В предисловии к своей книге "Неотложная диагностика. Живот" Г. Мондор писал: "Достаточно нескольких часов промедления с диагнозом или операций, чтобы продолжить статистику недавнего прошлого с очень высокой смертностью...". Приводя в качестве примеров ситуации с внематочной беременностью, острым аппендицитом, перфоративной язвой, он обращает внимание врача на необходимость особой бдительности при ранней диагностике и своевременного хирургического вмешательства при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Главный его аргумент основывается на том, что ранняя диагностика равна снижению смертности от острых абдоминальных заболеваний и уменьшению опасности при оперировании.

Термин "сложная" холецистэктомия возник в период становления и развития лапароскопической хирургии, причем наиболее часто он стал употребляться для характеристики лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при остром холецистите.

В период становления и развития "открытой" холецистэктомии, хирургам по ряду причин, вероятно, не было понятно, что такое "сложная" холецистэктомия: во-первых, холецистэктомия внедрялась последней в череде операций при холецистите; во-вторых, "открытая" холецистэктомия сопровождалась большими разрезами, травматичным ушиванием печени, как обязательным самостоятельным этапом операции, особенно если это было вызвано кровотечением из ложа желчного пузыря (ЖП). Такие сочетания обеспечивали "открытой" холе­цистэктомии статус "сложной" полостной операции. В то же время, по мнению хирургов, изучающих историю развития хирургии ЖП, холецистэктомия разрабатывалась как более "простая" и быстро выполнимая операция.

Цель исследования - изучить причины развития сложных ситуаций при различных формах острого холецистита в зависимости от срока заболевания и клинико-морфлогических изменений в зоне ЖП и обосновать дифференцированное применение лапароскопических операций при остром холецистите.

Изучены 1132 истории болезни пациентов с острым холециститом. Для верификации характера и формы воспаления в ЖП использованы доступные и традиционные методы исследования: клинические и лабораторные исследования, характеризующие воспалительный процесс; УЗИ брюшной полости. Среди больных преобладали лица женского пола 913 (80,7%). Возраст больных колебался от 17 до 96 лет, при этом преобладали пациенты старше

50 лет (59,3%), средний возраст больных составил 57,3±3,8 года.

Из 1132 больных острым холециститом оперированы 494 (43,6%). На основании проведенных комплексных исследований у оперированных выделены следующие формы воспаления в ЖП: острый катаральный холецистит (ОКХ) - 87 (17,6%) больных, острый флегмонозный холецистит (ОФХ) - 291 (58,9%), острый гангренозный холецистит (ОГХ) - 116 (23,5%) больных. Из 1132 больных 638 (56,4%) не оперированы. На основании тех же критериев проводилась экспертная оценка характера воспаления ЖП у неоперированных больных. В результате установлено наличие следующих заболеваний: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, желчная колика - 540 (84,6%) больных, бескаменный холецистит - 71 (11,1%), острый холецистопанкреатит - 27 (4,2%) больных. Поводом для невыполнения операции стали улучшение в состоянии больных после проведенного лечения и их отказ от операции.

Из 494 оперированных больных 225 (45,5%) поступили в сроки до 24 ч, 269 (54,5%) - позже 24 ч.

Для оценки острого воспаления наиболее актуальны изменения, произошедшие в течение 2-3 сут от момента заболевания. К клиническим критериям отнесены анамнестические - срок от момента заболевания до поступления в стационар; объективный осмотр - боль в зоне ЖП, его увеличение, симптомы раздражения брюшины, характерная динамика температуры тела больного. К лабораторным критериям отнесен лейкоцитоз. Ультразвуковыми критериями являются изменения в ЖП и в брюшной полости: 1) в стенке ЖП оценивали: ее утолщение (более 3 мм), неоднородность (слоистость, прерывистость), нечеткость, размытость; 2) изменение размера ЖП - длина более 10 см, поперечный размер более 3 см; 3) наличие изменений в просвете ЖП - конкременты, воспалительные изменения желчи (эхогенная неоднородность, расслоение - осадок); 4) в брюшной полости обращали внимание не ограниченные жидкостные скопления (абсцессы) вокруг ЖП и в других отделах живота, свободную жидкость. Перечисленные критерии позволяют конкретно оценивать особенности течения воспаления перед операцией и сравнить соответствие предлагаемых критериев для интраоперационной и после­операционной характеристики воспаления. Результаты изучения динамики развития перечисленных критериев воспаления приведены в табл. 1

При OKX клинические и лабораторный критерии в 1-2-е сутки проявляются неравномерно. Ультразвуковые критерии в этот же период свидетельствуют о нарастающем воспалении в ЖП. Для 3-х суток заболевания характерна развернутая картина воспаления в ЖП. При сравнении критериев с морфологической картиной, выявляемой в ходе операции и при послеоперационном изучении препаратов, обнаруживают признаки острого катарального воспаления, в основном в слизистой оболочке ЖП. При этом выявляются редкие скопления нейтрофильных лейкоцитов с примесью лимфоидных и макрофагальных клеток. Строма ЖП отечная. На серозной оболочке ЖП имеется гиперемия, отмечается отек его стенки, появляются слизеобразная жидкость, а иногда нити фибрина.

Макроскопически морфологические изменения в зоне ЖП в значительной степени зависят от срока заболевания и встретились при ОКХ в трех вариантах (табл. 2

К 3-4-м суткам заболевания в 37,5% наблюдений в инфильтрат вовлекались окружающие органы. При этом чаще всего все подходы к ЖП сальник блокировал, накрывая двенадцатиперстную кишку, желудок, ободочную кишку. С первых суток воспаление распространялось на брюшину в области треугольника Кало. По мере увеличения срока заболевания отечная брюшина в 4,6-37,5% наблюдений ограничивает возможность дифференцировки вовлеченного в воспаление пузырного протока и пузырной артерии. При рыхлом инфильтрате, как правило, общий желчный проток трудно дифференцировать до разделения тканей.

При ОФХ все клинические, лабораторный и ультразвуковые признаки характеризуют интенсивное воспаление ЖП и окружающих органов. Морфологическая картина свидетельствует о выраженном остром воспалении ЖП. Серозная оболочка ЖП покрыта фибрином в виде нитей или пластин. Стенка ЖП утолщается за счет распространенного гнойного воспаления. При микроскопическом исследовании стенки появляется диффузная инфильтрация тканей полиморфно-ядерными нейтрофилами.

Макроскопически при ОФХ морфологические изменения в зоне ЖП соответствуют распространяющемуся воспалению. Рыхлые инфильтративные изменения вокруг ЖП к 3-м суткам уменьшаются с 28,3 до 13,8% (табл. 3

При ОГХ клинико-лабораторный и ультразвуковой критерии в динамике не проявляют тенденции к положительным изменениям. На фоне интенсивной боли в животе при пальпации реже встречается увеличение ЖП. Частота этого критерия уменьшается с 40,6% в 1-е сутки до 18,2% на 3-и сутки.

В то же время при УЗИ увеличение ЖП установлено в 81,3-100% наблюдений. Такие расхождения в показателях, по всей вероятности, связаны с развившимся инфильтратом в правом подреберье и с наличием всех ультразвуковых критериев воспаления в ЖП. Морфологически гангрена ЖП характеризуется выраженными некротическими изменениями в стенке пузыря, причем основным отличием является величина зоны распространения некроза, зависящая от срока заболевания и особенностей расстройства местного кровообращения.

В большинстве наблюдений выраженные некротические изменения стенки ЖП происходят на фоне флегмонозного воспаления. Для макроскопической картины характерно уменьшение частоты развития рыхлого инфильтрата в шейке ЖП до 18,8% в 1-е сутки и до 15,7% во 2-е сутки заболевания (табл. 4

В 1-е сутки наиболее часто (21,9%) образуется плотный инфильтрат между ЖП и сальником у впервые заболевших и в таком же количестве наблюдений - плотные рубцово-инфильтративные изменения в шейке ЖП у ранее перенесших воспаление ЖП. При ОГХ гнойные осложнения, связанные с распространением инфекции или некрозом стенки ЖП, развиваются, начиная с 1-х суток заболевания: перивезикальный абсцесс - в 9,4%, некроз стенки ЖП и перивезикальный абсцесс - в 15,6%, некроз стенки ЖП или общего желчного протока - в 3,1% наблюдений. По всей вероятности, этот процесс протекает на фоне стертой клинической картины или при первичном тромбозе ЖП и некрозе его стенки.

Проведенное сравнительное изучение воспаления в зоне ЖП позволяет выделить две группы больных: первая группа - с острым развивающимся воспалением в ЖП и в брюшной полости, вторая - с торпидным течением воспаления.

Для первой группы характерны напряжение мышц живота в правой половине и эпигастриальной области, резкая боль при пальпации и наличие инфильтрата в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины, температура тела выше 38 °С гектического характера, при УЗИ наличие приведенных выше ультразвуковых критериев воспаления.

