Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Совцов С.А.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, Челябинск, Россия

Прилепина Е.В.

Кафедра хирургии факультета последипломного профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии Минздрава РФ

Возможности улучшения результатов лечения острого холецистита

Авторы:

Совцов С.А., Прилепина Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(2): 50‑55

Просмотров: 549

Загрузок: 16

Как цитировать:

Совцов С.А., Прилепина Е.В. Возможности улучшения результатов лечения острого холецистита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(2):50‑55.
Sovtsov SA, Prilepina EV. Improvement of treatment results of acute cholecystitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(2):50‑55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015250-55

?>

Введение

При значительном прогрессе, достигнутом за последние годы в лечении острого холецистита, удовлетворения от исходов хирургических вмешательств при деструктивных его формах, особенно у больных с высокой степенью анестезиолого-хирургического риска, у большинства хирургов нет. Подтверждением этого являются цифры послеоперационной летальности на уровне 6-9%, а в группе больных высокого риска - 12-20% и более [3, 6, 12, 13, 18].

До последнего времени доказательная избирательная лечебная стратегия при острой инфекции желчных протоков в зависимости от формы и стадии патологического процесса в желчном пузыре никогда еще не была разработана. Рубежной вехой в этом плане стали результаты согласительной конференции разных специалистов в области лечения больных с патологическими изменениями желчных протоков, прошедшей в 2007 г. в Токио [15, 20, 24]. Международными экспертами было предло­жено выделить три степени (формы) острого холецистита.

1. Легкая степень (форма I) острого холецистита была определена как острый холецистит у больного без дисфункции органа и с умеренными воспалительными изменениями в желчном пузыре, при которых холецистэктомия является операцией низкого риска.

2. Средняя степень (форма II) острого холецистита связана с любым из следующих условий:

а) увеличение числа лейкоцитов более 18 000/мм3;

б) пальпируемое болезненное образование в правом верхнем квадранте живота; в) продолжительность заболевания более 72 ч; г) наличие местных осложнений - желчного перитонита, перипузырного абсцесса, абсцесса печени, гангренозного холецистита, эмфизематозного холецистита.

3. Тяжелая степень (форма III) острого холецистита связана с дисфункцией любого из следующих органов/систем: а) сердечно-сосудистая дисфункция (гипотония, требующая введения допамина в дозе 5 мг на 1 кг массы больного в минуту, или вводимая любая доза добутамина); б) дисфункция нервной системы (помутнение сознания); в) дыхательная дисфункция (отношение PaO2/FiO2 менее 300); г) почечная дисфункция (олигоурия, содержание креатинина в сыворотке крови более 2 мг/дл;

д) печеночная дисфункция (уровень MHO более 1,5); е) гематологическая дисфункция (количество тромбоцитов менее 100 000/мм3).

В зависимости от формы заболевания эксперты согласительной конференции "Токио-2007" разработали и предложили к использованию в клинической практике протокол лечения острого холецистита (рис. 1

).

Между тем в последние годы появились публикации о недостатках предложенного протокола лечения - не обнаружено никаких существенных различий в результатах: показатели послеоперационных осложнений, общей и послеоперационной летальности были практически одинаковыми во всех трех сравниваемых группах больных, выделяемых на основе соглашения "Токио-2007" [7, 14, 23].

Материал и методы

Для собственной оценки предложенных международными экспертами градаций форм заболевания были изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 1399 больных острым холециститом, находившихся в Челябинской областной клинической больнице №3 за последние 4 года. Оперирован 1281 больной, оперативная активность составила 91,5%, послеоперационная летальность - 0,78%.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft, SPSS 12.0 for Windows фирмы SPSSinc. Использовали описательную статистику в виде медианы и перцентилей - Me (10 процентиль; 90 перцентиль), значимость различий между группами оценивали с использованием критериев Манна-Уитни, Пирсона (χ2). Статистически значимыми считали степень различия при р<0,05.

Результаты

При анализе было выявлено, что большинство умерших (практически 90%) были в возрасте 75 лет и старше, и результаты лечения больных острым холециститом именно в этой возрастной группе определяют результаты лечения заболевания в целом.

В связи с этим мы решили выяснить, что играет существенную роль (кроме возраста) в исходе заболевания у больных холециститом форм II и III.

Как известно, степень операционно-анестезиологического риска определяют следующие составляющие: возраст больных, тяжесть сопутствующих заболеваний, наличие деструктивного процесса в брюшной полости и др. В настоящее время разработаны и довольно широко используются в практической деятельности шкалы, определяющие степень операционного и анестезиологического риска.

Особенность сегодняшней xиpypгии состоит в том, что приходится иметь дело с больными, с довольно тяжелыми сопутствующими, часто сочетанными заболеваниями, и коморбидностью, которые во многих наблюдениях являются решающими факторами в исходе основного заболевания. В связи с этим мы уделили пристальное внимание анализу показателей шкал, способствующих оценке реального состояния больного, так как в каждой из них дается объективная оценка значимости того или иного фактора операционно-анестезиологического риска. Каждая из этих шкал, используемых прежде всего для объективизации показателей больного, прогнозирования возможности развития послеоперационных осложнений и наступления летального исхода, имеет свои преимущества и недостатки. Большей простотой и практичностью, особенно для ургентных больных, обладает шкала POSSUM [9, 11]. Она состоит из двух частей: PS (общий статус), определяемая 12 показателями (возраст, состояние сердечной системы, частота пульса, систолическое артериальное давление, состояние дыхательной системы, данные шкалы Глазго, содержание в сыворотке крови мочевины, калия и натрия, уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и электрокардио­графическое исследование), и OSS (Operative severity score - шкала тяжести процедур), состоящая из 6 показателей (тяжесть процедуры, ее кратность, величина кровопотери в миллилитрах), наличие экссудата в брюшной полости, наличие злокачественного процесса, вид хирургического вмешательства).

Вне всяких сомнений, на величину операционно-анестезиологического риска влияет возраст больных. Существует множество исследований, свидетельствующих практически об арифметическом увеличении послеоперационной летальности с увеличением возраста больных [2, 5, 6, 18, 21]. Если вести речь об остром холецистите, то в возрастной группе до 60 лет послеоперационная летальность составляет 0,2-0,3%, в группе 61-75 лет - 2-3% и более. Так, в исследовании, проведенном в Дании, показано, что риск летального исхода у больных холециститом в возрасте до 50 лет не превышает 0,028%, но у больных старше 80 лет вероятность неблагоприятного исхода операции достигает 5,56%, т.е. увеличивается в 198,6 раза [1]. Помимо возраста больных, существенное значение имеют число и тяжесть сопутствующих заболеваний, и, по мнению большинства хирургов, именно они играют решающую роль в исходе заболевания. Ситуация усугубляется и тем, что при наличии деструктивного процесса в организме больного развивается так называемый синдром взаимного отягощения, что ведет к декомпенсации фонового заболевания, и это представляет собой один из ведущих факторов неблагоприятного результата лечения. В связи с этим число и тяжесть сопутствующих заболевании должны тщательно анализироваться.

В настоящее время существует несколько общепризнанных методов измерения коморбидности. Система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), разработанная в 1968 г. B. Linn, стала революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать число и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса больных [17, 19]. Очень удобным для этого является индекс, предложенный в 1987 г. M. Charlson [8] для оценки отдаленного прогноза у больных с коморбидностью. Этот индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируют баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляют 1 балл на каждые

10 лет жизни при превышении больным 40-летнего возраста (т.е. 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла и т.д.). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста и определения летальности, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%, при 3-4 баллах - 52%, при сумме более 5 баллов - 85%. Кроме названных методов, довольно широкое клиническое применение находят индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity), разработанный в 2002 г. [22], индекс FCI (Functional Comorbidity Index), предложенный в 2005 г. [10], индекс TIBI (Total Illness Burden Index), применяющийся с 2007 г. [16].

По градации "Токио-2007" наблюдавшиеся нами 1399 больных распределились следующим образом: у 912 имелся острый холецистит I степени (легкий холецистит), у 270 - II степени (средней степени) и у 217 - III степени (тяжелый холецистит).

Сопутствующие заболевания. В группе среднего (форма II) холецистита тяжелые сопутствующие заболевания имели 87% больных (или 1,9 заболевания на одного больного). В группе тяжелого (форма III) холецистита этот показатель составил уже 98,5% (2,2 заболевания на одного больного), различия недостоверны (p>0,05).

Для определения показателя коморбидных заболеваний мы использовали индекс Charlson, который в анализируемых наблюдениях находился в пределах от 6 до 9, что позволяло включить этих больных в группу высокого и крайне высокого риска наступления летального исхода.

Известно, что на исход лечения острого хирургического заболевания влияют сроки госпитализации больных. При анализе этого показателя отмечено, что 244 (51%) больных острым холециститом II и III степени поступили в первые 24 ч от начала заболевания (умерших не было). Через 25-71 ч от начала заболевания были госпитализированы 120 (24%) больных (умерших не было). Еще 123 (25%) больных обратились за медицинской помощью позже 3 сут от начала заболевания (из них умерли 11).

Это позволяет сделать вывод, что поздние сроки госпитализации при экстренном хирургическом заболевании также являются реальным фактором операционно-анестезиологического риска.

Мы провели анализ значимости показателей широко распространенной шкалы операционно-анестезиологического риска, предложенной American Society of Anesthesiologists (ASA), для больных со средней и тяжелой формами острого холецистита. Оказалось, что классу ASA I-II (вероятность наступления летального исхода у 0,06-0,08% больных) соответствовали 11 (2,5%) больных, классу ASA III (вероятность наступления летального исхода у 1,8-4,3% больных) - 423 (86,5%), классу ASA IV (вероятность наступления смертельного исхода у 7,8-23% больных) - 53 (11%) больных. Таким образом, большинство наблюдавшихся нами больных (97,5%) имели III-IV степень операционно-анестезиологического риска по шкале ASA.

Критерии SIRS (Systemic Inflammatory Responce Syndrom, или синдром системного воспалительного ответа) сегодня являются одними из основных предикторов острых воспалительных заболеваний, к которым относится и острый холецистит. Нами выявлено, что признаки SIRS отсутствовали у 912 больных, критерии SIRS 1-2 были у 345 (71%) больных (легкий холецистит, летальность 0), SIRS 3 - явления сепсиса были отмечены у 127 (25,5%) больных с острым холециститом средней (II) формы (умерли 4 из 11 больных), SIRS 4 - признаки тяжелого сепсиса диагностированы у 15 (3,5%) больных тяжелой (III) формой острого холецистита (умерли 7 из 11 больных). Статистическая обработка полученных результатов показала, что разница показателей летальности в группах SIRS 1-2 и SIRS 3-4 была достоверной (p<0,05), разница соответствующего показателя в группах SIRS 3 и SIRS 4 также была достоверной (p<0,05).

Эти данные являются объективным доказательством зависимости увеличения числа умерших больных от степени тяжести острого холецистита.

Еще один из ведущих факторов, влияющих на исход заболевания, - вид и объем оперативного вмешательства. Как известно, при остром холецистите используют холецистэктомию, которая может быть выполнена: а) из лапаротомного доступа; б) из минилапаротомного доступа; в) из лапаро­скопи­ческого доступа. Кроме того, в лечении используются холецистостомия, чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря под контролем УЗИ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Безусловно, операцией выбора при остром холецистите является радикальная операция - холецист­эктомия, но этот объем вмешательства не всегда могут перенести больные, имеющие высокую степень операционно-анестезиологического риска.

К сожалению, у нас в стране и за ее пределами у хирургов не существует единого мнения об определении оптимального выбора объема хирургического пособия при остром холецистите у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Таким образом, нами с разной степенью доказательности показано, что факторами операционно-анестезиологического риска при остром холецистите являются:

1) возраст больного;

2) наличие и тяжесть имеющихся сопутствующих заболеваний;

3) наличие деструктивного процесса в желчном пузыре;

4) поздние сроки госпитализации;

5) вид и объем оперативного пособия;

6) степень анестезиологического риска по ASA;

7) критерии SIRS.

Основываясь на полученных данных, мы разработали основные принципы лечения больных острым холециститом (рис. 2

).

При выборе объема операции у больных острым холециститом мы использовали строго дифференцированный подход. Больным острым холециститом легкой степени (форма I), не имеющих высокого операционно-анестезиологического риска, выполнено радикальное хирургическое вмешательство - лапароскопическая холецистэктомия или операция из минилапаротомного доступа с ревизией внепеченочных желчных протоков и коррекцией имеющихся патологических изменений. С этой формой острого холецистита нами были оперированы 912 больных, ни один из них после операции не умер.

При остром холецистите средней (форма II) и тяжелой (форма III) степени 270 и 217 больных соответственно с позиций хирургической тактики мы объединили в одну группу. Все эти больные имели признаки SIRS (сепсис, тяжелый сепсис) и соответствовали классам ASA III и IV. У больных, имеющих крайне высокую степень операционно-анестезиологического риска, хирургическое вмешательство состояло из нескольких этапов. На первом этапе предпринимали меры по снижению давления внутри желчного пузыря и сохранению оттока желчи. Это было достигнуто путем срочного раннего дренирования желчного пузыря с помощью чрескожной чреспеченочной пункции пузыря, эндоскопической папиллосфинктеротомии или выполнения холецистостомии из минилапаротомного доступа. Всего подобные лечебные процедуры и вмешательства были выполнены 45 (9,2%) больным. Дальнейшее течение заболевания и объективизация общего состояния больного позволяли определить последующий план лечения в этой группе: либо выполнение радикальной операции, либо оставление дренажа в желчном пузыре.

В 396 наблюдениях произведена неотложная ранняя (в первые 6-24 ч) лапароскопическая холецистэктомия или удаление желчного пузыря из минилапаротомного доступa. В раннем послеоперационном периоде при остром холецистите средней степени (форма II) из 270 больных умерли 4 (1,5%), при тяжелой степени (форма III) из 217 больных умерли 7 (3,2%), т.е. в 2,2 раза больше (p<0,05).

Ранее нами [4] было проведено аналогичное исследование результатов лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционного риска. Послеоперационная летальность в то время, когда мы не использовали предлагаемую хирургическую тактику, во всех анализируемых группах больных составляла 1,2%, что в 1,5 раза выше, чем в настоящем исследовании (0,78%). Различия достоверны (р<0,05).

Таким образом, проведенное контролируемое исследование результатов лечения больных, рандомизированных по трем степеням (формам) острого холецистита (по градации международного соглашения "Токио-2007"), показало целесообразность выделения подобных групп больных для выбора дифференцированных видов и форм лечения. Это позволило существенно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных острым холециститом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail