Для большинства больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии аллотрансплантация почки является предпочтительным и эффективным выбором лечения. В раннем послеоперационном периоде у таких больных приходится сталкиваться с рядом серьезных проблем, среди которых гнойно-воспалительные осложнения, отрицательно сказывающиеся на функции почечного трансплантата и его выживаемости. Частота возникновения, тяжесть течения и выраженность клинических проявлений этих осложнений в значительной степени зависят от применения иммуносупрессивных препаратов, необходимых для подавления реакции отторжения пересаженной почки, но вызывающих стойкий иммунодефицит. По разным данным, частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений колеблется от 23 до 70% [5, 12, 13].

Развивающиеся в раннем послеоперационном периоде осложнения (острый канальцевый тубулярный некроз пересаженной почки, урологические осложнения, лимфоцеле, вирусная инфекция и др.) в значительной степени определяют ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки [2, 13]. Немаловажное значение имеет развитие бактериальных и грибковых инфекций после операции [9, 12, 18, 19]. Эндоурологические операции и вмешательства, установка дренажей, катетеров приводят к развитию инфекции мочевых путей, протезной инфекции и биопленочной инфекции, что может нивелировать результаты операций, способствуя образованию мочевых камней. Инфицированный мочевой катетер может привести к системной воспалительной реакции и уросепсису.

Лечение осложнений после трансплантации почки является сложной проблемой. Это обусловлено трудностями дифференциальной диагностики с другими послеоперационными осложнениями. Частота урологических осложнений после аллотрансплантации почки колеблется в пределах 0,5—28,5% [13, 17]. К числу ранних урологических осложнений относятся некроз мочеточника трансплантата, несостоятельность уретероцистоанастомоза и стеноз анастомоза [8, 13, 17]. Эти состояния требуют экстренного оперативного вмешательства, так как они могут привести к дисфункции трансплантата [8], повышению частоты и тяжести пузырно-мочеточникового рефлюкса, частичной стриктуре анастомоза и пиелонефриту трансплантата, что может сказаться на его функции [11].

Из гнойно-воспалительных осложнений после трансплантации почки наиболее часто встречаются бактериальные инфекции дыхательных путей, которые рассматриваются как осложнение, угрожающее жизни больного. Послеоперационная пневмония чаще всего развивается вследствие аспирации, на фоне ателектазирования, длительной искусственной вентиляции легких или их предшествующего заболевания. Высокий показатель распространения нозокомиальной микрофлоры, представленной грамположительными кокками и грамотрицательными бактериями, характеризующимися полирезистентностью к антибиотикам, чреват развитием нозокомиальной пневмонии [6, 20, 21].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение современных антибиотиков, проблема гнойно-септических осложнений в трансплантологии не утратила актуальности [10, 12, 15]. Лечение бактериальных инфекций у реципиентов почечного трансплантата представляет сложную задачу из-за постоянного применения иммуносупрессивной терапии. Эта проблема приобретает еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной микрофлоры к антибиотикам, частое и длительное назначение которых является необходимым [1, 8, 23].

Профилактика с использованием антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение последних 15 лет способствовала снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [1, 9, 12]. Однако повсеместно наблюдаемый рост полирезистентности нозокомиальной (госпитальной) микрофлоры к большинству современных антибиотиков, ее распространение на фоне не всегда рационального применения антибиотиков у больных, ожидающих трансплантацию почки на гемо- и перитонеальном диализе, ведут к неэффективности антимикробной терапии в послеоперационном периоде. В последние годы получил распространение в госпитальной среде такой побочный экологический эффект антибактериальной терапии (АБТ), как феномен «параллельного ущерба» (collateral damage — англ.), суть которого заключается в селекции антибиотикорезистентности не только среди штаммов-возбудителей, на которых была направлена АБТ, но и среди микроорганизмов, не являвшихся этиологически значимыми [4, 22].

В нашу задачу входило изучение этиологической структуры послеоперационных инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек, определение чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам и обоснование рекомендаций по применению соответствующих схем антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.

Проанализированы истории болезни 231 больного, которому в период с 2007 по 2013 г. в отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского была выполнена пересадка почки от живых родственных доноров. Возраст больных — от 1 года до 53 лет. Среди больных были 141 (61,1%) ребенок и 90 (38,9%) взрослых (53 мужчины и 37 женщин).

У всех больных, поступавших в РНЦХ для трансплантации почки, была хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, развившаяся как результат следующих процессов: хронический гломерулонефрит, двусторонний уретерогидронефроз, гемолитико-уремический синдром, синдром Альпорта, фокально-сегментарный гломерулосклероз, пузырно-мочеточнико-лоханочный рефлюкс, поликистоз почек.

При анализе состояния 231 пересаженной почки ее нормальная функция выявлена у 202 (87,5%) больных, сниженная — у 26 (11,2%) и отсутствие функции (необратимое отторжение) — у 3 (1,3%) больных. В последних 3 наблюдениях в раннем послеоперационном периоде была произведена трансплантатэктомия.

Осложнения после аллотрансплантации почки были выявлены у 51 (22%) больного: у 30 (12,9%) — гнойно-воспалительные, у 21 (9%) — неинфекционного характера, в том числе осложнения, требующие хирургического вмешательства, наблюдались у 5 (2,1%) больных, урологические — у 16 (6,9%) больных (табл. 1 и 2).

Большинство гнойно-воспалительных осложнений, развившихся у больных после аллотрансплантации почки, расценивалось как нозологическая инфекция, что требовало выделения и идентификации возбудителя с определением его чувствительности к антибиотикам [14].

Материалом для микробиологического исследования служили кровь, моча, мокрота, раневое отделяемое, содержимое бронхиального лаважа. Большинство микробиологических исследований (90%) приходилось на анализы мочи в связи с особенностями послеоперационных осложнений у больных исследованной группы. Для выявления инфекции мочевыводящих путей исследовали среднюю порцию мочи, которая подлежала посеву на диагностические среды, с количественной оценкой степени бактериурии. Через 24 ч проводили повторный микробиологический анализ мочи. При раневой инфекции выполняли микробиологическое исследование аспирата или биоптата воспалительного очага.

Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitec-2 Compact («BioMeriex», Франция). Полученную информацию анализировали с помощью отечественной компьютерной системы Микроб-2. Чувствительность к антибиотикам идентифицированных микроорганизмов определяли на анализаторе VITEK 2 Compact. Результаты определения чувствительности оценивали в соответствии с МУК 42.1890−04 и CLSI М100-S21 [16]. Умеренно резистентные и резистентные штаммы объединяли под термином «нечувствительные».

Всего было исследовано 236 штаммов микроорганизмов (бактерий и грибов), выделенных от больных с пересаженной почкой в период от 2 дней до 3 мес после трансплантации почки (табл. 3).

Более 90% анализов приходилось на исследование мочи в раннем послеоперационном периоде. В качестве критерия диагностически значимого показателя бактериурии при культуральном исследовании мочи в случае пиелонефрита было принято значение более 10⁴ КОЕ/мл [7]. Среди микроорганизмов, выделенных из мочи, преобладали представители семейства Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii. В 2 раза реже высевались представители НФГБ с явным преобладанием среди них Pseudomonas spp. и в последние 2 года — Acinetobacter baumanii. На долю грамположительных кокковых микроорганизмов приходилось не более 20%, среди которых преобладали Staphylococcus epidermidis и Enterococcus faecalis. Грибы, высеваемые из мочи, были представлены чаще всего Candida albicans и Candida tropicalis.

При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (мокрота, бронхиальный лаваж) в основном выделяли Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. и грибы рода Candida.

Одна из основных проблем у реципиентов почечного трансплантата — инфекция мочевыводящих путей, проявляющаяся бактериальной колонизацией, в том числе их верхних отделов. Еще во время нахождения в отделении в период подготовки к операции больной подвергается колонизации нозокомиальной микрофлорой, последующие инвазивные манипуляции во время операции (ИВЛ, продолжительная катетеризация сосудов, мочевого пузыря) и в раннем послеоперационном периоде (3—5-дневная катетеризация мочевого пузыря и дренаж забрюшинного пространства) на фоне иммунодепрессивных препаратов утяжеляют ситуацию. В последние годы увеличилась распространенность смешанной инфекции или наблюдаются частая смена одного возбудителя другим уже в процессе антибиотикотерапии, развитие устойчивой биопленочной инфекции на катетерах и дренажах. Возбудителями послеоперационных инфекционно-септических осложнений могут быть также бактерии и грибы, находящиеся в чашечно-лоханочной системе, которые характеризуются полирезистентностью к антибиотикам. По данным проекта МАРАФОН, охватившего 26 стационаров 19 городов Российской Федерации, в 2011—2012 гг. каждая 8-я нозокомиальная инфекция была вызвана экстремально резистентными грамотрицательными бактериями [24].

Частота, клиническая картина и тяжесть инфекционных осложнений в значительной степени зависят от срока после аллотрансплантации почки. Их вероятность наиболее высока в ранние сроки после операции. Среди факторов риска, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений после аллотрансплантации почки, немалый вклад вносят неадекватная и длительная АБТ, пожилой возраст больных, а также нераспознанная инфекция в предоперационный период; далее в процессе оперативного вмешательства — это длительность интубации и операции, массивная гемотрансфузия и застой в малом круге кровообращения; в послеоперационном периоде (длительность которого не менее 3 мес) — это дисфункция трансплантата, иммуносупрессия, лейкопения, колонизация полирезистентными микроорганизмами, в том числе носительство туберкулеза. Последние факторы — одна из причин посттрансплантационной пневмонии, нередко имеющей нетипичную картину, в этом же ряду — скрытые инфекции, такие как туберкулез легких, который может быть в латентном состоянии и активизироваться в условиях иммуносупрессии [3].

Все это свидетельствует о том, насколько важен тщательно собранный анамнез заболевания и лекарственный анамнез для проведения превентивной (эмпирической) антибиотикопрофилактики и последующей этиотропной АБТ.

При изучении нами чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных у реципиентов трансплантированной почки в ранний послеоперационный период, отмечено, что состав и широта спектра включаемых в исследование препаратов зависели от родовой принадлежности выделенных штаммов. Так, для штаммов энтеробактерий (E. coli, Klebsiella spp. и Enterobacter spp.) набор антибиотиков состоял из цефоперазона/сульбактама, имипенема, меропенема, амикацина, фосфомицина и полимиксина B; для НФГБ (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) — из цефтазидима, цефоперазона/сульбактама, цефепима, азтреонама, имипенема, меропенема, амикацина, гентамицина, нетилмицина, ципрофлоксацина, фосфомицина и полимиксина B; для кокков (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) — из гентамицина, триметоприма/сульфаметазола, клиндамицина, линезолида, ванкомицина, тигециклина, рифампицина, моксифлоксацина, ципрофлоксацина, оксациллина, эритромицина; для грибов рода Candida — из амфотерицина B, нистатина, клотримазола, флуконазола, кетоконазола и итраконазола.

В настоящее время получила распространение определенная точка зрения относительно выбора антимикробной профилактики и терапии: антибиотик не должен применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к нему (независимо от метода его определения) превышает 10—20% в популяции [24]. Таким образом, для решения вопроса о выборе среди антибиотиков различных групп препарата с целью применения в эмпирической или этиотропной терапии необходимо знание не только возбудителя, антимикробного спектра препарата, но и уровня чувствительности (устойчивости) возбудителя к выбранному препарату.

Основываясь именно на таком подходе, мы провели обобщенный анализ полученных нами результатов, показавший, что возбудители синегнойной инфекции у больных рассматриваемой группы сохраняли чувствительность в основном к полимиксину B, в меньшей степени — к имипенему и амикацину (табл. 4). Практически все возбудители клебсиеллезной инфекции были чувствительны к имипенему и полимиксину при 20% устойчивости к меропенему и 35% устойчивости к амикацину. Все изученные штаммы кишечной палочки сохраняли чувствительность к имипенему и полимиксину B, около 80% — к цефоперазону/сульбактаму и амикацину. Штаммы энтеробактера характеризовались высокой чувствительностью к имипенему и полимиксину B, в меньшей степени — к меропенему при 40% устойчивости к амикацину. Штаммы цитробактера также были высокочувствительны к имипенему и полимиксину B при сохранении чувствительности к амикацину 80% штаммов (см. табл. 4). Таким образом, антибиотиком, не сдавшим свои позиции в ряду препаратов выбора при инфекциях, обусловленных энтеробактериями и НФГБ, несмотря на длительный анамнез его применения, остается полимиксин B. Что касается карбапенемов, то целесообразнее у нас в стране зачислить их в группу резерва с тем, чтобы замедлить нарастание резистентности к ним (особенно к меропенему) из-за селекционирующего эффекта в отношении карбапенема грамотрицательных бактерий.

Штаммы эпидермального стафилококка характеризовались практически 100% чувствительностью к линезолиду и ванкомицину, 90% из них сохраняли чувствительность к рифампицину и 83—87% — к моксифлоксацину и фузидину.

Следует отметить тенденцию снижения частоты выделения штаммов Candida albicans и Candida tropicalis, устойчивых к флуконазолу, что явилось результатом отказа от его обязательного профилактического применения в раннем послеоперационном периоде.

Картина послеоперационных осложнений у реципиентов аллотрансплантированной почки в значительной степени зависит от антибиотикопрофилактики, проведенной в предоперационный период. С учетом существования «решающего» 4-часового периода, в течение которого развивается воспалительная реакция и появляется местное воспаление, наиболее эффективно однократное внутривенное введение антимикробного препарата за 30 мин до хирургического разреза, в период индукции анестезии. Введение второй и третьей дозы антибиотика периоперационно бывает необходимо в том случае, если период полувыведения препарата (T½) короткий, а операция длится долго. Применительно к операциям в условиях реконструктивной хирургии (протезирование и трансплантация органов), когда даже минимальный риск заражения может привести к катастрофическим последствиям, проведение периоперационной АБП абсолютно необходимо.

Таким образом, наш опыт проведения антибиотикопрофилактики в ранний послеоперационный период у обсуждаемой категории пациентов показывает, что наиболее благоприятные результаты удавалось достичь при использовании комбинаций цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином и вориконазолом или цефалоспоринов третьего—четвертого поколений в комбинации с ципрофлоксацином и метронидазолом. Применяемые дозы зависели от массы тела больного, функции трансплантата и режима гемодиализа. Продолжительность применения от 3 до 5 сут до удаления дренажей.

При первых признаках инфекционных осложнений со стороны мочевыводящих путей (дизурические явления, высокая степень бактериурии — свыше 10⁵ КОЕ на 1 мл мочи) незамедлительно назначали эмпирическую антибиотикотерапию с переходом на этиотропную под постоянным микробиологическим контролем. Длительность терапии в таких ситуациях не менее 10—14 дней с продолжением (при необходимости) в амбулаторных условиях. В целом больные после аллотрансплантации почки находятся под постоянным амбулаторным контролем при микробиологическом мониторировании анализов мочи в течение 3 мес.

Статья посвящена актуальной проблеме современной хирургии и трансплантологии. Использованы современные технологии. Инфекционно воспалительные осложнения остаются краеугольным камнем при пересадке органов. Ситуация значительно усугубляется, когда речь идет о родственной трансплантации. При данном варианте пересадки органов значительно возрастает ответственность хирурга. При этом актуальным остается профилактика и лечение подобных осложнений на фоне лекарственного иммунодефицита. В работе отражен современный спектр микрофлоры. Результаты и выводы, представленные в статье, будут полезны и для врачей широкой медицинской практики, которые могут сталкиваться с гнойно-воспалительными осложнениями на фоне иммунодефицитных состояний, частота которых в современном мире значительно возрастает.

В.Д. Паршин