Одним из крупных достижений хирургии конца ХХ века явились разработка и внедрение в клиническую практику реплантации ампутированных в результате травмы сегментов верхней конечности и кисти. Решение этой важной хирургической и социальной проблемы стало возможным благодаря развитию микрохирургии и смежных областей медицины.

В случае травматической ампутации сегментов верхней конечности и кисти реплантация становится единственным шансом для пострадавшего в плане профессиональной и социальной реабилитации.

Из всех осложнений наиболее грозными и определяющими в конечном итоге судьбу реплантата и аутотрансплантата являются нарушения проходимости сосудистых микроанастомозов.

Общий процент неудач после реплантаций, по данным наиболее известных ведущих центров, к концу прошлого века достигал 10% и в большинстве наблюдений был обусловлен именно тромбозом анастомозов.

W. Shaw [17] указывал, что экстренная повторная операция по поводу острого тромбоза микроанастомозов после реплантации потребовалась в 6—10% наблюдений.

H. Воulas [9] и W. Pederson [16] сообщили об успешном приживлении реплантатов в 80—90% наблюдений. В настоящее время успех реплантации, по данным В. Medling и соавт. [15], достигнут более чем у 80% оперированных больных. Однако количество острых сосудистых осложнений после реплантации остается на прежнем уровне.

Таким образом, задача повышения надежности методов микрохирургических вмешательств при травме конечности сохраняет свою значимость.

Достоверная информация о состоянии кровообращения в реплантате или аутотрансплантате в конечном итоге играет решающую роль в выборе оптимального варианта тактики ведения послеоперационного периода, поэтому контроль за состоянием кровообращения чрезвычайно важен. Более того, объективные показатели состояния кровообращения позволяют прогнозировать исход хирургического вмешательства.

Несмотря на достаточное количество методов контроля за состоянием кровообращения в реплантате или аутотрансплантате, решение об экстренной ревизии микроанастомозов принималось хирургом на основании его личного опыта. Среди реплантологов бытовало правило — любое сомнение решается в пользу ревизии микроанастомозов.

Внедрение в клиническую практику радиофармацевтических препаратов (РФП), имеющих определенную тропность к различным тканям, дало возможность неинвазивной оценки состояния микроциркуляторного русла путем радионуклидной диагностики.

Исследование основано на анализе результатов состояния регионарного кровообращения у 26 больных, перенесших микро- и макрореплантацию, и у 12 больных после аутотрансплантации пальцев стопы на кисть. Исследование выполнено за период 2007—2012 гг.

Утрата пальцев кисти или ее сегментов была следствием тяжелой бытовой или производственной травмы, всем пострадавшим была выполнена реплантация утраченных пальцев кисти и сегментов верхней конечности.

Аутотрансплантацию пальцев стопы на кисть в разные позиции выполняли в плановом порядке больным с беспалой кистью и с ампутационными культями пальцев на различных уровнях.

Средний возраст пострадавших в результате острой травмы составил 33,03±1,9 года, у больных с последствиями травм — 31,09±2,85 года. Таким образом, больные обеих групп относились к наиболее трудоспособной и социально активной категории населения (табл. 1).

Среди 26 экстренно госпитализированных больных мужчин было 23 (88,5%), женщин — 3 (11,5%), среди 12 больных, поступивших для плановых операций, — соответственно 11 (91,7%) и 1 (8,3%).

В числе пострадавших 61,5% поступавших в экстренном порядке получили травму, работая на циркулярной пиле, у 34,6% механизмом травмы был отрыв в комбинации с раздавливанием и 3,9% — гильотинная ампутация (табл. 2).

У экстренно госпитализированных больных (основная группа) имелась полная и неполная ампутация пальцев и сегментов кисти, однако во всех наблюдениях отмечена декомпенсация кровообращения дистальнее линии повреждения. Выполненные операции представлены в табл. 3.

В зависимости от уровня повреждения операции были разделены на микро- и макрореплантации. Все повреждения дистальнее лучезапястного сустава были отнесены к микрореплантациям (17 операций), проксимальнее сустава — к макрореплантациям (10 операций).

Группа больных, оперированных в плановом порядке, стала контрольной. Сходные манипуляции хирурга в ходе пересадки пальца позволили рассматривать аутотрансплантацию пальца стопы на кисть как сосудистую модель реплантации.

Попытка выявить различия в состоянии кровообращения в реплантатах и аутотрансплантатах в зависимости от варианта наложения анастомоза и соотношения восстанавливаемых сосудов оказалась статистически некорректной.

Для получения объективной информации о состоянии кровообращения в реплантате и аутотрансплантате использовали традиционное клиническое наблюдение и специальные методы контроля — пульсовую оксиметрию, ультразвуковую допплерографию и динамическую сцинтиграфию.

При визуальном осмотре оценивали такие показатели, как капиллярная реакция, температура кожных покровов, цвет кожи и тургор мягких тканей реплантата и аутотрансплантата. При благоприятном течении раннего послеоперационного периода реплантат (аутотрансплантат) имел бледно-розовый цвет с положительным температурным градиентом по отношению к интактным пальцам или сегментам кисти или конечности. Капиллярная реакция определяется как на кожных покровах, так и под ногтевой пластинкой. Мягкие ткани упруги. Адекватно кровоснабжаемые реплантат и аутотрансплантат имеют характерный вид, что позволило клиницистам чрезвычайно образно назвать его «поросенком».

В группу с благоприятно протекавшим послеоперационым периодом вошли 27 пациентов. Группу с неблагоприятным течением послеоперационного периода составили 11 больных. В нее включены 5 больных с несомненными острыми нарушениями кровообращения в реплантате (аутотрансплантате) и 6 больных с нечетко выраженными или сомнительными клиническими признаками адекватности тканевой перфузии.

Так, явное замедление капиллярной реакции на фоне сниженной температуры кожных покровов, изменение окраски кожи вплоть до мраморно-цианотичной и снижение тургора мягких тканей свидетельствуют в пользу состоявшегося артериального тромбоза. Напротив, выраженный напряженный отек на фоне синюшных кожных покровов, резко ускоренная (до долей секунды) капиллярная реакция, сниженная температура кожи указывают на венозный тромбоз. Однако восприятие окраски кожи, оценка скорости капиллярной реакции, тургора тканей и температуры реплантата весьма субъективны.

Для контроля за состоянием кровообращения, помимо визуального, применялись переносной допплеровский аппарат типа «Минидоп» и пульсоксиметры, с помощью которых регистрировали пульсацию на восстановленной артерии и сатурацию крови в реплантате/аутотрансплантате.

1. Пульсовую оксиметрию проводили аппаратами фирм NELLCOR и OHMEDA. Принцип метода основан на оценке данных калориметрии, протекающей под датчиком крови, что позволяет сделать количественную оценку связанного с гемоглобином кислорода.

При благоприятном течении послеоперационного периода сатурация крови реплантата/аутотрансплантата варьировала от 92 до 99%. Сатурация крови, равная 0, указывала на артериальный тромбоз, снижение сатурации ниже 87% соответствовало нарушениям венозного оттока.

2. Ультразвуковую допплерографию использовали для определения состояния магистрального кровотока в реплантате/аутотрансплантате.

Этот метод позволял по характерному акустическому сигналу определить наличие магистрального кровотока, провести математическую обработку сигнала, включая вычисление линейной скорости магистрального потока.

Ультразвуковую допплерографию проводили в комплексе со сцинтиграфией.

3. Сцинтиграфия. Для изучения состояния регионарного кровообращения в реплантатах и аутотрансплантатах применяли гамма-камеру SP-6 фирмы ELSCINT (Израиль) с одноименным компьютером.

В качестве индикатора использовали препараты ^99mTc-Технетрил и ^99mTc-Пиротех.

Исследование проводили с параллельным коллиматором высокого разрешения для низких энергий. При динамической сцинтиграфии сбор и регистрацию сцинтиграфической информации производили в первые 3 мин после введения РФП в локтевую или центральную вену.

Данные обрабатывали оригинальным методом оценки соотношения объемных кровотоков в парных органах или парных «областях интереса».

На полученном изображении выбирали «область интереса» в оперированной конечности, контрольную зону в контралатеральной конечности.

Для каждой зоны строили кривую радиоактивность—время, используя среднюю скорость в единице матричной площади каждой области. По этим данным оценивали объемную скорость кровотока и объемы крови в исследуемой зоне оперированной конечности по отношению к контралатеральной, выраженную в процентах.

На основании клинических данных и в зависимости от характера течения послеоперационного периода были сформированы 2 группы больных независимо от условий, в которых проводилась операция: 1-я (n=27) — с благоприятным течением послеоперационного периода, 2-я (n=11) — с осложненным течением послеоперационного периода.

Благоприятным течением послеоперационного периода мы в первую очередь считаем отсутствие острых сосудистых осложнений — артериальных и/или венозных тромбозов либо их комбинации.

Для 2-й группы больных было характерно наличие осложнений со стороны микроанастомозов. Острый артериальный тромбоз был диагностирован в 5 наблюдениях, венозный — в 1. Причиной артериальной недостаточности в одном наблюдении стало сдавление восстановленной артерии отечными мягкими тканями.

По результатам динамической сцинтиграфии было выделено два типа состояния регионарного кровообращения:

1-й тип — преобладание объемного кровотока в оперированной конечности (О) по сравнению со здоровой (З) — О>З (у 27 больных);

2-й тип — преобладание объемного кровотока в здоровой конечности либо равные значения объемных кровотоков в оперированной и здоровой конечностях — О≤З (11 больных).

Таким образом, 1-й тип регионарного кровообращения был выявлен у 27 больных, что составило 71% общего числа оперированных. У 2 из них в послеоперационном периоде возникли сосудистые осложнения. 2-й тип кровообращения имел место у 11 (29%) больных, сосудистые осложнения были диагностированы у 5 из них.

Значимое преобладание объемного кровотока в реплантате/аутотрансплантате при сравнении с кровотоком в аналогичном сегменте контралатеральной конечности (О>З, 714,3±238%; р>0,05) характерно преимущественно для неосложненного течения послеоперационного периода.

К 3—5-м суткам послеоперационного периода степень превышения кровотока снижалась на 305% (409,2±168,4%; р<0,05), а к 10-м суткам — на 570% (144,5±36,4%).

Линейная скорость магистрального кровотока по восстановленным артериям, по данным ультразвукового исследования, составила 0,174±0,066 м/с, в контрольной области — 0,094±0,044 м/с, т. е. различия оказались недостоверными (р>0,1).

В первые 10 сут только у 2 (7,7%) больных возник острый тромбоз, который был своевременно диагностирован и успешно устранен во время повторной операции.

Сатурация крови в реплантатах и аутотрансплантатах в этой группе больных колебалась от 89 до 99%. Аналогичный показатель (94—97%) отмечен на контралатеральной стороне.

Из 27 больных этой группы 20 (74%) произведена реплантация, 7 (26%) выполнена аутотрансплантация пальца стопы на кисть в плановом порядке.

Уже в 1-е сутки после операции у 11 больных со 2-м типом регионарного кровообращения не удавалось выявить столь выраженного преобладания значений объемного кровотока, как это наблюдалось при благоприятном течении послеоперационного периода.

Среднее значение превышения кровотока в оперированном сегменте у этих больных составило 43,06±7,05% по сравнению с 714,3±238% превышения объемного кровотока у больных 1-й группы (р>0,05).

В то же время линейная скорость магистрального кровотока составила 0,108+0,056 м/с в оперированном сегменте и 0,094+0,047 м/с в контралатеральном, существенно не отличаясь от аналогичных показателей у больных с благоприятным течением послеоперационного периода.

Таким образом, острые нарушения кровообращения при О<З наблюдались у 45,4% больных, в то время как при О>З — лишь у 7,4%, т. е. частота возникновения острых сосудистых нарушений при О>З оказалась в 5,5 раза выше.

У 5 (71,4%) пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде механизмом травмы был отрыв фрагмента конечности. Все 3 (27,2%) наблюдения некроза реплантата отмечены у больных со 2-м типом состояния регионарного кровообращения.

В большинстве наблюдений острые сосудистые осложнения были обусловлены артериальным тромбозом, возникновение которого можно объяснить механизмом травмы (отрыв) и повреждением сосудистой стенки на протяжении. Однако всех больных этой группы объединяли исходно низкие показатели тканевой перфузии по данным сцинтиграфии и сходная клиническая картина: отсутствие капиллярной реакции, отрицательный температурный градиент, мраморная окраска кожных покровов, картина «пустого» пальца. Не менее яркая клиническая картина сопровождает тромбоз венозный.

У 4 наблюдавшихся нами больных клинические проявления осложнений были сомнительными: замедлена капиллярная реакция, сохранялся тургор мягких тканей на фоне бледных кожных покровов и наличия температурного градиента.

При ультразвуковом исследовании в такой ситуации, как правило, регистрировали сохранный, хотя и редуцированный, магистральный кровоток, что было недостаточно для верификации диагноза. В подобных ситуациях экспертным методом оказывалась сцинтиграфия. По данным, полученным этим методом, после повторной операции отмечалось увеличение объемного кровотока в реплантате с 18,49±9,68 до 179,27±40,37% (р<0,05).

Анализируя динамику показателей объемных кровотоков в реплантатах и аутотрансплантатах в этой группе больных, можно отметить следующее: показатели состояния регионарного кровообращения отличались низкими или существенно более низкими цифрами преобладания объемного кровотока в оперированном сегменте либо кровоток в нем был значимо снижен. В подобных ситуациях были определены показания к повторным вмешательствам.

После ревизии и успешной реваскуляризации фрагмента конечности вновь появлялось существенное преобладание кровотока на стороне операции, хотя степень этого превышения была, как правило, ниже, чем при благоприятном течении послеоперационного периода. В последующем динамика показателей тканевой перфузии подчинялась той же закономерности, которую мы выявили при обследовании больных с благоприятным течением послеоперационного периода, у которых с 3—5-х суток после операции отмечалось заметное снижение значений преобладания показателей кровообращения, а к 10—20-м суткам происходило выравнивание значений объемных кровотоков и объемов крови.

Если состояние поверхностных тканей довольно легко оценить с помощью клинических признаков, а проходимость анастомозов при ультразвуковой допплерографии, то оценка жизнеспособности и кровоснабжения мышечных групп возможна лишь с помощью изотопного исследования. В некоторых наблюдениях после выполнения макрореплантации, когда производится реваскуляризация значительных мышечных массивов, даже при наличии увеличенного объемного кровотока в реплантате при использовании мышечных индикаторов можно наблюдать очаги гипоперфузии мышечной ткани. Подобная находка позволяет проводить целенаправленное оперативное лечение задолго до появления внешних клинических признаков некроза мышц.

Выбор тактики лечения больного с острыми нарушениями кровообращения в раннем послеоперационном периоде во многом определяет окончательный результат операции. Недооценка клинических признаков, лабораторных данных, результатов, полученных инструментальными методами обследования, и, как следствие, несвоевременно выполненное повторное вмешательство могут привести к возникновению необратимых изменений в тканях реплантата или аутотрансплантата и его гибели.

Одним из крупных достижений современной практической хирургии и науки стали разработка и внедрение в клиническую практику операций по реплантации пальцев, кисти и более крупных сегментов верхней конечности, утраченных в результате травмы. Не оставляет сомнений тот факт, что реплантация зачастую становится единственным шансом пострадавшего сохранить профессиональную пригодность, пройти социальную реабилитацию.

Из множества частных проблем, которые решают хирурги-реплантологи, можно выделить две основные — восстановление жизнеспособности ампутированного сегмента верхней конечности и восстановление функции конечности в целом и реплантированного сегмента в частности.

Естественно, что основой реплантации является восстановление кровообращения в реплантируемом сегменте. В связи с этим из всех осложнений, наблюдаемых после реплантации, наиболее серьезным и определяющим является нарушение проходимости микроанастомозов. Подобные осложнения в виде острых тромбозов артериальных и/или венозных анастомозов встречаются довольно часто. Так, S. Fontanyi и соавт. [12] приводят данные о тромбозах в 3—18% наблюдений. D. Sumner и A. Lambeth [19] указывают, что экстренная повторная операция по поводу тромбоза сосудов требуется в 6—10% наблюдений. А.Е. Белоусов [2], М.В. Даниленко и соавт. [4], Heideureich [13] указывают на частоту тромбоза, достигающую 20%. Наш опыт показывает, что частота сосудистых осложнений в виде тромбоза и в настоящее время остается в рамках указанных значений.

В связи с этим в раннем послеоперационном периоде чрезвычайно важен контроль адекватности кровообращения в реплантате, так как достоверная информация о его состоянии в конечном итоге играет решающую роль в выборе оптимальной тактики послеоперационного ведения больного и позволяет прогнозировать исход оперативного лечения.

На наш взгляд, необходимо различать две группы методов контроля за состоянием кровообращения в реплантате/аутотрансплантате. К первой группе можно отнести методы, работающие в мониторном режиме (импедансная реография, пульсовая оксиметрия, чрескожная полярография, термометрия). К сожалению, большинство этих методов не удовлетворяло возросшим требованиям клиницистов в связи с их инертностью, лабильностью, подверженностью влиянию внешней среды. Эти недостатки довольно часто приводили к ситуациям, когда данные мониторинга не соответствовали клиническим данным. В такой ситуации важная роль отводится методам, которые мы назвали верификационными. В эту группу вошли такие методы, как ультразвуковая допплерография, лазерная флоуметрия, внутрикожная полярография и сцинтиграфия.

Наше внимание привлекла сцинтиграфия, которая благодаря наличию РФП, имеющих тропность к различным тканям, гамма-камер, оснащенных компьютерами, позволяет оценить состояние микроциркуляторного русла. Однако в доступной литературе не было дано оценки диагностической и прогностической ценности метода сцинтиграфии для реплантационной хирургии.

Основной целью нашей работы стало определение диагностических и прогностических критериев оценки жизнеспособности реплантированных сегментов конечности по данным сцинтиграфии и выработка лечебной тактики при острых нарушениях кровообращения в них на основе результатов сцинтиграфии.

Для определения адекватности кровообращения в реплантированных сегментах мы провели исследования кровотока у 38 больных как после реплантации, так и после аутотрансплантации пальцев стопы на кисть (26 и 12 больных соответственно).

В зависимости от результатов остеосцинтиграфии, проведенной в 1-е сутки после операции, все больные были разделены на две группы: в 1-й группе значительно преобладали объемный кровоток и объемы крови в реплантированном сегменте кисти, пальце или аутотрансплантате по сравнению с симметричным участком контралатеральной (неоперированной) конечности; 2-я группа характеризовалась либо незначительным преобладанием (тождеством) значений объемного кровотока и объемов крови, либо преобладанием этих показателей в симметричных участках неоперированной конечности. В первую группу вошли 27 больных, во вторую — 11.

При благоприятном течении раннего послеоперационного периода всегда выявлялось значимое преобладание объемного кровотока на стороне операции, которое в среднем составляло 714%. К 3—5-м суткам послеоперационного периода, протекавшего без осложнений, это преобладание снижалось на 305% и составляло в среднем 409%, к 10-м суткам наблюдалось выравнивание объемных кровотоков — снижение по сравнению с 1-ми сутками на 507%, что в среднем составляло 144%.

Мы располагаем данными пульсовой оксиметрии у больных этой группы: сатурация крови составила 92—99%, снижения сатурации ниже 87% мы не наблюдали.

На основании изучения сцинтиграмм мы пришли к выводу, что 5—6-кратное преобладание объемного кровотока и объема крови в реплантированном сегменте по сравнению с аналогичным участком контралатеральной конечности свидетельствует об адекватном состоянии кровообращения в реплантате или аутотрансплантате. Однако наличие осложнений в 1-й группе больных свидетельствует о том, что значимое преобладание объемного кровотока на стороне операции, регистрируемое в 1-е сутки после операции, не гарантирует от возникновения острых сосудистых осложнений.

