Робот-ассистированная резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода

Необходимость резекции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки возникает редко. Как правило, показанием к операции является гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) — это наиболее часто встречающаяся мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта, которая составляет до 1% всех злокачественных новообразований кишечника [1—3].

Терминальный отдел нижней горизонтальной части двенадцатиперстной и первые 3—5 см тощей кишки в клинической практике получили название «дуоденоеюнальный переход». Тактика хирургического лечения при такой локализации опухоли заключается в резекции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной и тощей кишки на уровне первой сосудистой аркады. Точный топический диагноз устанавливается во время операции, иногда лишь при морфологическом исследовании.

В скоропомощные хирургические стационары больных с ГИСО нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода госпитализируют с клиническими проявлениями кишечного кровотечения, реже — с признаками острой кишечной непроходимости. Подобные ситуации возникают нечасто, поэтому хирурги оказываются в сложной ситуации, не обладая информацией об оптимальном способе резекции этого отдела кишечника.

Одним из направлений научно-практической деятельности отделения абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского является хирургическое лечение больных с опухолями панкреатодуоденальной области. Поскольку наиболее сложных для диагностики и лечения больных направляют в Институт из всех регионов России, происходит концентрация больных с редкими формами заболеваний, в том числе с ГИСО двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода. В настоящем сообщении изложена техника резекции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в робот-ассистированном варианте, используемая в нашем отделении.

В абдоминальном отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского с 2009 по 2014 г. оперированы 5 больных с опухолями нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода.

На предоперационном этапе для диагностики применяли компьютерную и магнитно-резонансную томографию, дуоденоскопию. В нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки опухоль располагалась у 3 больных, в начальном отделе тощей кишки — у 2 больных (на расстоянии 2 и 5 см от связки Трейтца). Диаметр опухоли в наибольшем измерении варьировал от 3 до 5 см. При морфологическом и гистохимическом исследовании удаленных органов ГИСО диагностирована у 4 больных, аденокарцинома тощей кишки — у 1 больного.

Операции выполнены с использованием хирургического роботического комплекса da Vinci. Применяли 3 роботических манипулятора и 1 ассистентский порт для лапароскопических инструментов. Расположение инструментальных портов изображено на рис. 1. Мобилизация, резекция и наложение межкишечного анастомоза выполнены из левостороннего доступа (со стороны тощей кишки) у 2 больных, из правостороннего доступа (со стороны вертикальной части двенадцатиперстной кишки) у 3.

При левостороннем доступе мобилизацию дуоденоеюнального перехода начинали с разделения висцеропариетальных сращений в области начальной части тощей кишки. Затем рассекали париетальную брюшину корня мезоколон по периметру дуоденоеюнального перехода. Нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки выделяли в корне брыжейки проксимальнее опухоли. Для этого приходилось постоянно обеспечивать сильное натяжение кишки в левую сторону. Двенадцатиперстную кишку пересекали на расстоянии 2—3 см от края опухоли в оральном направлении. Резецировали мобилизованную нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной и тощую кишку на уровне 1-й сосудистой аркады. Межкишечный анастомоз накладывали на уровне корня брыжейки кишечника обвивным швом рассасывающейся монофиламентной нитью.

При правостороннем доступе выполняли мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки и крючковидного отростка поджелудочной железы между фасциями Трейтца—Тольда и Герота, используя прием Кохера. Печеночный изгиб ободочной кишки с ее брыжейкой смещали вниз, обнажая начальный сегмент нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстную кишку в месте ее перехода в нижнюю горизонтальную часть фиксировали одноокончатым зажимом, установленным в третьем манипуляторе робота. Создавали тракцию кишки вправо и вверх. Выделяли кишку по противобрыжеечному краю, создавая тоннель в межфасциальном пространстве корня брыжейки вплоть до париетальной брюшины с левой стороны от аорты. Брюшину рассекали «изнутри» — через сформированный тоннель в корне брыжейки. Далее захватывали окончатым зажимом начальную часть тощей кишки, подтягивали ее через сформированное окно в брыжейке вправо и рассекали имеющиеся висцеропариетальные сращения вокруг начальной части тощей кишки. После пересечения всех спаек начальный отдел тощей кишки свободно перемещали в правую половину брюшной полости. В результате мобилизации мезопанкреас брыжейка дуоденоеюнального перехода приобретала подвижность, образуя единую брыжейку с тощей кишкой.

Визуально определяли расположение опухоли. Производили аппаратную резекцию кишки с помощью сшивающих аппаратов, отступив 2—3 см от видимого края опухоли. Межкишечный анастомоз формировали обвивным швом рассасывающейся монофиламентной нитью (рис. 2).

Операцию всегда завершали дренированием области межкишечного анастомоза и введением декомпрессивного назодуоденального зонда.

Длительность операции при левостороннем доступе (2 больных) составила 180 и 200 мин, объем кровопотери — 100 и 150 мл, при правостороннем доступе — 100—160 мин и 50—80 мл соответственно. Послеоперационный панкреатит возник у одного больного после операции, выполненной с использованием левостороннего доступа.

По нашему мнению, при резекции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода левосторонним доступом операция оказывается более травматичной и менее удобной, чем при доступе с правой стороны. При первом варианте мобилизация двенадцатиперстной кишки и наложение межкишечного анастомоза выполняются при постоянном натяжении кишки в левую сторону, все манипуляции происходят в корне брыжейки, которая ухудшает видимость. При наложении межкишечного анастомоза требуется постоянное подтягивание культи двенадцатиперстной кишки вверх и влево, что увеличивает травму кишечной стенки. В результате возрастают травматичность операции и объем кровопотери по сравнению с таковыми при операции из правостороннего доступа, появляется реальная угроза возникновения послеоперационного панкреатита. В настоящее время от этого доступа мы отказались.

При правостороннем доступе и мобилизации вертикальной части двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы с крючковидным отростком и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки обеспечивается хорошая подвижность комплекса. Перемещение горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки в правую сторону обеспечивает удобные условия для выполнения резекции и наложения анастомоза.

Робот-ассистированная резекция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода может быть успешно выполнена при условии точной топической диагностики на дооперационном этапе и диаметре опухоли не более 5 см. При наличии множественных висцеропариетальных сращений в области дуоденоеюнального перехода мобилизация этого отдела кишечника через корень брыжейки сопряжена с техническими трудностями. В таких условиях возрастает вероятность повреждения кишечной стенки и капсулы опухоли, поэтому в такой ситуации завершать операцию следует через минилапаротомный доступ. Опухоли, диаметр которых превышает 5 см, целесообразно удалять традиционным лапаротомным способом. При этом предпочтение нужно отдавать мобилизации кишки правосторонним доступом.

Независимо от способа выполнения операции требуется строгое соблюдение онкологических принципов удаления ГИСО. При выделении органа с опухолью главным условием является сохранение целостности ее капсулы. Чем больше размер опухоли, тем меньшей прочностью обладает ее капсула. Недопустимо смещать опухоль за счет наложения зажима на ее капсулу и прошивания ткани опухоли для наложения тракционной лигатуры. Перемещать опухоль и создавать необходимую тракцию при робот-ассистированной операции следует путем наложения зажима на разделенные ранее сращения, прилежащую стенку кишки или надавливанием боковой поверхностью инструмента. Резекция кишки должна быть всегда полнослойной и проходить на расстоянии не менее 1 см от определяемой границы опухоли.