Несмотря на то что "золотым стандартом" в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков (ВЖП) является формирование гепатикоеюноанастомоза (ГЭА) на выключенной по Ру петле тонкой кишки, наиболее физиологично использование операций с организацией поступления желчи непосредственно в двенадцатиперстную кишку (ДПК), в идеальном случае - включая большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) [1, 13].

Предложенные многочисленные способы замещения продленных дефектов общего печеночного и желчного протоков (ОПЖП) различными трансплантатами из небиологических и биологических тканей не нашли широкого применения не столько из-за сложности выполнения таких вмешательств, сколько из-за неудовлетворенности результатами лечения. Во многом это связано с несоответствием выбираемого трансплантата и строения желчных протоков без учета функциональных задач, которые он должен выполнять.

По мнению ряда авторов, оптимальным может являться аутотрансплантат из сегмента тонкой кишки на сосудистой ножке уменьшенного диаметра, соответственно диаметру ВЖП [9, 11, 22].

Нами эта технология была разработана и оценена в эксперименте, а также применена в клинике [6, 7]. Однако во многих ситуациях, в частности при высоких стриктурах типа -1 и -2, применить такой способ технически трудно из-за сложностей формирования анастомоза между трансплантатом и печеночными протоками.

Нашей целью явилась разработка технологии, которая бы совмещала, с одной стороны, положительные стороны ГЭА при наложении соустий с общим печеночным протоком (ОПП) высоко в воротах печени или с долевыми печеночными протоками, с другой - обеспечивала поступление желчи в ДПК и препятствовала дуоденобилиарному рефлюксу.

Материалом для настоящего исследования послужили результаты лечения 10 пациентов в возрасте от 21 года до 65 лет, находившихся на лечении с 2002 по 2014 г. Мужчин было 4, женщин - 6.

Показанием к выполнению восстановительно-реконструктивного вмешательства на ВЖП у всех пациентов являлись посттравматические стриктуры и полные и неполные наружные желчные свищи. У 9 больных они были следствием ятрогенного повреждения ВЖП во время выполнения холецистэктомии, у 1 больного возникли вследствие травмы живота.

Верхний уровень стриктуры по классификации Э.И. Гальперина (2002 г.) был следующим: -3 - у 1 больного, -2 - у 1, -1 - у 4, 0 - у 4 больных.

У всех больных были высокие стриктуры, у 1 пациентки после иссечения всех рубцовых тканей имелись отдельно концы правого и левого долевых протоков, еще у 1 - трех протоков. На момент реконструктивно-восстановительной операции у всех пациентов были купированы острые явления механической желтухи и холангита, у всех имелись сформированные под ультразвуковым контролем чрес­кожные чреспеченочные холангиостомы.

Технология вмешательства включала следующие этапы. Выделяли и готовили для анастомозирования концы ОПП и общего желчного протока (ОЖП). Особое внимание уделяли тщательному иссечению рубцовых тканей на концах протоков, чтобы накладывать анастомоз с хорошо кровоснабженным краем с четкой дифференцировкой на слои, имеющим полноценную слизисто-подслизистую оболочку. В ряде наблюдений для увеличения диаметра ОПП выполняли продольное рассечение левого долевого протока.

Далее выбирали петлю тонкой кишки на расстоянии 30-40 см от связки Трейтца. Учитывая архитектонику сосудов брыжейки соответственно предполагаемым границам пересечения кишки, перевязывали и пересекали сосуды аркад с сохранением магистрального кровоснабжения сегмента тонкой кишки. По выбранным границам пересекали кишку так, чтобы получить изолированный участок длиной 8-10 см. Непрерывность тонкой кишки восстанавливали однорядным анастомозом конец в конец. Из всей окружности кишки оставляли проксимальную часть выкроенного сегмента тонкой кишки на протяжении 2-4 см. Далее путем резекции стенки кишки по противобрыжеечному краю на протяжении 1-2 см постепенно сужали трансплантат до внешнего диаметра 1 см так, чтобы он сохранял цилиндрическую форму на протяжении 6-8 см (рис. 1, а

Таким образом, формировали тонкокишечный трансплантат переменного диаметра на участке брыжейки с проксимальным концом во всю ширину кишки, затем трансплантат цилиндрической формы с внешним диаметром 1 см (см. рис. 1, б

Через трансплантат проводили тонкий, перфорированный на протяжении 6-10 см силиконовый дренаж. Его конец, выходящий из проксимального участка трансплантата, после наложения задней стенки анастомоза с ОПП фиксировали к концу имеющегося чрескожного чреспеченочного дренажа, установленного до операции под ультразвуковым контролем, и дренаж проводили транспеченочно, заменяя ранее установленную трубку. Второй конец дренажа при формировании дистального анастомоза проводили через него в ДПК. Дренирование выполняли исключительно с целью обеспечения декомпрессии желчного дерева в раннем послеоперационном периоде на время стихания воспаления и отека в зонах анастомозов и трансплантата. В ряде наблюдений установленный до операции чреспеченочный дренаж оставляли в желчном дереве выше проксимального анастомоза, а через весь трансплантат проводили отдельный тонкий "скрытый" дренаж. При этом один его конец располагали в печеночных протоках выше проксимального анастомоза, второй проводили через дистальный анастомоз в ДПК. В этом случае дренаж извлекали во время дуоденоскопии. Дренажи удаляли обычно на 14-30-е сутки после операции.

Подготовленный трансплантат перемещали в подпеченочное пространство через окно в бессосудистой зоне правой части брыжейки поперечной ободочной кишки. Его укладывали изоперистальтически по отношению к току желчи от ворот печени вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки.

С проксимальным широким концом трансплантата поступали двояко. При наличии широкого конца ОПП (за счет продольного рассечения стенки левого долевого протока) и удобных технических условий для наложения анастомоза формировали проксимальный анастомоз по типу конец в конец, иногда лишь немного ушивая просвет трансплантата со стороны брыжеечного края несколькими узловыми швами. Этот вариант применен у 5 пациентов.

В других наблюдениях проксимальный широкий конец трансплантата ушивали наглухо узловыми швами или непрерывным прецизионным однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом, чтобы сформировать анастомоз по типу конец в бок. При этом техническая сторона формирования анастомоза между ОПП или долевыми печеночными протоками ничем не отличалась от формирования обычного ГЭА.

Для формирования проксимального анастомоза между ОПП и трансплантатом применяли прецизионный однорядный узловой шов с широким захватом подслизистой основы стенки кишки и без захвата слизистой оболочки протока рассасывающимся синтетическим шовным материалом 5/0-6/0 узлами наружу на атравматических иглах.

Анастомоз типа конец ОПП в бок трансплантата был сформирован в 3 наблюдениях. У одной пациентки имели место близко расположенные отдельные концы трех печеночных протоков. Их медиальные стенки сшили между собой несколькими узловыми швами узлами наружу, сформировав общий конец для наложения анастомоза. Еще в одном наблюдении имелся значительный диастаз между двумя долевыми протоками, их пришлось вшить в бок трансплантата по отдельности.

В случаях, когда для анастомозирования можно было использовать терминальный отрезок ОЖП, трансплантат укладывали вдоль гепатодуоденальной связки и формировали анастомоз между его дистальным концом и концом ОЖП с использованием тех же принципов шва (рис. 2, а, в

В 8 наблюдениях не было возможности включить в пассаж желчи ОЖП и БСДК, поэтому дистальный анастомоз сформировали с ДПК на уровне границы средней и нижней трети ее вертикальной ветви. В этой ситуации трансплантат укладывали вдоль гепатодуоденальной связки и далее вдоль латерального края вертикальной ветви ДПК. Таким образом, трансплантат в терминальной части располагали параллельно вертикальной ветви ДПК и соединяли с последней под острым углом для усиления арефлюксных свойств создаваемой конструкции (см. рис. 2, б, г

Летальных исходов не было. Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 2 больных в виде жидкостных скоплений и гематом в подпеченочном и правом поддиафрагмальном пространствах, что было обусловлено разделением обширных плоскостных сращений во время операции. Они были успешно купированы с помощью чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем. Ни в одном наблюдении жидкостные скопления не были связаны с недостаточностью швов анастомозов и трансплантата.

Отдаленные результаты лечения оценены в сроки от 1 года до 10 лет. Из 10 пациентов потеряна связь с 2 оперированными в 2002 и 2004 г. Последний раз они были обследованы соответственно через 3 и 4 года после операции.

Рецидивов заболевания не было. Биохимические показатели функции печени и маркеры холестаза у всех пациентов были в пределах нормальных значений. Разница между этими показателями в различные сроки также отсутствовала.

При ультразвуковом исследовании всегда удавалось визуализировать трансплантат и в большинстве наблюдений определить зоны анастомозов. Расширения внутрипеченочных желчных протоков не было.

При выполнении дуоденоскопии у пациентов с дистальным анастомозом между тонкокишечным трансплантатом и ДПК его всегда удавалось визуализировать. Устье анастомоза располагалось по большой кривизне вертикальной ветви ДПК и было прикрыто складками дуоденальной слизистой. При инсуффляции воздуха и расправлении стенки кишки четко определялась зона анастомоза диаметром не более 1 см. Во время прохождения перистальтической волны анастомоз смыкался, а после - раскрывался и из него в ДПК поступала небольшая порция желчи.

Для изучения рентгенанатомии и функции вновь созданных ВЖП выполняли фистулографию через установленный во время операции чрескожный чрес­печеночный дренаж. На рентгенограммах всегда можно было определить трансплантат и зоны анастомозов. Во всех наблюдениях они были свободно проходимы для контрастного вещества (рис. 3

Проксимальная часть трансплантата имела вид обычной петли тонкой кишки, зона проксимального анастомоза выглядела так же, как после формирования ГЭА между ОПП и тонкой кишкой. Далее трансплантат был представлен тонкой цилиндрической трубчатой структурой, по диаметру сопоставимой с диаметром ОПЖП.

При проведении рентгеноскопии у всех больных фиксировалась активная перистальтика тонкокишечного трансплантата, по интенсивности сопоставимая с перистальтикой тонкой кишки. При тугом заполнении контрастным веществом оно накапливалось в широкой проксимальной части трансплантата, которая легко увеличивала свой диаметр за счет растяжения стенки кишки. Под действием перистальтических движений контрастная масса начинала свободно поступать далее, контрастируя тонкую цилиндрическую часть трансплантата, стенка которой также совершала активные перистальтические движения. Далее наблюдалось свободное и порционное поступление контрастного вещества в ДПК, совпадающее с прохождением перистальтической волны по трансплантату и ДПК.

С целью выявления рефлюкса дуоденального содержимого в ВЖП у 6 больных в сроки 6-24 мес выполнена контрастная рентгеноскопия ДПК с провокационными пробами (исследование в положении Тренделенбурга и при напряжении брюшной стенки). Ни в одном наблюдении рефлюкса контрастного вещества в трансплантат не отмечено.

На сегодняшний день общепринятым методом восстановления оттока желчи в кишечник при заболеваниях и повреждениях ВЖП является ГЭА на отключенной по Ру петле тонкой кишки [1-3, 16, 19].

При выполнении ряда условий - при формировании прецизионного билиодигестивного анастомоза с хорошо кровоснабженной, лишенной рубцовой ткани стенкой ОПЖП, использовании синтетического монофиламентного рассасывающегося тончайшего атравматичного шовного материала, формировании анастомоза с точным сопоставлением слизисто-подслизистых слоев, использовании микрохирургической техники наложения шва - удается добиться создания надежного соустья без тенденции к рубцеванию и рецидиву стриктуры [5, 8, 12]. Отключение по Ру петли кишки достаточной длины (80-100 см) предотвращает заброс химуса в желчные протоки и надежно препятствует развитию холангита [1, 19]. Все это позволяет добиться отличных и хороших отдаленных результатов лечения у большинства больных с доброкачественными стриктурами ВЖП.

Эта реконструктивная операция имеет лишь один недостаток - из пассажа желчи исключается ДПК, что не может не сказываться на процессах пищеварения и его регуляции [13, 20].

Для восстановления оттока желчи непосредственно в ДПК ряд авторов использовали изолированный сегмент тонкой кишки на сосудистой ножке [14, 15, 17, 21], однако тонкая кишка по диаметру значительно превосходит ОПЖП, что создает трудности при включении ее между проксимальным и дистальным концами ОПП и ОЖП. При анастомозировании дистального конца сегмента кишки с ДПК создается соустье большой ширины и, следовательно, неизбежен рефлюкс дуоденального содержимого в трансплантат и желчное дерево с развитием холангита. В широком сегменте тонкой кишки может застаиваться желчь [17, 20].

Решить эти проблемы можно за счет уменьшения диаметра кишечного сегмента, сделав его сопоставимым с размерами ВЖП. В 1964 г. американские хирурги K. Warren и W. McDonald [22] предложили теоретически идеальный трансплантат для замещения циркулярного дефекта ОПЖП, который мог бы стать уменьшенным в диаметре за счет продольного иссечения стенки кишки по противобрыжеечному краю сегмента тонкой кишки на сосудистой ножке. В нашей стране эту же идею высказал В.И. Кочиашвили [4].

Несколько по-иному предложили формировать тонкий трубчатый трансплантат из сегмента тонкой кишки исследователи из Бразилии, которые уже не теоретически, а в эксперименте на собаках выкраивали сегмент тонкой кишки, чтобы получить трубку нужного диаметра и не иссекать стенку кишки. Они после рассечения кишки по противобрыжеечному краю получали прямоугольный лоскут кишечной стенки и сшивали его противоположные концы [10, 20]. Дистальный анастомоз формировали с ДПК. Авторами были получены хорошие результаты, подтвержденные данными клинико-лабораторных и морфологических исследований.

Уменьшенный в диаметре тонкокишечный трансплантат в эксперименте изучили T. Böttger и

T. Junginger [9], а в клинике применили J. Erhard и соавт. и M. Pietsch и соавт. [11, 18] с хорошим отдаленным результатом.

Нами также были изучены в эксперименте морфологические особенности и функциональная активность цилиндрического трубчатого аутотрансплантата из сегмента тонкой кишки уменьшенного диаметра. Рентгенологическими и манометрическими исследованиями было показано, что такой трансплантат обладает активной перистальтикой и способен эффективно противостоять рефлюксу кишечного содержимого [6]. В отличие от простой интерпозиции сегмента тонкой кишки за счет уменьшения диаметра тонкокишечного трансплантата в нем не происходит длительной задержки содержимого. Такой способ был применен нами и в клинике с хорошими отдаленными результатами [7].

При высоких стриктурах часто встречаются сложные для наложения анастомоза ситуации: необходимость формировать анастомоз глубоко в воротах печени либо с расширенным концом ОПП за счет продольного рассечения стенки левого долевого протока, либо со сформированной площадкой после сшивания двух или более печеночных протоков или формировать два отдельных анастомоза с долевыми протоками. В таких наблюдениях использовать трубчатый цилиндрический трансплантат диаметром 1-1,5 см часто бывает технически сложно, а порой и невозможно.

Чтобы расширить возможности использования этого вида операции при высоких стриктурах, мы разработали вариант создания тонкокишечного трансплантата переменного диаметра. Эта технология сочетает в себе как уже изученные и подтвержденные большим практическим материалом пре­имущества гепатикоэнтероанастомоза в плане соз­дания надежного соустья без тенденции к развитию стриктуры, а также удобство наложения анастомоза по типу конец протоков в бок кишки, так и наиболее приемлемую с физиологической точки зрения схему организации оттока желчи в ДПК, в идеальном случае - через дистальный отдел ОЖП и БСДК.

Полученные хорошие отдаленные результаты лечения - отсутствие рецидивов стриктур и холангита - показали высокую эффективность разработанного способа.

Таким образом, использование тонкокишечного трансплантата переменного диаметра является надежным способом восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишку при высоких стриктурах внепеченочных желчных протоков и может служить альтернативой гепатикоеюностомии на выключенной по Ру петле тонкой кишки.