У больных первой группы комплекс симптомов свидетельствует о необходимости выполнения срочной операции в связи с продолжающимся воспалением в ЖП.

Для второй группы характерны кратковременная боль в правом подреберье, кратковременное появление при пальпации или УЗИ увеличенного ЖП, отрицательные симптомы раздражения брюшины, быстро снижающийся до (8,0-9,0)·10⁹/л уровень лейкоцитов, температура тела ниже 38 °С на протяжении 2-3 дней, исчезновение ультразвуковых критериев воспаления в течение 1-2 дней наблюдения. В этой группе больных значения критериев воспаления позволяют прогнозировать выздоровление без экстренной операции.

Особенности преодоления сложностей при ЛХЭ заключаются в правильном пошаговом выполнении отдельных этапов операции в зависимости от морфологических изменений в подпеченочном пространстве.

При рыхлом инфильтрате вокруг ЖП и в его шейке сначала сальник отделяют от дна ЖП. Затем ЖП фиксируют инструментом и отводят в сторону печени. При инфильтрате невозможна типичная тракция ЖП в сторону диафрагмы. С фиксированного ЖП другим инструментом производят подтягивание припаянного органа, натянутые рыхлые сращения и спайки поочередно коагулируют. Обнажив шейку ЖП, тупым путем с помощью диссектора или тампона хирург продолжает разделение инфильтрата до проекции общего желчного протока.

В результате обнажается треугольник Кало. Брюшину, покрывающую шейку ЖП и пузырный проток, в 0,8-1 см от шейки ЖП захватывают кончиком диссектора и рассекают с помощью коагуляции. В образовавшуюся рану брюшины вводят кончик диссектора, которым постепенно отделяют и рассекают инфильтрированную брюшину. По мере рассечения брюшины открываются спаянные вместе инфильтрированные пузырный проток и пузырная артерия. Последующее тупое разделение пузырного протока и пузырной артерии, начиная от шейки ЖП, позволяет выделить их на достаточном расстоянии для клипирования и пересечения. При рыхлой инфильтрации тканей выделение ЖП из ложа в печени производят при его оттягивании от печени. При обнаружении мягких плоскостных сращений их пересекают с помощью коагуляции ближе к стенке ЖП, при обнаружении плотных образований их клипируют и пересекают. Предлагаемая техника ЛХЭ при рыхлых инфильтративных изменениях тканей позволяет полностью выделить и удалить ЖП.

При плотном инфильтрате ЛХЭ выполняют атипично в ограниченной зоне подпеченочного пространства. Принцип отделения органа, закрывающего дно ЖП, такой же, как при рыхлом инфильтрате. На этом этапе может возникнуть первое непреодолимое препятствие для дальнейшего выполнения ЛХЭ. "Каменистая" плотность инфильтрата порой позволяет выделить только дно или часть стенки ЖП. При оценке ситуации у хирурга часто возникает желание произвести конверсию и продолжить операцию после лапаротомии. Чаще всего такое мнение обманчиво. Даже при большом лапаротомном доступе продолжение холецистэктомии в описанной ситуации приводит к таким же осложнениям, как и при ЛХЭ. Причина та же - плотный инфильтрат. В этих обстоятельствах возможно два варианта лапароскопических операций: первый - формирование лапароскопической холецистостомы путем введения в ЖП катетера без удаления конкрементов, второй - вскрытие ЖП в зоне видимой части стенки, извлечение конкрементов под контролем лапароскопа и установка в просвет ЖП дренажа с последующей надежной фиксацией.

Наиболее часто при формировании инфильтрата к ЖП прилежит сальник. Именно это позволяет разделить отдельные составляющие инфильтрата: коагулируя и пересекая сращения сальника с ЖП, резецируя участки сальника. Такие приемы позволяют достигнуть шейки ЖП и в 2-21,9% наблюдений (см. табл. 3

Таким образом, причинами сложных лапароскопических холецистэктомий являются позднее поступление больных (54,5%), грубые морфологические изменения в желчном пузыре при флегмонозной (51,2%) и гангренозной (100%) формах воспаления.

В зависимости от характера воспаления и морфологических изменений в желчном пузыре, особенностей и полноты его выделения из воспалительного инфильтрата может быть выполнена лапароскопическая холецистостомия с удалением или без удаления конкрементов, лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая резекция желчного пузыря различного объема.