Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Олексенко В.В.

Кафедра онкологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Ефетов С.В.

Отделение абдоминальной онкологии Крымского республиканского онкологического диспансера, Симферополь

Захаров В.А.

Отделение абдоминальной онкологии Крымского республиканского онкологического диспансера, Симферополь

Щербаков Г.В.

отделение абдоминальной онкологии Крымского республиканского онкологического диспансера им. В.М. Ефетова, Симферополь

Профилактика рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии

Авторы:

Олексенко В.В., Ефетов С.В., Захаров В.А., Щербаков Г.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3): 42‑47

Просмотров : 4610

Загрузок: 76

Как цитировать:

Олексенко В.В., Ефетов С.В., Захаров В.А., Щербаков Г.В. Профилактика рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3):42‑47.
Oleksenko VV, Efetov SV, Zakharov VA, Shcherbakov GV. Prevention of reflux-esophagitis after gastrectomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(3):42‑47. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015342-47

Введение

Многочисленными морфологическими исследованиями установлено, что в кардии отсутствует анатомический мышечный сфинктер, аналогичный мышечному сфинктеру привратника. Регуляцию прохождения пищи из пищевода в желудок и предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса выполняет так называемый функциональный сфинктер кардии, в который входят угол (20—40˚) перехода пищевода в желудок — угол Гиса, газовый пузырь в дне желудка; пераэзофагеальная связка; слизистая розетка, или клапан Губарева. В функциональном сфинктере определяющая роль принадлежит газовому пузырю [9].

При гастрэктомии удаляют элементы функционального сфинктера кардии, что приводит к свободному поступлению дуоденального содержимого в тонкую кишку и далее через сформированный вертикально расположенный эзофагоеюноанастомоз в пищевод с развитием рефлюкс-эзофагита. Энтероэзофагеальный рефлюкс содержимого тонкой кишки после гастрэктомии является причиной развития и прогрессирования воспаления в слизистой пищевода [10]. Если у больных с неоперированным желудком основным субстратом для развития воспалительных, а в последующем и структурных изменений слизистой пищевода является соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке, то после гастрэктомии происходит рефлюкс содержимого тонкой кишки, поступление щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки, желчных кислот и панкреатических ферментов. Повреждающее действие желчных кислот зависит от рН среды. При рН от 3,0 до 6,0 повреждающее воздействие желчных кислот максимальное, при рН 2,0 желчные кислоты выпадают в осадок. В связи с этим кислотность желудочного сока рассматривается как своеобразный естественный барьер на пути воздействия желчи на слизистую пищевода, ликвидируемый при гастрэктомии [3].

Существующие на сегодняшний день методы консервативного лечения рефлюкс-эзофагита, возникшего после удаления желудка, малоэффективны [6]. Единственным эффективным способом профилактики развития энтероэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии является предупреждение регургитации содержимого тонкой и двенадцатиперстной кишки в пищевод [7, 8].

Для предупреждения энтероэзофагеального рефлюкса разработаны многочисленные способы формирования арефлюксных эзофагоеюноанастомозов с помощью мышечных манжеток из стенки тонкой кишки, из стенки пищевода, внутрикишечные клапаны по типу чернильницы-невыливайки и др. [1, 2, 5]. Однако, как показывает анализ патогенеза энтероэзофагеального рефлюкса, малая эффективность стандартных и арефлюксных эзофагоеюноанастомозов обусловлена одним — в предлагаемых способах не предусмотрено восстановление определяющих структурных элементов удаляемого функционального сфинктера кардии, в частности газового пузыря, обеспечивающего компрессию абдоминального отдела пищевода и способного восстановить клапанный механизм, действующий только в краниокаудальном направлении.

Основными симптомами энтероэзофагеального рефлюкса являются изжога, преимущественно в ночное время при длительном нахождении больного в горизонтальном положении, срыгивание желчью, отрыжка, боль за грудиной при подъеме тяжести и при наклоне туловища вперед. Большинство исследователей сходятся во мнении, что клинические проявления энтероэзофагеального рефлюкса в виде симптомов регургитации в первые месяцы после гастрэктомии не имеют морфологических признаков эзофагита [4, 8].

Обнаруженный с помощью рентгенологического и радиоизотопного методов исследования энтероэзофагеальный рефлюкс, частота которого после гастрэктомии достигает 30%, не свидетельствует о неизбежном развитии структурных изменений в слизистой пищевода, диагностируемых не более чем у половины больных с энтероэзофагеальным рефлюксом [10]. Как правило, результатом гистологического исследования биоптатов слизистой пищевода является несоответствие эндоскопической картины и морфологических изменений.

