Эндоваскулярные вмешательства в лечении острой ишемии кишечника

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения при остром нарушении мезентериального кровообращения (ОНМзК) во многом обусловлены поздними сроками выявления тромбоза или эмболии верхней брыжеечной артерии (ВБА), что приводит к диагностике этого заболевания в стадии обширного некроза кишечника. До недавнего времени «золотым стандартом» лечения при острой окклюзии ВБА в стадии ишемии кишечника являлась изолированная эмбол- или тромбэктомия без резекции кишечника, так как ранняя реваскуляризация бассейна ВБА дает лучшие результаты [2, 7, 13]. Однако с развитием эндоваскулярной хирургии, внедрением современного рентгенохирургического инструментария и использованием новой антитромботической фармакотерапии за последние 5—10 лет появились работы, посвященные успешным эндоваскулярным вмешательствам при остром тромбозе или тромбоэмболии ВБА [4, 8, 11]. Как правило, в этих статьях представлены отдельные клинические наблюдения и не содержатся рекомендации. Вместе с тем эндоваскулярные операции в стадии ишемии кишечника являются новым подходом в лечении при остром нарушении брыжеечного кровообращения.

В настоящей работе мы демонстрируем собственный клинический опыт применения эндоваскулярных операций при острой ишемии кишечника.

Всего эндоваскулярные операции выполнены 5 больным с острым нарушением брыжеечного кровообращения — 4 мужчинам и 1 женщине. Средний возраст оперированных составил 71,4±7,5 года (медиана 76 лет).

Причиной острой ишемии кишечника у 3 больных явилась тромбоэмболия ВБА, у 1 — ее тромбоз. В последнем наблюдении причиной острой ишемии кишечника явился критический стеноз устья ВБА и чревного ствола.

Ангиографию и эндоваскулярные вмешательства выполняли на аппарате Siemens Axiom Artis dFC (Германия) в нативном режиме и режиме субтракции с последующим анализом полученных ангиограмм. Для реолитической тромбэктомии из ВБА мы использовали систему AngioJet («Medrad», США) и катетер AngioJet XVG диаметром 5 Fr и длиной 140 см. Аспирационную тромбэктомию выполняли катетером ASAP («Merit Medical Systems», США). Механическую реканализацию, баллонную ангиопластику и стентирование ВБА осуществляли с применением инструментария для эндоваскулярных вмешательств на коронарных и почечных артериях.

Клинико-лабораторные данные, причина острой ишемии кишечника, методы эндоваскулярных вмешательств и их результаты представлены в таблице. У больных с острой ишемией кишечника применены различные виды вмешательств — от изолированного стентирования ВБА до различных методик эндоваскулярной тромбэктомии.

В раннем послеоперационном периоде непосредственный клинический успех достигнут у 4 из 5 больных: болевой синдром, как правило, купировался на операционном столе (клинический эффект отмечен в 80% наблюдений). У одного больного реолитическая тромбэктомия из-за массивной тромбоэмболии ВБА была неэффективной, что потребовало выполнения комбинированной открытой операции — лапаротомии, субтотальной резекции тонкой и правой половины толстой кишки и эмболэктомии из ВБА. Именно это клиническое наблюдение не продемонстрировало эффективность эндоваскулярной методики при острой окклюзии ВБА. Еще у одного больного с острой тромбоэмболической окклюзией проксимального сегмента ВБА, которая, как правило, приводит к некрозу всей тонкой и правой половины толстой кишки, эндоваскулярное вмешательство позволило восстановить магистральный кровоток в бассейне ВБА и сократить объем резекции кишечника до 50 см; больной выздоровел.

В остальных 3 наблюдениях выполнено только эндоваскулярное вмешательство.

У 2 из 5 больных антикоагулянтная терапия (5000 ЕД гепарина на момент установки проводникового катетера в устье ВБА) была дополнена селективным введением ингибиторов гликопротеиновых IIB/IIIA-рецепторов тромбоцитов в расчетной дозе в сосуды бассейна ВБА. В 1 из этих 2 наблюдений в дальнейшем была выполнена лапаротомия, при этом геморрагических осложнений на фоне введенного ингибитора IIB/IIIA тромбоцитов в периоперационном и раннем послеоперационном периоде отмечено не было.

Летальных исходов ни в одном из 5 наблюдений не было. Резекция кишечника потребовалась в 2 из 5 наблюдений. В одном из них при тромбоэмболии проксимального сегмента ВБА аспирационная тромбэктомия позволила значительно сократить объем резекции кишечника, что можно расценивать как технический успех.

Первая в мире открытая эмболэктомия из ВБА без резекции кишечника была выполнена в 1950 г. A. Klass [10], успешная тромбэктомия из ВБА впервые осуществлена в 1958 г. R. Shaw и E. Maynard [12]. В нашей стране первым хирургом, выполнившим изолированную тромбэктомию из ВБА в 1961 г., был А.С. Любский [1]. Пионерами эндоваскулярной хирургии острой окклюзии брыжеечных артерий являются J. Furrer и соавт. [9], выполнившие транслюминальную ангиопластику ВБА у больного с клинической хронической ишемией органов пищеварения.

Современные возможности эндоваскулярной хирургии включают различные методики: механическую реканализацию, селективный тромболизис, баллонную ангиопластику, аспирационную и реолитическую тромбэктомию, антеградное стентирование ВБА; большинство из них описаны нами в обзорной статье [3].

Гибридные вмешательства на ВБА (комбинация открытой и эндоваскулярной операций) на современном этапе становятся все более предпочтительными благодаря ряду преимуществ: меньшей травматичности по сравнению с открытыми реконструкциями артерий, а самое главное — возможности визуализации просвета брыжеечной артерии и проведения при необходимости дополнительных эндоваскулярных вмешательств. Основными тактическими приемами при гибридной технике являются как антеградная, так и ретроградная реканализация и стентирование пораженного сегмента ВБА после выполнения лапаротомии [5].

В работе Z. Arthurs и соавт. [6] проведено сравнение результатов эндоваскулярных и открытых стандартных операций при ОНМзК у 70 больных. Частота лапаротомий в группе эндоваскулярных вмешательств составила 69%, в группе традиционного хирургического лечения — 100% (p<0,05), при этом средняя длина резецируемого некротизированного участка кишечника также была достоверно меньше у больных после эндоваскулярной операции — 52 см против 160 см (p<0,05). По мнению авторов, эндоваскулярные операции изменили подходы к лечению ОНМзК, применение их в качестве первого шага при острой окклюзии брыжеечных артерий способствует снижению частоты осложнений и улучшению результатов лечения.

Таким образом, обобщая наши данные и учитывая данные современной литературы, можно сформулировать следующие условия для проведения эндоваскулярого вмешательства в бассейне верхней брыжеечной артерии при остром нарушении мезентериального кровообращения:

1) отсутствие перитонеальной симптоматики;

2) отсутствие выраженного пневматоза кишечника на обзорной рентгенограмме;

3) отсутствие свободного газа в венозной системе брыжейки кишечника и стенке кишки по данным нативной КТ как признака некротического поражения тонкой и/или толстой кишки.

В случае соблюдения указанных выше условий при остром нарушении мезентериального кровообращения эндоваскулярное вмешательство можно рассматривать как самостоятельный метод или вариант выбора при оперативном лечении больных с острой окклюзией верхней брыжеечной артерии в стадии ишемии кишечника. Восстановление просвета верхней брыжеечной артерии эндоваскулярным методом способствует уменьшению объема некротического поражения кишечника в случае его развития.