При клиническом наблюдении отмечено, что к 3—5-м суткам после операции окраска кожных покровов реплантата становится менее яркой, к 10-м суткам она близка к цвету кожи здорового сегмента контралатеральной конечности.

Линейная скорость магистрального кровотока, фиксируемая при допплерографии в те же сроки, не была подвержена столь значимым колебаниям и составляла в среднем 0,174 м/с в оперированном сегменте и 0,094 м/с в симметричном сегменте контралатеральной конечности.

Объяснить полученные результаты можно следующим: во время операции хирург выполняет периартериальную симпатэктомию, которая вызывает выраженную вазодилатацию приносящего артериального сегмента. Вследствие этого происходит расширение сосудистой капиллярной сети, расположенной в коже реплантата.

Увеличение кожного капиллярного кровотока с расширением подкожной капиллярной сети обусловливает розовую окраску кожных покровов и, как следствие, повышение температуры кожи над реплантатом. После пуска кровотока изменения в реплантате напоминают изменения, известные под названием «рабочей», или постишемической, гиперемии, для которой также характерно расширение сосудов на уровне микроциркуляции. Немаловажную роль играют и местные механизмы регуляции кровообращения.

На первый взгляд, не совсем понятно равенство линейных скоростей магистрального потока, тогда как объемный кровоток в сечении оперированной конечности значимо увеличен. По-видимому, некоторая степень дилатации просвета магистральной артерии в оперированной конечности все же происходит, однако она не улавливается при допплерографии. Тем не менее степень увеличения поперечного сечения этого сосуда несопоставима с послеоперационным приростом поперечного сечения всего сосудистого русла и на несколько порядков меньше степени этого прироста.

Довольно выраженное уменьшение степени преобладания объемного кровотока в реплантате к 3—5-м суткам послеоперационного периода связано, на наш взгляд, с двумя причинами — с уменьшеним выраженности посттравматической воспалительной реакции на хирургическую травму и, возможно, со снижением к этим срокам выброса вазоактивных субстанций, инициированного как хирургической травмой, последующим всасыванием продуктов распада тканей, так и устранением причин, способствующих возникновению постишемической гиперемии.

К 10-м суткам, когда преобладание объемного кровотока в реплантате свелось к минимуму, по-видимому, начиналось восстановление нарушенной симпатической иннервации и происходило развитие коллатеральной сосудистой сети.

Между тем не во всех наблюдениях после реплантации клинические признаки адекватности кровообращения бывают столь яркими, что реплантат сравнивают с «поросенком». В значительной мере это относится к больным со 2-м типом регионарного кровообращения. Для этой группы больных было характерно незначительное преобладание (тождество) объемного кровотока на стороне операции либо преобладание его в симметричном сегменте контралатеральной конечности. В 1-е сутки после операции преобладание объемного кровотока составляло в среднем 43%, значения линейной скорости магистрального потока — 0,108 м/с в оперированном сегменте и 0,094 м/с в здоровом. Привлекает внимание тот факт, что из 7 наблюдений остро возникших сосудистых осложнений 5 отмечены именно у больных 2-й группы. В этой же группе отмечены все 3 случая гибели реплантатов.

Острые нарушения кровообращения в реплантате характеризуются значимым уменьшением объемного кровотока или его отсутствием, что расценивалось нами как показание к повторному вмешательству на микроанастомозах. При повторных экстренных вмешательствах причиной декомпенсации кровообращения были артериальный (n=5, или 71,4%) и венозный (n=1, или 14,3%) тромбозы.

В заключение хотелось бы отметить, что в диагностике острых нарушений кровообращения в реплантате или аутотрансплантате ведущая роль остается за клиническим мониторингом. Именно на основании данных визуального наблюдения и контроля назначаются дополнительные инструментальные исследования, которых в большинстве наблюдений бывает достаточно для правильной диагностики.

В ситуациях, когда отсутствуют убедительные признаки компенсации или декомпенсации кровообращения, сцинтиграфия дает исчерпывающую информацию о состоянии кровообращения в исследуемой области.