполняли колоноскопию) - в 40 (38,4%) наблюдениях. Пациенты выбирали способ подготовки самостоятельно после подробной консультации относительно имеющихся вариантов на основании индивидуальных предпочтений.

Пациентов разделили на группы в зависимости от способа подготовки:

1) "Фортранс" (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем (т.е. с соблюдением требований, касающихся дозы препарата, необходимого объема дополнительной жидкости, времени начала приема и промежутков между приемами);

2) традиционная схема с касторовым маслом и клизмами (40 мл касторового масла + 2 клизмы по 1,5 л вечером и 2 клизмы по 1,5 л утром с интервалом 40-60 мин между клизмами);

3) "Флит Фосфо-сода" (действующее вещество натрия гидрофосфат) по схеме, рекомендованной производителем;

4) только клизмы (до чистых промывных вод);

5) "Лавакол" (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем.

Отдельную группу составили пациенты, готовившиеся с использованием препарата фортранс, но нарушившие схему (например, пациенты самостоятельно уменьшали объем препарата в связи с неприятными вкусовыми качествами и/или появлением тошноты, не соблюдали предписанную бесшлаковую диету).

Из 104 наблюдений в 13 (12,5%) выполнить "тотальную" колоноскопию не удалось.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0 [4].

Результаты и обсуждение

У 104 пациентов выявлено 159 новообразований (злокачественных и доброкачественных), из них 96 (60,3%) аденоматозных полипов различной гистологической формы. У 8 (7,6%) пациентов обнаружили и злокачественные опухоли, и полипы различной гистологической структуры.

Подготовку пациентов к исследованию толстой кишки осуществляли различными способами, представленными на рис. 1

.

Около 50% первичных пациентов и почти 60% повторных пациентов были подготовлены к исследованию с помощью препарата фортранс с соблюдением схем приема в зависимости от времени исследования (первая половина дня - одноэтапная подготовка, вторая половина дня - двухэтапная подготовка), 3-дневной бесшлаковой диеты и рекомендуемого объема препарата. С нарушением схемы подготовились 20% пациентов.

У 9% первичных и 10% повторных пациентов подготовку проводили с помощью клизм и касторового масла, 13% первичных пациентов избрали схему подготовки к исследованию только клизмами и только 5% повторных пациентов в качестве метода подготовки выбрали исключительно клизмы.

Препаратами, содержащими в своем составе натрия гидрофосфат, вели подготовку 4% первичных пациентов, только 2,4% повторных пациентов выбрали вновь этот препарат.

Примерно одинаковое число первичных и повторных пациентов (4,8%) готовили, используя лавакол.

Степень готовности пациентов оценивали по Бостонской шкале оценки качества подготовки к колоноскопии. Согласно этой шкале, толстая кишка разделена на 3 условных сегмента: правый (слепая и восходящая ободочная кишка), средний (поперечная ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы) и левый (нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка). Внешний вид каждого сегмента кишки оценивали по балльной шкале от 0 до 3.

0 баллов - сегмент кишки не подготовлен: слизистая не визуализируется из-за твердых или мягких каловых масс, не поддающихся отмыванию, несмотря на активную водную ирригацию.

1 балл - плохая подготовка: осмотру доступна лишь небольшая часть сегмента кишки, в остальном слизистая покрыта плотным содержимым или непрозрачной жидкостью, при этом часть слизистой оболочки анализируемого сегмента видна, но другие участки этого сегмента малодоступны осмотру из-за окрашенного содержимого, каловых масс или непрозрачной жидкости.

2 балла - хорошая подготовка: в сегменте кишки имеются небольшое количество окрашенного остаточного содержимого, небольшие фрагменты стула и/или непрозрачной жидкости, но в целом слизистая оболочка хорошо видна.

3 балла - отличная, или идеальная подготовка: вся слизистая оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна, отсутствуют окрашенное остаточное содержимое, фрагменты стула или непрозрачная жидкость.

Оценив подготовку сегментов слизистой толстой кишки, суммировали количество полученных баллов: 0-5 баллов - плохая подготовка, 6-8 баллов - хорошая подготовка, 9 баллов - идеальная подготовка [2].

В 63% наблюдений с результатом "хорошая подготовка - 6-8 баллов был использован фортранс с соблюдением рекомендаций по подготовке. Результат "6-8 баллов" при других способах подготовки был лишь в 5-7% наблюдений.

Идеальная подготовка толстой кишки только клизмами отмечена у одного больного, однако у него исходно был жидкий стул.

В подгруппе с результатом "0-5 баллов" 27% пациентов выбрали для подготовки фортранс по стандартной схеме. Плохая подготовка, по нашему мнению, была обусловлена тем, что пациенты страдали запором (5%), имели анатомические особенности в виде удлиненной сигмовидной кишки (8%), у ряда пациентов был дивертикулез ободочной кишки (7%). Некоторые пациенты были недостаточно информированы лечащим врачом о схеме подготовки к исследованию (65%) или самостоятельно нарушали эту схему (15%) в связи с необходимостью приема большого объема жидкости и/или ее вкусовыми качествами.

В табл. 1

отражено количество "тотальной" колоноскопии в зависимости от метода подготовки.

Как следует из табл. 1

, "тотальную" колоноскопию удалось выполнить 91 пациенту, что составило 84% общего числа пациентов. Из них 51 (56%) пациент использовал препарат фортранс с соблюдением рекомендаций по подготовке. В 13 (12,5%) наблюдениях интубировать эндоскопом всю толстую кишку не удалось.

Частота "тотальной" колоноскопии в зависимости от метода подготовки и результата представлена на рис. 2

и 3
.

В 93% наблюдений в группе, в которой была выполнена "тотальная" колоноскопия, результат подготовки был хороший - 6-8 баллов по Бостонской шкале. Статистически достоверных различий в качестве подготовки у мужчин и женщин не выявлено.

По нашим данным, частота "тотальной" колоноскопии достоверно не зависела от метода подготовки (p≤0,05).

Среднее количество выявленных полипов в зависимости от метода и результата подготовки представлено в табл. 2

и 3
.

При анализе табл. 2

и 3
видно, что в нашем исследовании среднее количество выявленных полипов не зависело от метода и результата подготовки. Это связано с тем, что даже при результате подготовки одного из сегментов кишки, на 1-2 балла по Бостонской шкале - "плохая подготовка", мы не прекращали исследования. В этих случаях для улучшения визуализации широко использовали активную ирригацию и аспирацию промывных вод и содержимого через канал эндоскопа.

Осмотреть всю толстую кишку не удалось у 13 больных.

Наиболее частой причиной (6 наблюдений) "неполной" колоноскопии в исследуемой группе все же стала плохая подготовка больного к исследованию, обусловленная нарушением рекомендаций по схеме подготовки. Кроме того, причинами "неполной" колоноскопии стали так называемые приобретенные факторы: в 3 наблюдениях - спаечный процесс после ранее перенесенных операций с появлением боли при исследовании, в 1 - сдавление просвета кишки извне увеличенной селезенкой после гепатоспленомегалии, обусловленной циррозом печени.

Несмотря на указанные выше причины, у этих 13 пациентов в доступных осмотру отделах толстой кишки были выявлены следующие новообразования: гиперпластический полип (3), тубулярная аденома (12), тубулярно-ворсинчатая аденома (5), злокачественная опухоль (7).

Размер выявленных доброкачественных новообразований варьировал от 0,3 до 1,7 см. Большинство полипов (70%) имели размер 0,5 см.

При анализе 26 колоноскопий с плохим результатом подготовки по Бостонской шкале мы выяснили, что у большинства пациентов (19) результат подготовки толстой кишки к исследованию суммарно составил 5 или 4 балла по Бостонской шкале. Это означает, что один или два сегмента толстой кишки из трех были подготовлены на 3 или 2 балла, т.е. оцениваемый сегмент кишки был хорошо подготовлен для осмотра слизистой, что позволило выявить полипы в этих сегментах, сэкономив время, и отмыть плохо подготовленные участки кишки водой с помощью помпы. Была выявлена закономерность в качестве подготовки. Если левые отделы толстой кишки были подготовлены на 2 балла по Бостонской шкале, то проксимальные отделы толстой кишки были подготовлены не хуже дистальных. При результате подготовки левых отделов на 1 балл (условием является наличие непрозрачного жидкого содержимого в просвете толстой кишки) мы улучшали такую подготовку с помощью активной ирригации и аспирации жидкого содержимого через канал эндоскопа, что значительно увеличивало длительность исследования. В то же время "активная очистка" позволяла нам полностью интубировать толстую кишку с хорошим диагностическим результатом.

Соответственно, если левые отделы были подготовлены на 1 балл и менее (слизистая покрыта плотным кишечным содержимым), то проксимальные отделы толстой кишки чаще всего были не готовы к исследованию совсем, поэтому исследование приходилось прекращать.

Среднее время исследования при хорошо подготовленной кишке с учетом биопсий составило 27±13 мин, при плохой подготовке время исследования удлинялось до 60±10 мин. Следует отметить, что увеличение времени исследования плохо переносится больными.

Таким образом, из 104 исследований выполнить "тотальную" колоноскопию удалось в 91 (87%). Пациенты, которым ранее выполняли колоноскопию, для подготовки к контрольному или повторному исследованию предпочитали препараты на основе полиэтиленгликоля.

Основной причиной выполнения "неполной" колоноскопии стала плохая подготовка больного к исследованию (т.е. даже при использовании активной ирригации улучшить подготовку толстой кишки не удалось). Другой причиной стал спаечный процесс, вследствие перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза. Болевой синдром, не позволивший обследовать кишку полностью, отмечали у 3 больных. В связи с этим следует признать необходимость поднаркозной колоноскопии, особенно если диагностическая ценность исследования высока.

При условии хорошей или отличной подготовки левых отделов толстой кишки к исследованию плохо подготовленные правые или средние сегменты толстой кишки возможно отмыть водой с применением водоструйной помпы. Это позволяет в большинстве наблюдений адекватно осмотреть кишку на всем протяжении, несмотря на плохую подготовку отдельных сегментов. Применение активного лаважа толстой кишки в неподготовленных сегментах увеличивает общую продолжительность колоноскопии, но позволяет зачастую избежать повторного исследования.

При плохо подготовленных левых отделах толстой кишки (1 балл по Бостонской шкале) исследование нужно прекращать.

Следовательно, в условиях неселективного подхода к выбору метода подготовки кишечника "тотальная" колоноскопия выполнима в среднем в 87% наблюдений. Некачественная подготовка кишечника не является абсолютным критерием для прекращения исследования, но усложняет процедуру и требует от врача-эндоскописта большего опыта и внимания. При плохой подготовке к исследованию количество выявленных новообразований не уменьшалось по сравнению с таковым при хорошей и идеальной подготовке, что обусловлено использованием активной ирригации толстой кишки с аспирацией содержимого. В выборе метода и препарата для подготовки толстой кишки к исследованию должен преобладать индивидуальный подход к каждому пациенту. В протоколе исследования необходимо указывать качество подготовки кишечника к колоноскопии и давать четкие рекомендации о необходимости и сроках повторного либо контрольного исследования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail