Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Везирова З.Ш.

Национальный центр онкологии, Баку, Азербайджанская Республика

Некоторые аспекты распространения нозокомиальных инфекций

Авторы:

Везирова З.Ш.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3): 93‑96

Просмотров: 505

Загрузок: 10

Как цитировать:

Везирова З.Ш. Некоторые аспекты распространения нозокомиальных инфекций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3):93‑96.
Vezirova ZSh. Some aspects of nosocomial infections dissemination in intensive care units of different profile. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(3):93‑96. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015393-96

?>

Увеличение объема хирургических вмешательств, повышение эффективности специальных методов лечения, совершенствование режимов проведения респираторной поддержки, а также создание новых поколений антибактериальных препаратов заметно улучшили результаты интенсивной терапии при многих критических состояниях. Вместе с тем снижение летальности в остром периоде критических состояний сопровождается ростом числа инфекционных осложнений на последующих этапах интенсивной терапии. Их развитие обусловлено взаимодействием комплекса причин, таких как формирование фазы иммуносупрессии синдрома системного воспаления, инвазивность лечения и повреждение отдельных механизмов антиинфекционной защиты на фоне предсуществующего хронического заболевания. В то же время внедрение в практику инновационных, в большинстве своем инвазивных технологий, послужило причиной появления новых нозологических единиц. На сегодняшний день одна из актуальных и серьезных проблем клиники — внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции, увеличивающие продолжительность стационарного лечения, являющиеся причиной повышения показателей морбидности и мортальности, а также имеющие серьезные экономические последствия. Средний уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями колеблется в пределах 3,5—10,5% [4]. Нозокомиальные инфекции (НИ) являются четвертой по частоте причиной летальных исходов в США. По данным официальной статистики, госпитальные инфекции ежегодно становятся причиной смерти 90 000 человек в США и приводят к экономическим затратам 4,5 млрд долларов [1, 9]. Наиболее остро вопрос госпитальных инфекций стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): так, частота развития инфекционных осложнений у пациентов этих подразделений увеличивается в 5 раз, составляя в среднем около 20% [1]. Однако, по мнению ряда авторов, число инфицированных в ряде стран в несколько десятков раз превышает официальные данные вследствие неполноценного учета заболеваемости, а в некоторых случаях из-за сокрытия фактов инфицирования пациентов за время госпитализации [7]. К сожалению, такая недальновидная политика стационаров, а также отсутствие единой системы контроля могут привести в конечном итоге к неблагоприятным последствиям. В связи с этим наличие четких статистических данных по распространенности, заболеваемости и смертности вследствие госпитальной инфекции должно стать неотъемлемой частью анализа деятельности лечебных учреждений.

К настоящему времени выделяют более 30 нозологических форм госпитальных инфекций, однако наибольшую угрозу для жизни представляют катетерные инфекции мочевых путей, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), а также катетер-ассоциированные ангиогенные инфекции, условно объединяемые в группу инфекций, связанных с применением инвазивных медицинских устройств [20]. Госпитальные инфекции мочевыводящих путей, на долю которых приходится, по данным большинства источников, примерно 40% всех НИ, занимают лидирующее положение. Примерно в 80% наблюдений их развитие связано с использованием мочевых катетеров и дренажей [4, 10].

Второе по частоте возникновения место принадлежит нозокомиальной пневмонии (25%). ВАП как частный вариант госпитальной пневмонии может являться самостоятельным осложнением или присоединяться на определенном этапе течения полиорганной недостаточности. Масштабность проблемы оценили американские исследователи, по данным которых нозокомиальная пневмония развивается у 1% общего числа госпитализированных людей. В то же время показатель распространенности этого заболевания колеблется в зависимости от типа отделения. Так, в кардиохирургических клиниках в целом частота ВАП невелика — 2,6—6,5%. Этот факт объясняется ранней экстубацией большинства больных (80—95) — в течение 24—48 ч после операции на открытом сердце. Это стало возможным благодаря совершенствованию техники кардиохирургических вмешательств, защиты миокарда и достижениям анестезиологии. Вместе с тем увеличивается число исходно более тяжелых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, расширяются показания к оперативному вмешательству для ранее неоперабельных больных, а послеоперационное их ведение требует зачастую длительной искусственной респираторной поддержки. Если кардиохирургическим пациентам требуется продолженная ИВЛ, то частота ВАП возрастает в среднем до 20—30%, а риск ее развития стремительно возрастает с каждым следующим днем искусственной респираторной поддержки. Кроме того, нозокомиальная пневмония выходит на первый план, так как связана с высочайшим уровнем летальности. В то время как у больных с НИ других, наиболее часто встречающихся локализаций (инфекции мочевыводящих путей и мягких тканей), летальность колеблется от 1 до 4%, в случае нозокомиальной пневмонии она составляет, по данным разных авторов, от 20 до 50% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. У пациентов ОРИТ частота этого заболевания колеблется от 15 до 65% и является непосредственной причиной летального исхода у 10—50% больных в критическом состоянии [1, 4, 6, 10, 12].

Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций составляет от 1,3 до 14,5 на 1000 поступивших в стационар. Ежегодно в США нозокомиальные ангиогенные инфекции регистрируются у 0,71% госпитализированных больных [2, 14]. Средняя частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) составляет 4—6 случаев на 1000 дней катетеризации. Количество таких осложнений, ежегодно регистрируемых в США и Европе, более 500 тыс. Средняя продолжительность госпитализации больше при микробиологически подтвержденном инфицировании крови (ИК) (15,5 дня и 4—67 дней) и клиническом сепсисе (14 и 3—48 дней), чем при отсутствии этих осложнений (4 дня и 2—134 дня). Госпитальная летальность при отсутствии ИК при микробиологически подтвержденном ИК и клиническом сепсисе составила 22,7, 32,1 и 39,7% соответственно [18]. На территории России, по данным исследования CASCAT, этот показатель составляет 5 случаев на 1000 дней катетеризации. Летальность, находящаяся в прямой корреляционной зависимости от вида возбудителя, достигает 19—25%. В то же время следует отметить, что такое распределение по частоте госпитальных инфекций не является стандартным применительно ко всем мировым клиникам и имеет тенденцию к постоянному изменению. В многоцентровом 10-летнем исследовании в США микробиологически подтвержденные НИ мочевыводящих путей занимали первое место и отмечались у 34,5%, ангиогенные — у 14,2%, пневмонии — у 13,2% госпитализированных больных. С 2000 г. в многопрофильных клиниках США, по данным Национальной системы контроля нозокомиальных инфекций (NNIS), отмечается изменение структуры госпитальных инфекций: в 83% наблюдений нозокомиальная пневмония возникала на фоне ИВЛ, в 7% наблюдений отмечена уроинфекция вследствие катетеризации мочевого пузыря, в 87% наблюдений первичные ангиогенные инфекции развились при катетеризации центральных вен [9, 10].

Таким образом, приведенные данные исключают понятие «универсальной структуры» Н.И. Кроме того, частота развития и их распространенность зависят от особенностей заболевания, профиля и оснащенности исследуемого стационара, длительности госпитализации и (что немаловажно) типа ОРИТ.

Факторами риска развития НИ у пациентов реанимационных отделений соматических стационаров являются чаще всего наличие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, длительная госпитализация, а также широкое использование инвазивных устройств, включая дыхательную аппаратуру, сосудистые и мочевые катетеры. Специфика распространения госпитальных инфекций в реанимационных отделениях хирургических клиник определяется в свою очередь объемом и характером перенесенного оперативного вмешательства, хирургической агрессией как таковой, влекущей за собой развитие синдрома воспалительной реакции, и, как следствие, необходимостью проведения полного комплекса интенсивной терапии — продленной ИВЛ, тотального парентерального питания, гемотрансфузионной терапии и т. д. Дополнительными факторами риска становятся неадекватно санируемые по ряду причин локусы хирургических инфекций, являющиеся источниками вторичного инфицирования, сепсис, транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и необходимость в проведении повторных вмешательств [11, 17].

Особую группу в отношении развития внутрибольничной инфекции представляют онкологические больные. По данным разных авторов, в зависимости от локализации опухолевого процесса инфекционные осложнения развиваются у 12—50% таких больных (при лейкозах исследуемый показатель приближается к 75%), а летальность колеблется от 3 до 60%. Как сама опухоль, так и методы ее лечения изменяют спектр превалирующих патогенов, клиническое течение инфекций, увеличивают длительность пребывания больного в стационаре, ухудшают прогноз. Спектр инфекционных осложнений, помимо стандартных нозологий (пневмония — 39%, раневые инфекции — 31%, мочевые инфекции — 8%), включает лихорадку неясного генеза, в том числе фебрильную нейтропению (6%) [14].

На сегодняшний день недостаточно число работ, освещающих тему госпитальных инфекций, развивающихся у онкологических пациентов, перенесших объемные оперативные вмешательства, и отражающих частоту и структуру НИ, спектр возбудителей. Течение же послеоперационного периода у таких пациентов имеет ряд особенностей. Прогноз и конечный результат заболевания связаны как с исходными данными (стадия онкологического заболевания, предоперационное снижение функциональных резервов организма, нарушения иммунного статуса, алиментарная недостаточность, длительность и повреждающий характер предшествовавшего лечебного процесса, антибактериальная терапия), так и с радикальным, агрессивным характером оперативных вмешательств, обширной тканевой травмой, анестезиологическим и реанимационным пособием.

Изложенное указывает на необходимость и обусловливает актуальность сравнительного изучения структуры и этиологии НИ в реанимационных отделениях различного профиля.

Не вызывает сомнения, что эффективность лечения существенно возрастает при правильном определении возбудителя заболевания. В настоящее время НИ, вызванные аэробными грамотрицательными возбудителями, составляют наибольшую проблему для российских стационаров. Особую настороженность вызывает повышение резистентности нозокомиальных возбудителей к антибактериальным препаратам ввиду интенсивного использования препаратов широкого спектра действия. В разные периоды проблемными микроорганизмами являлись резистентные к метициллину S. aureus (MRSА), грамотрицательные бактерии — продуценты β-лактамаз расширенного спектра (ESBLs), Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. [6]. ОРИТ оказываются наиболее уязвимыми в отношении риска появления резистентной флоры. Это обусловлено увеличением количества госпитализированных пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, нуждающихся в продолжительном лечении, длительным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, нарушениями в работе медицинского персонала. Этот процесс имеет тенденцию к прогрессированию, что, безусловно, свидетельствует о необходимости усиления мер инфекционного контроля в стационарах [8, 13, 15, 16]. Следует еще раз подчеркнуть вариабельность показателей распространенности определенных видов госпитальных инфекций и уровня резистентности в различных клиниках. Как следствие, нецелесообразным является экстраполирование данных литературы из-за специфики стационара и различий в использовании антибактериальной терапии. Это вызывает необходимость проведения собственных исследований с целью выявления распространенности и структуры госпитальных инфекций в реанимационных отделениях различного профиля, степени резистентности к антибактериальной терапии и разработки в соответствии с локальными данными стандартов профилактических и лечебных мероприятий.

Обобщение результатов использования одного из наиболее информативных и оптимальных с точки зрения простоты внедрения методов эпидемиологического надзора и микробиологического мониторинга в «проблемных» отделениях стационаров — направленного мониторинга (targeted surveillance) — позволит в дальнейшем разработать рекомендации по его применению на практике в общехирургических и соматических стационарах. Стандартный протокол ведения пациентов с НИ требует от клинициста незамедлительного начала адекватной антибактериальной терапии, основанной на данных микробиологических методов исследования, а при наличии КАИК — решения вопроса об удалении или сохранении центрального венозного катетера. Применение вышеизложенной тактики при наличии КАИК часто оказывается затруднительным вследствие низкой специфичности ряда классических клинических (гипертермия, озноб, гипотензия и т. д.) и лабораторных (уровень лейкоцитов и С-реактивного белка) критериев, а также данных микробиологических методов исследования с учетом временного фактора (получение достоверных результатов возможно лишь по истечении 24—28 ч), ассоциированных с КАИК. Это в свою очередь приводит к постановке ошибочного диагноза, необоснованному и в экономическом аспекте расточительному удалению центрального венозного катетера, а также нерациональному и отсроченному началу антибактериальной терапии, что вызывает прогрессирование септического процесса вплоть до развития шока и полиорганной недостаточности, обусловливает ухудшение прогноза течения заболевания в целом. Еще одним аспектом обсуждаемой проблемы является определение длительности антибактериальной терапии. Ведь необоснованно пролонгированное использование антимикробной терапии способствует селекции, росту и распространению резистентных штаммов микроорганизмов.

При определенных успехах в разработке руководств по микробиологическому мониторингу, применению антибактериальных препаратов и программ по инфекционному контролю на сегодняшний день актуальными остаются проблемы своевременного и адекватного назначения эмпирической антибактериальной терапии и связанные с ним увеличение длительности госпитализации и уровня летальности, рост резистентности микроорганизмов и экономических затрат [5, 19].

Таким образом, проведение профилактических мероприятий, правильный выбор и разработка рациональных комбинаций и режимов использования антибактериальных препаратов при лечении больных с нозокомиальными инфекциями с учетом типа реанимационных отделений, локальных микробиологических данных и спектра резистентности микроорганизмов являются важнейшими задачами, стоящими перед клиницистами.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail