Увеличение объема хирургических вмешательств, повышение эффективности специальных методов лечения, совершенствование режимов проведения респираторной поддержки, а также создание новых поколений антибактериальных препаратов заметно улучшили результаты интенсивной терапии при многих критических состояниях. Вместе с тем снижение летальности в остром периоде критических состояний сопровождается ростом числа инфекционных осложнений на последующих этапах интенсивной терапии. Их развитие обусловлено взаимодействием комплекса причин, таких как формирование фазы иммуносупрессии синдрома системного воспаления, инвазивность лечения и повреждение отдельных механизмов антиинфекционной защиты на фоне предсуществующего хронического заболевания. В то же время внедрение в практику инновационных, в большинстве своем инвазивных технологий, послужило причиной появления новых нозологических единиц. На сегодняшний день одна из актуальных и серьезных проблем клиники — внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции, увеличивающие продолжительность стационарного лечения, являющиеся причиной повышения показателей морбидности и мортальности, а также имеющие серьезные экономические последствия. Средний уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями колеблется в пределах 3,5—10,5% [4]. Нозокомиальные инфекции (НИ) являются четвертой по частоте причиной летальных исходов в США. По данным официальной статистики, госпитальные инфекции ежегодно становятся причиной смерти 90 000 человек в США и приводят к экономическим затратам 4,5 млрд долларов [1, 9]. Наиболее остро вопрос госпитальных инфекций стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): так, частота развития инфекционных осложнений у пациентов этих подразделений увеличивается в 5 раз, составляя в среднем около 20% [1]. Однако, по мнению ряда авторов, число инфицированных в ряде стран в несколько десятков раз превышает официальные данные вследствие неполноценного учета заболеваемости, а в некоторых случаях из-за сокрытия фактов инфицирования пациентов за время госпитализации [7]. К сожалению, такая недальновидная политика стационаров, а также отсутствие единой системы контроля могут привести в конечном итоге к неблагоприятным последствиям. В связи с этим наличие четких статистических данных по распространенности, заболеваемости и смертности вследствие госпитальной инфекции должно стать неотъемлемой частью анализа деятельности лечебных учреждений.
К настоящему времени выделяют более 30 нозологических форм госпитальных инфекций, однако наибольшую угрозу для жизни представляют катетерные инфекции мочевых путей, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), а также катетер-ассоциированные ангиогенные инфекции, условно объединяемые в группу инфекций, связанных с применением инвазивных медицинских устройств [20]. Госпитальные инфекции мочевыводящих путей, на долю которых приходится, по данным большинства источников, примерно 40% всех НИ, занимают лидирующее положение. Примерно в 80% наблюдений их развитие связано с использованием мочевых катетеров и дренажей [4, 10].
Второе по частоте возникновения место принадлежит нозокомиальной пневмонии (25%). ВАП как частный вариант госпитальной пневмонии может являться самостоятельным осложнением или присоединяться на определенном этапе течения полиорганной недостаточности. Масштабность проблемы оценили американские исследователи, по данным которых нозокомиальная пневмония развивается у 1% общего числа госпитализированных людей. В то же время показатель распространенности этого заболевания колеблется в зависимости от типа отделения. Так, в кардиохирургических клиниках в целом частота ВАП невелика — 2,6—6,5%. Этот факт объясняется ранней экстубацией большинства больных (80—95) — в течение 24—48 ч после операции на открытом сердце. Это стало возможным благодаря совершенствованию техники кардиохирургических вмешательств, защиты миокарда и достижениям анестезиологии. Вместе с тем увеличивается число исходно более тяжелых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, расширяются показания к оперативному вмешательству для ранее неоперабельных больных, а послеоперационное их ведение требует зачастую длительной искусственной респираторной поддержки. Если кардиохирургическим пациентам требуется продолженная ИВЛ, то частота ВАП возрастает в среднем до 20—30%, а риск ее развития стремительно возрастает с каждым следующим днем искусственной респираторной поддержки. Кроме того, нозокомиальная пневмония выходит на первый план, так как связана с высочайшим уровнем летальности. В то время как у больных с НИ других, наиболее часто встречающихся локализаций (инфекции мочевыводящих путей и мягких тканей), летальность колеблется от 1 до 4%, в случае нозокомиальной пневмонии она составляет, по данным разных авторов, от 20 до 50% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. У пациентов ОРИТ частота этого заболевания колеблется от 15 до 65% и является непосредственной причиной летального исхода у 10—50% больных в критическом состоянии [1, 4, 6, 10, 12].
Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций составляет от 1,3 до 14,5 на 1000 поступивших в стационар. Ежегодно в США нозокомиальные ангиогенные инфекции регистрируются у 0,71% госпитализированных больных [2, 14]. Средняя частота катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) составляет 4—6 случаев на 1000 дней катетеризации. Количество таких осложнений, ежегодно регистрируемых в США и Европе, более 500 тыс. Средняя продолжительность госпитализации больше при микробиологически подтвержденном инфицировании крови (ИК) (15,5 дня и 4—67 дней) и клиническом сепсисе (14 и 3—48 дней), чем при отсутствии этих осложнений (4 дня и 2—134 дня). Госпитальная летальность при отсутствии ИК при микробиологически подтвержденном ИК и клиническом сепсисе составила 22,7, 32,1 и 39,7% соответственно [18]. На территории России, по данным исследования CASCAT, этот показатель составляет 5 случаев на 1000 дней катетеризации. Летальность, находящаяся в прямой корреляционной зависимости от вида возбудителя, достигает 19—25%. В то же время следует отметить, что такое распределение по частоте госпитальных инфекций не является стандартным применительно ко всем мировым клиникам и имеет тенденцию к постоянному изменению. В многоцентровом 10-летнем исследовании в США микробиологически подтвержденные НИ мочевыводящих путей занимали первое место и отмечались у 34,5%, ангиогенные — у 14,2%, пневмонии — у 13,2% госпитализированных больных. С 2000 г. в многопрофильных клиниках США, по данным Национальной системы контроля нозокомиальных инфекций (NNIS), отмечается изменение структуры госпитальных инфекций: в 83% наблюдений нозокомиальная пневмония возникала на фоне ИВЛ, в 7% наблюдений отмечена уроинфекция вследствие катетеризации мочевого пузыря, в 87% наблюдений первичные ангиогенные инфекции развились при катетеризации центральных вен [9, 10].
Таким образом, приведенные данные исключают понятие «универсальной структуры» Н.И. Кроме того, частота развития и их распространенность зависят от особенностей заболевания, профиля и оснащенности исследуемого стационара, длительности госпитализации и (что немаловажно) типа ОРИТ.
Факторами риска развития НИ у пациентов реанимационных отделений соматических стационаров являются чаще всего наличие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, длительная госпитализация, а также широкое использование инвазивных устройств, включая дыхательную аппаратуру, сосудистые и мочевые катетеры. Специфика распространения госпитальных инфекций в реанимационных отделениях хирургических клиник определяется в свою очередь объемом и характером перенесенного оперативного вмешательства, хирургической агрессией как таковой, влекущей за собой развитие синдрома воспалительной реакции, и, как следствие, необходимостью проведения полного комплекса интенсивной терапии — продленной ИВЛ, тотального парентерального питания, гемотрансфузионной терапии и т. д. Дополнительными факторами риска становятся неадекватно санируемые по ряду причин локусы хирургических инфекций, являющиеся источниками вторичного инфицирования, сепсис, транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и необходимость в проведении повторных вмешательств [11, 17].
Особую группу в отношении развития внутрибольничной инфекции представляют онкологические больные. По данным разных авторов, в зависимости от локализации опухолевого процесса инфекционные осложнения развиваются у 12—50% таких больных (при лейкозах исследуемый показатель приближается к 75%), а летальность колеблется от 3 до 60%. Как сама опухоль, так и методы ее лечения изменяют спектр превалирующих патогенов, клиническое течение инфекций, увеличивают длительность пребывания больного в стационаре, ухудшают прогноз. Спектр инфекционных осложнений, помимо стандартных нозологий (пневмония — 39%, раневые инфекции — 31%, мочевые инфекции — 8%), включает лихорадку неясного генеза, в том числе фебрильную нейтропению (6%) [14].
На сегодняшний день недостаточно число работ, освещающих тему госпитальных инфекций, развивающихся у онкологических пациентов, перенесших объемные оперативные вмешательства, и отражающих частоту и структуру НИ, спектр возбудителей. Течение же послеоперационного периода у таких пациентов имеет ряд особенностей. Прогноз и конечный результат заболевания связаны как с исходными данными (стадия онкологического заболевания, предоперационное снижение функциональных резервов организма, нарушения иммунного статуса, алиментарная недостаточность, длительность и повреждающий характер предшествовавшего лечебного процесса, антибактериальная терапия), так и с радикальным, агрессивным характером оперативных вмешательств, обширной тканевой травмой, анестезиологическим и реанимационным пособием.
Изложенное указывает на необходимость и обусловливает актуальность сравнительного изучения структуры и этиологии НИ в реанимационных отделениях различного профиля.
Не вызывает сомнения, что эффективность лечения существенно возрастает при правильном определении возбудителя заболевания. В настоящее время НИ, вызванные аэробными грамотрицательными возбудителями, составляют наибольшую проблему для российских стационаров. Особую настороженность вызывает повышение резистентности нозокомиальных возбудителей к антибактериальным препаратам ввиду интенсивного использования препаратов широкого спектра действия. В разные периоды проблемными микроорганизмами являлись резистентные к метициллину S. aureus (MRSА), грамотрицательные бактерии — продуценты β-лактамаз расширенного спектра (ESBLs), Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. [6]. ОРИТ оказываются наиболее уязвимыми в отношении риска появления резистентной флоры. Это обусловлено увеличением количества госпитализированных пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, нуждающихся в продолжительном лечении, длительным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, нарушениями в работе медицинского персонала. Этот процесс имеет тенденцию к прогрессированию, что, безусловно, свидетельствует о необходимости усиления мер инфекционного контроля в стационарах [8, 13, 15, 16]. Следует еще раз подчеркнуть вариабельность показателей распространенности определенных видов госпитальных инфекций и уровня резистентности в различных клиниках. Как следствие, нецелесообразным является экстраполирование данных литературы из-за специфики стационара и различий в использовании антибактериальной терапии. Это вызывает необходимость проведения собственных исследований с целью выявления распространенности и структуры госпитальных инфекций в реанимационных отделениях различного профиля, степени резистентности к антибактериальной терапии и разработки в соответствии с локальными данными стандартов профилактических и лечебных мероприятий.
Обобщение результатов использования одного из наиболее информативных и оптимальных с точки зрения простоты внедрения методов эпидемиологического надзора и микробиологического мониторинга в «проблемных» отделениях стационаров — направленного мониторинга (targeted surveillance) — позволит в дальнейшем разработать рекомендации по его применению на практике в общехирургических и соматических стационарах. Стандартный протокол ведения пациентов с НИ требует от клинициста незамедлительного начала адекватной антибактериальной терапии, основанной на данных микробиологических методов исследования, а при наличии КАИК — решения вопроса об удалении или сохранении центрального венозного катетера. Применение вышеизложенной тактики при наличии КАИК часто оказывается затруднительным вследствие низкой специфичности ряда классических клинических (гипертермия, озноб, гипотензия и т. д.) и лабораторных (уровень лейкоцитов и С-реактивного белка) критериев, а также данных микробиологических методов исследования с учетом временного фактора (получение достоверных результатов возможно лишь по истечении 24—28 ч), ассоциированных с КАИК. Это в свою очередь приводит к постановке ошибочного диагноза, необоснованному и в экономическом аспекте расточительному удалению центрального венозного катетера, а также нерациональному и отсроченному началу антибактериальной терапии, что вызывает прогрессирование септического процесса вплоть до развития шока и полиорганной недостаточности, обусловливает ухудшение прогноза течения заболевания в целом. Еще одним аспектом обсуждаемой проблемы является определение длительности антибактериальной терапии. Ведь необоснованно пролонгированное использование антимикробной терапии способствует селекции, росту и распространению резистентных штаммов микроорганизмов.
При определенных успехах в разработке руководств по микробиологическому мониторингу, применению антибактериальных препаратов и программ по инфекционному контролю на сегодняшний день актуальными остаются проблемы своевременного и адекватного назначения эмпирической антибактериальной терапии и связанные с ним увеличение длительности госпитализации и уровня летальности, рост резистентности микроорганизмов и экономических затрат [5, 19].
Таким образом, проведение профилактических мероприятий, правильный выбор и разработка рациональных комбинаций и режимов использования антибактериальных препаратов при лечении больных с нозокомиальными инфекциями с учетом типа реанимационных отделений, локальных микробиологических данных и спектра резистентности микроорганизмов являются важнейшими задачами, стоящими перед клиницистами.