Стандартом в диагностике рефлюкс-эзофагита является эзофагоскопия с прицельной биопсией слизистой дистального отдела пищевода в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу с последующим морфологическим исследованием.

Диагностика, основанная на клинических, рентгенологических и эндоскопических исследованиях с прицельной биопсией слизистой дистального отдела пищевода, позволяет не только визуализировать рефлюкс содержимого тонкой кишки через пищеводно-кишечный анастомоз в пищевод, но и верифицировать характерные для эзофагита морфологические изменения.

Цель настоящего исследования — анализ отдаленных результатов гастрэктомии с применением нового варианта реконструкции пищеварительного тракта для профилактики развития рефлюкс-эзофагита.

Материал и методы

Исследование базируется на анализе результатов хирургического лечения 431 больного раком желудка, находившегося в клинике онкологии им. В.М. Ефетова и в Крымском государственном медицинском университете им. С.И. Георгиевского с 2006 по 2013 г. Среди больных было 246 (57,1%) мужчин и 185 (42,9%) женщин в возрасте от 25 до 82 лет (средний возраст 60,2±7,9 года). В соответствии с результатами морфологического исследования операционного материала у 410 (95,1%) больных диагностирован рак желудка, у 16 (3,7%) — лимфома желудка и у 5 (1,2%) — гастроинтестинальная стромальная опухоль. Чаще — у 252 (58,5%) больных — опухоль локализовалась в теле желудка, у 118 (27,4%) больных — в проксимальном отделе желудка, реже — у 61 (14,1%) больного — в антральном отделе желудка. У 308 (71,5%) больных опухоль имела эндофитный или смешанный и у 123 (28,5%) больных — экзофитный рост, в связи с чем для этой категории больных гастрэктомия являлась основным видом хирургического вмешательства.

На основании требований седьмой редакции международной классификации злокачественных новообразований TNM (2009 г.) I стадия рака желудка диагностирована у 73 (16,9%) больных, II ста-дия — у 98 (22,7%), III стадия — у 213 (49,4%), IV стадия — у 47 (10,9%) больных. В связи с этим 308 (71,5%) больных были оперированы по поводу местно-распространенного рака желудка (рТ3-рТ4), в 200 (46,4%) наблюдениях выполнена мультивисцеральная резекция с дополнительным удалением или резекцией смежных с желудком органов: в 126 (29,3%) наблюдениях — двух, в 51 (11,8%) — трех, в 17 (3,9%) — четырех и в 6 (1,4%) наблюдениях — пяти. У 384 (89,1%) больных характер выполненных операций соответствовал объему R0 (радикальные операции), у 47 (10,9%) больных — объему R1−2 (паллиативные).

На реконструктивно-восстановительном этапе после гастрэктомии была разработана принципиально новая методика создания пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки, участвующей в формировании пищеводно-кишечного анастомоза как при петлевом варианте реконструкции пищеварительного тракта (Патент Украины № 50085 от 25.05.10), так и при реконструкции на выделенной и пересеченной кишке по Ру (Патент Украины № 75880 от 10.12.12). После этого все больные, которым планировалось выполнение гастрэктомии, были разделены на две сопоставимые репрезентативные группы. Разделение на группы осуществляли слепым методом с помощью конвертов, включавших рекомендации по методике реконструкции пищеварительного тракта. В соответствии с этим в основную группу, в которой предусмотрено выполнение гастрэктомии с созданием пищевого резервуара, вошли 146 больных, в контрольную группу (выполнение гастрэктомии по традиционной методике реконструкции пищеварительного тракта) — 285 больных. Учитывая, что формирование групп осуществляли методом слепого распределения, установили сопоставимость групп перед лечением, а полученные данные рассматривали как исходные. Программа обследования была единой для больных обеих групп и включала проведение клинических, лабораторных и инструментальных методов. Через 12, 24 и 36 мес после операции больных повторно госпитализировали в стационар для обследования. Определяли параметры, характеризующие морфологические изменения слизистой пищевода при различных вариантах реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии.

В ходе динамического наблюдения фиброэзофагоинтестиноскопия позволяла визуально оценить состояние слизистой пищевода и тонкой кишки, участвующей в формировании анастомоза, диагностировать очаговые и диффузные поверхностно-эрозивные изменения, определить характер смыкания анастомоза, возможный рубцово-воспалительный стеноз, провести контроль степени воспалительных изменений в сформированном пищевом резервуаре. Для оценки степени воспалительных изменений была использована классификация рефлюкс-эзофагитов Savary—Miller (1987 г.).

Основным критерием при постановке диагноза рефлюкс-эзофагита являлись данные морфологического исследования участков слизистой пищевода, взятых при эндоскопическом обследовании. Биопсию производили в непосредственной близости к зоне сформированного пищеводного анастомоза и выше нее. Полученный материал помещали в 2,5% буферный раствор глютарового альдегида и фиксировали 24 ч в формалине. После заливки обработанного материала парафином изготовляли срезы толщиной 4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Все препараты исследовали под световым микроскопом, патологоанатом не имел данных о клинической и эндоскопической картине заболевания.

Сравнение групп больных по каждому из исследуемых факторов проводили на основании качественного анализа таблиц сопряженности с использованием критериев χ2 и Фишера в программе статистических расчетов Excel 2007.

Результаты и обсуждение

В клинике онкологии им. В.М. Ефетова при выполнении гастрэктомии (в том числе с резекцией нижней трети пищевода) при петлевом варианте реконструкции и при реконструкции на выделенной и пересеченной кишке по способу Ру применяется способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза конец в бок с окутыванием зоны анастомоза приводящим коленом тощей кишки. За основу взят способ Гиляровича, усовершенствованный В.М. Ефетовым.

Надежность предлагаемого пищеводно-кишечного анастомоза доказана многочисленными наблюдениями. Так, частота несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза после чрезбрюшинной гастрэктомии составляет 0,2%, после гастрэктомии с резекцией пищевода и формированием пищеводно-кишечного анастомоза в средостении  — 2,8%, после гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода (когда проксимальная граница резекции пищевода достигает его средней части и формирование анастомоза осуществляется в плевральной полости) несостоятельность швов пищеводного анастомоза составляет 5,6±1,6%.

На восстановительном этапе после гастрэктомии приоритет в выборе варианта реконструкции пищеварительного тракта мы традиционно отдаем петлевому способу. При короткой брыжейке тонкой кишки, когда ее длина не позволяет свободно сформировать пищеводно-кишечный анастомоз в плевральной полости, реконструкцию пищеварительного тракта осуществляем на выделенной и пересеченной кишке по Ру.

При анализе жалоб больных разных групп в отдаленные сроки установлена различная частота клинических проявлений энтероэзофагеального рефлюкса (табл. 1).

Таблица 1. Частота симптомов энтероэзофагеального рефлюкса после гастрэктомии в отдаленные сроки наблюдения по данным жалоб больных

Не менее 1/3 больных, перенесших гастрэктомию, предъявляют жалобы на изжогу, отрыжку, чувство жжения за грудиной, при этом на протяжении первых 3 лет после операции частота этих жалоб существенно не меняется. С учетом того, что эти симптомы являются патогномоничными для энтероэзофагеального рефлюкса, полученные данные свидетельствуют о снижении частоты клинических проявлений рефлюкса содержимого тонкой кишки в пищевод после формирования пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки.

Общими эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита у наблюдавшихся нами больных были отек слизистой пищевода, утолщение продольных и появление поперечных складок. Слизистая пищевода теряла блеск, становилась белесоватой. Такая эндоскопическая картина соответствовала рефлюкс-эзофагиту без нарушения целостности поверхностного эпителия. По мере прогрессирования заболевания на вершинах складок слизистой встречались округлые или продольные эрозии с налетом фибрина в области дна, в редких случаях имело место слияние эрозий, что соответствовало рефлюкс-эзофагиту с нарушением целостности эпителия.

В табл. 2 представлены эндоскопические проявления энтероэзофагеального рефлюкса содержимого тонкой кишки в пищевод, визуальная картина которого соответствует эзофагиту различной степени выраженности.

Таблица 2. Частота рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии в отдаленные сроки наблюдения по данным эндоскопического обследования больных

У 21 (84,0%) из 25 больных основной группы, у которых эндоскопическим методом был диагностирован рефлюкс-эзофагит, заболевание не сопровождалось нарушением целостности эпителия, в контрольной группе эта форма рефлюкс-эзофагита диагностирована у 26 (76,5%) из 34 больных. Эндоскопическая картина эрозивного рефлюкс-эзофагита встретилась у 4 (16,0%) больных основной и у 8 (23,5%) больных контрольной группы. Эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита у больных не было. Таких последствий рефлюкс-эзофагита, как стриктура пищевода, пептическая язва, пищевод Барретта (включая их осложненное течение в виде кровотечения или перфорации стенки пищевода) в ближайшем или отдаленном периоде наблюдения также не было.

Данные эндоскопических исследований несколько отличались от клинических проявлений рефлюкса содержимого тонкой кишки в пищевод. Так, у меньшего числа больных, предъявлявших жалобы на изжогу, отрыжку и чувство жжения за грудиной, визуально диагностированы изменения слизистой пищевода, характерные для рефлюкс-эзофагита. У больных, которым в ходе реконструктивного этапа после гастрэктомии был сформирован резервуар для принимаемой пищи, эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита диагностировали реже.

Рефлюкс-эзофагит сопровождается комплексом гистологических признаков, отражающих фазы повреждения и репарацию тканей. Ни один из этих признаков не является патогномоничным, а диагноз устанавливают на основании клинико-патологического сопоставления следующих признаков:

1) эпителиальная гиперплазия, связанная с пролиферацией эпителия после начального повреждения: а) базально-клеточная гиперплазия; б) удлинение сосочков;

2) инфильтрация воспалительными клетками — наиболее важный критерий для диагностики рефлюкс-эзофагита: а) количество эозинофилов до 5 в поле зрения при большом увеличении; б) количество нейтрофилов до 5 в поле зрения при большом увеличении (см. рис. 1 и далее);

Рис. 1. Нейтрофильная инфильтрация многослойного плоского эпителия пищевода через 18 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

3) расширение межклеточных пространств (рис. 2);

Рис. 2. Расширение межклеточных пространств эпителия пищевода через 24 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

4) эрозии и язвы слизистой пищевода;

5) железистая метаплазия;

6) кишечная метаплазия;

7) дисплазия (рис. 3).

Рис. 3. Слабая дисплазия многослойного плоского эпителия пищевода через 36 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Кроме представленных признаков, имелись минимальные критерии — отек подслизистой, дистрофические и дискератотические изменения многослойного плоского эпителия (рис. 4).

Рис. 4. Дистрофические и дискератотические изменения многослойного плоского эпителия пищевода через 12 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

В табл. 3 представлены основные признаки, характеризующие структурные изменения слизистой пищевода в непосредственной близости к сформированному пищеводно-кишечному анастомозу при различных вариантах реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии.

Таблица 3. Частота структурных изменений в слизистой пищевода после гастрэктомии

Описательная характеристика отражает полуколичественный метод анализа относящихся к эзофагиту визуальных изменений, выявленных у 9 (36,0±9,6%) из 25 больных основной и у 16 (47,1±8,6%) из 34 больных контрольной группы в разные отдаленные сроки. Послеоперационный эзофагит как следствие энтероэзофагеального рефлюкса после гастрэктомии в разные отдаленные сроки диагностирован с различной частотой у больных основной и контрольной групп. На протяжении первых 3 лет после гастрэктомии с формированием пищевого резервуара рефлюкс-эзофагит диагностирован у меньшего числа больных, чем после применения традиционного способа реконструкции пищеварительного тракта (табл. 4).

Таблица 4. Частота рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии в отдаленные сроки наблюдения по данным морфологического исследования

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что у больных основной группы энтероэзофагеальный рефлюкс и как следствие рефлюкс-эзофагит встречаются реже. При сопоставлении с рентгенологической картиной, демонстрирующей наличие в непосредственной близости к сформированному пищеводно-кишечному анастомозу газового пузыря как составного элемента созданного пищевого резервуара, обеспечивающего запирательный механизм не только в вертикальном положении больного, но и в положении Тренделенбурга, можно констатировать, что использование новой технологии реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии позволяет эффективно снизить риск развития рефлюкс-эзофагита.

Представленные клинико-инструментальные данные свидетельствуют о том, что при постановке диагноза необходимо использовать весь арсенал имеющихся методов обследования, не ограничиваясь только жалобами или данными эндоскопического исследования. У значительного числа больных, предъявлявших жалобы, соответствующие клинической картине рефлюкс-эзофагита, эндоскопическим методом диагноз подтвержден не был. В то же время лишь часть больных с характерной эндоскопической картиной воспалительных изменений слизистой пищевода имели характерные морфологические изменения, соответствующие эзофагиту. По мере увеличения периода после гастрэктомии клинические и морфологические проявления рефлюкс-эзофагита уменьшаются.

Применение новой технологии реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии, предусматривающей формирование пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу, является действенной мерой для профилактики энтероэзофагеального рефлюкса и способствует предупреждению послеоперационного рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, одним из проявлений нарушения функции пищеварительного тракта в первые 3 года после гастрэктомии является развитие у 30,4% больных энтероэзофагеального рефлюкса.

Эндоскопическая картина воспалительных изменений слизистой пищевода имеет место у 21,7% больных, а основным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является морфологическое исследование биопсийного материала слизистой пищевода, дающее возможность верифицировать это осложнение у 8,7% больных, перенесших гастрэктомию.

Предлагаемая методика формирования пищевого резервуара после гастрэктомии способствует созданию в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу газового пузыря как одного из главных элементов функционального сфинктера кардии, выполняющего роль запирательного механизма и предотвращающего энтероэзофагеальный рефлюкс, тем самым снижая риск развития рефлюкс-эзофагита.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail