Вакуумная терапия послеоперационного стерномедиастинита

Срединная стернотомия является наиболее распространенным кардиохирургическим доступом. По данным Л.А. Бокерия, в России выполняется более 46 тыс. операций на открытом сердце ежегодно [1]. Несмотря на использование современных мер асептики и антисептики, применение антибактериальных средств во время хирургического вмешательства, новых технологий остеосинтеза грудины, а также тщательный уход за стернотомной раной после операции, инфицирование хирургического доступа, приводящее к медиастиниту, возникает у 0,5-3% пациентов [2, 7]. Развитие стерномедиастинита сопровождается высоким уровнем инвалидизации, а летальность может достигать 47% [6, 9].

За последние десятилетия были описаны различные стратегии лечения послеоперационного стерномедиастинита: открытое ведение раны с ежедневными перевязками с различными антисептическими средствами, выполнение проточно-промывного дренирования переднего средостения, пластика сальниковым или мышечным лоскутом [6, 9, 11]. В 1997 г. L. Argenta [3] и M. Morykwas и соавт. [8] ввели новый метод лечения - вакуум-ассистированное лечение ран. Эта техника подразумевает создание контролируемой среды с отрицательным давлением. Положительное влияние вакуумной терапии на заживление ран было обусловлено улучшением дренирования, уменьшением отека окружающих тканей, локальным увеличением кровотока и усилением роста грануляционной ткани, что снижало степень колонизации раневой поверхности микроорганизмами и уменьшало количество перевязок. Вакуумная терапия является альтернативной стратегией лечения больных с послеоперационным стерномедиастинитом, и в последних исследованиях были описаны многообещающие результаты, однако исследования, сравнивающие вакуумную терапию с открытым ведением ран, немногочисленны [4].

С целью оценки результатов лечения пациентов с послеоперационным стерномедиастинитом мы ретроспективно проанализировали эффективность вакуумной терапии по сравнению с традиционным открытым ведением ран.

За период с января 2007 г. по октябрь 2014 г. в нашем отделении были оперированы 8169 пациентов с применением стернотомии. В исследование включены 79 (0,96%) пациентов, у которых возникло инфекционное осложнение после кардиохирургического вмешательства. Все пациенты перенесли операцию коронарного шунтирования. В 1-ю группу включены пациенты, получавшие традиционное лечение. С декабря 2011 г. в нашем учреждении началось использование вакуумной терапии при инфекционных осложнениях после стернотомии. Пациенты, у которых мы применяли вакуумную терапию, включены во 2-ю группу. Общая характеристика пациентов, факторы риска развития раневой инфекции и частота различных типов раневых осложнений представлены в табл. 1.

Стандартное лечение состояло в ежедневной обработке раны антисептическими средствами, такими как 0,05% водный раствор хлоргексидина и 3% раствор перекиси водорода. Удаляли нежизнеспособные ткани, после чего рану рыхло тампонировали стерильной салфеткой, пропитанной мазью левомеколь, и прикрывали стерильным перевязочным материалом. После полного очищения раны, появления грануляционной ткани и при отсутствии бактериальной флоры по результатам посевов накладывали вторичные швы, а в случае вовлечения в процесс грудины выполняли реконструктивную операцию на грудине.

Вакуумную терапию проводили с использованием аппарата Супрасорб CNP, создающего отрицательное давление от -20 до -120 мм рт.ст., с шагом

5 мм рт.ст., в постоянном или переменном режиме. В комплект этой системы входит полиуретановая стерильная губка с размером пор 400-600 мкм, что позволяет равномерно распределить отрицательное давление; форму губки тщательно сопоставляли в соответствии с геометрией раны и помещали в рану вместе с обеспечивающим отток силиконовым дренажем. Далее область раны закрывали адгезивной стерильной пленкой, создающей закрытое пространство, в котором достигается контролируемое отрицательное давление с помощью вакуумного насоса, соединенного с губкой через дренажную трубку. Вакуумную систему меняли каждые 3 дня. Критериями для удаления вакуумной системы были отрицательные бактериальные посевы из гранулирующей раны. После этого накладывали вторичные швы на рану, а в случае вовлечения в процесс грудины выполняли реконструктивную операцию на грудине.

При наличии большого количества некротизированных тканей выполняли этапную хирургическую обработку раны независимо от метода ее дренирования. Всем больным назначали антибактериальную терапию с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибактериальному препарату.

Статистические методы. Анализ данных проводили с помощью программы Statistiсa 6.1 ("StatSoft, Inc.", 2003). Для статистической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики, регрессионного анализа и анализа выживаемости. Анализ выживаемости выполняли с применением регрессионной модели Кокса для пропорциональных рисков. Для анализа выживаемости периоды нахождения в риске определяли в днях для каждого пациента. Отдельным наблюдением считали период между началом наблюдения (день возникновения инфекционного осложнения) и концом наблюдения (день выписки). Распределения выживаемости для двух групп сравнивали с результатами применения лог-ранк-теста. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Летальность оценивали в период госпитализации пациентов. В группе традиционного лечения зафиксировано 6 летальных исходов. Причинами смерти 4 пациентов были сепсис и развитие полиорганной недостаточности, 2 пациента умерли из-за прогрессирования сердечной недостаточности на фоне септического состояния. В группе вакуумной терапии умер один пациент вследствие развития сепсиса и полиорганной недостаточности. Длительность госпитализации была статистически значимо больше в группе традиционного лечения. Сепсис достоверно реже наблюдали в группе вакуумной терапии. Кровотечение из раны имело место только у одного пациента в группе вакуумной терапии. Необходимо отметить, что кровотечение произошло из-за повреждения аортокоронарного шунта свободным краем грудины и не было связано с применением вакуума. Другие осложнения, включающие дыхательную недостаточность вследствие нестабильности грудины, пневмонию, гипопротеинемию, были зафиксированы у 6 пациентов из группы традиционного лечения и у 1 больного из группы вакуумной терапии. В группе традиционного лечения отмечено достоверно большее число санационных хирургических операций до наложения вторичных швов (табл. 2

Стерномедиастинит является серьезным осложнением, связанным с высокой летальностью и увеличением продолжительности госпитализации [7, 9].

A. Wackenfors и соавт. [14] показали, что вакуумная терапия вызывает увеличение кровотока в парастернальных тканях, что связано с примененным отрицательным давлением. Хороший эффект наблюдался в подкожной клетчатке, а максимальная эффективность наблюдалась при создании отрицательного давления от -75 до -100 мм рт.ст. Авторы также продемонстрировали, что парциальное давление кислорода и уровень лактата в раневом отделяемом во время лечения с помощью вакуумных повязок увеличивались, что в дальнейшем способствовало лучшему заживлению раны. Недавние исследования подчеркнули роль механической деформации, вызываемой вакуумной системой, как значимого фактора эффективности терапии отрицательным давлением. V. Saxena и соавт. [10] наблюдали микродеформации в гистологических образцах из ран, для лечения которых применяли вакуумную терапию. Также авторы показали, что вакуум-зависимая деформация тканей вызывает растяжение клеток и в конечном итоге улучшает их пролиферацию. В ряде исследований были получены многообещающие клинические результаты применения вакуумной терапии при медиастините [12, 13].

Наше исследование продемонстрировало, что вакуумная терапия позволяет значительно уменьшить продолжительность нахождения пациента в стационаре и летальность. Мы поддерживаем мнение о том, что вакуумная терапия стимулирует пролиферацию клеток и неоангиогенез, увеличивает локальный кровоток тканей в ране и таким образом циркуляцию антибактериальных средств, иммунных клеток, снижая при этом отек тканей, увеличивая доставку питательных веществ и способствуя удалению гнойного и нежизнеспособного материала. Эти факторы в совокупности помогают предотвратить ухудшение состояния поврежденного участка и течения инфекционного процесса. Это подтверждается низкой частотой развития сепсиса и меньшим количеством этапных хирургических обработок раны в группе вакуумной терапии в нашем исследовании по сравнению с группой пациентов, получивших традиционное лечение с ежедневными перевязками раны.

Полученные нами данные соответствуют результатам предшествующих исследований, показывающих, что продолжительность нахождения в клинике была меньшей, повторное закрытие грудины было более ранним, выживаемость была лучшей при использовании вакуумной терапии [5, 11].

Таким образом, использование вакуумной терапии в лечении инфекционных осложнений после кардиохирургических вмешательств дало хорошие результаты: уменьшилась продолжительность госпитализации и снизилась летальность по сравнению с соответствующими показателями при традиционном открытом ведении ран.