Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Паршин В.Д.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Русаков М.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Мирзоян О.С.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Паршин В.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Горшков К.М.

Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения Москвы

Хоруженко А.И.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Повторная резекция трахеи при рестенозе неопухолевого генеза (с комментарием)

Авторы:

Паршин В.Д., Русаков М.А., Мирзоян О.С., Паршин В.В., Горшков К.М., Хоруженко А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(2): 4‑12

Просмотров: 545

Загрузок: 10

Как цитировать:

Паршин В.Д., Русаков М.А., Мирзоян О.С., Паршин В.В., Горшков К.М., Хоруженко А.И. Повторная резекция трахеи при рестенозе неопухолевого генеза (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(2):4‑12.
Parshin VD, Rusakov MA, Mirzoyan OS, Parshin VV, Gorshkov KM, Khoruzhenko AI. Repeated tracheal resection for non-neoplastic restenosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(2):4‑12. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201524-12

?>

Введение

Проблема профилактики ятрогенного повреждения дыхательного пути при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в настоящее время в нашей стране не может считаться решенной. Cохраняется довольно высокая частота возникновения посттрахеостомического или постинтубационного рубцового стеноза трахеи (РСТ). Вопросам хирургического лечения этого заболевания в последнее время уделялось большое внимание и был достигнут существенный прогресс [5, 11, 13, 15, 21, 25, 26, 28, 31, 33, 34]. Однако главным образом это относится к ограниченным поражениям, а также к пациентам, у которых ранее не было операций на трахее [2, 4, 6, 12, 17, 25, 32]. Гораздо труднее получить хороший результат при рестенозе трахеи после ее предшествующей резекции с наложением анастомоза. Последняя группа больных остается наиболее сложной для лечения, в связи с этим требуется разработка новых тактических и технических приемов.

Повторные резекционные операции по поводу рестеноза трахеи с одномоментным восстановлением целостности дыхательного пути с помощью нового межтрахеального анастомоза все еще относятся к крайне редким хирургическим вмешательствам [1]. При этом нет четко определенных показаний и противопоказаний к их выполнению, не разработаны особые технические приемы, которые позволили бы максимально обезопасить операцию, и т.д. При решении этой проблемы как никогда важен профессиональный уровень всей хирургической бригады, включающей не только торакального хирурга, но и анестезиолога, врача-эндоскописта и специалиста интенсивной терапии. О сложности и актуальности повторной резекции трахеи свидетельствует тот факт, что в настоящее время в большинстве подобных наблюдений избирают паллиативные варианты оказания хирургической помощи, обрекая пациента на длительное, а часто пожизненное ношение трахеостомической канюли. При этом сохраняется опасность прогрессирования заболевания с распространением рубцового процесса на новые отделы трахеи или вовлечения других отделов дыхательного пути.

Материал и методы

С 1963 г. по май 2014 г. в РНЦХ им. акад.

Б.В. Петровского РАМН и ПМГМУ им. И.М. Сеченова находились на лечении более 900 больных в возрасте от 8 до 77 лет с рубцовым стенозом трахеи. 51,1% больных были оперированы за последние

10 лет (с 2005 по 2014 г.). Им производили как открытые хирургические операции, так и эндоскопические вмешательства. Основным методом радикального лечения считали резекцию трахеи с восстановлением ее целостности путем наложения анастомоза. Эти операции были различного объема и локализации.

В 2011 г. при рецидиве РСТ выполнили первую повторную циркулярную резекцию трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути новым анастомозом. Всего к настоящему времени подобные операции перенесли 6 пациентов. Среди них мужчин было 5, женщин - 1 (табл. 1

). Возраст больных варьировал от 21 года до 32 лет. Представляется, что потребность в этих операциях в дальнейшем будет возрастать, что связано с ростом абсолютного числа циркулярных резекций трахеи с наложением анастомоза. У всех 6 наблюдавшихся нами пациентов рубцовый стеноз трахеи имел ятрогенную этиологию и возник после длительной искусственной вентиляции легких через интубационную или трахео­стомическую трубку. Причиной ИВЛ у них было неэффективное самостоятельное дыхание. Это нарушение развилось в результате черепно-мозговой травмы (4 больных), менингита (1), множественных переломов костей скелета (1). У большинства пациентов (5) стеноз имел посттрахеостомический генез, реже (1) - постинтубационный. Всем им ранее была выполнена циркулярная резекция трахеи с наложением анастомоза. При этом 5 человек были оперированы в отделениях торакальной хирургии по месту жительства, 1 больной - в специализированном отделении РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Последний больной предварительно (до первой резекции) перенес множественные трахеопластические вмешательства с целью формирования просвета дыхательного пути на уровне гортани и верхней части трахеи.

У 5 больных в качестве хирургического доступа для первой резекции трахеи с наложением анастомоза была избрана цервикотомия, у 1 - частичная стернотомия (см. табл. 1

). В представленных медицинских документах не было информации о протяженности резекции, об особенностях выполнения соединения концов дыхательного пути. В дальнейшем, в сроки от 1 мес до 11 лет 8 мес после первой резекции трахеи, у больных возник рестеноз, что у ­ 2 пациентов потребовало стентирования области нового сужения трахеи. Длительность эндопротезирования варьировала от 4 мес до 2 лет. Двум больным проводили поддерживающее эндоскопическое внутрипросветное бужирование суженного сегмента трахеи в течение 23 и 37 мес соответственно. Двум другим пациентам не требовалось вмешательств, несмотря на имеющиеся нарушения дыхания, ограничивающие их физическую активность. Они получали главным образом медикаментозную бронходилатационную терапию. При поступлении состояние всех больных оставалось относительно удовлетворительным. Стридор диагностировали у 2 больных, из них одному в ближайшие часы после поступления потребовалось экстренное бужирование трахеи.

Алгоритм предоперационного обследования при рестенозе не отличался от такового при первичном выявлении рубцового стеноза трахеи. Основным методом продолжали считать ларинготрахеоскопию (табл. 2

), а из лучевых способов диагностики - компьютерную томографию с последующей цифровой обработкой и построением изображения [14, 22, 35, 36]. От контрастной контурной трахеографии, которая ранее входила в диагностический алгоритм [9, 11], в настоящее время мы практически полностью отказались. Четверо больных имели III степень сужения и только у 2 пациентов диагностировали IV степень. Протяженность рестеноза варьировала от 1,5 до 5 см. Возможность повторной операции определялась длиной сохраненной трахеи (за исключением стенозированного участка), которая варьировала от 6 до 10 см.

Для повторного хирургического доступа в 2 наблюдениях использовали цервикотомию, в 4 - цервикотомию в сочетании с частичной стернотомией. У одного пациента рассечение грудины выполнили повторно. Протяженность повторной резекции варьировала от 2 до 6 см. Длина оставшейся трахеи после ее повторной циркулярной резекции в среднем была 7,5 см. Резекцию шейного отдела трахеи и каудальных структур гортани с наложением трахеогортанного анастомоза произвели в 3 наблюдениях.

У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Длительность госпитализации в среднем составила 22,5 дня, послеоперационный период - 16,3 дня. Предоперационный период в течение 7 дней потребовался для обследования и подготовки пациентов, основным компонентом которой было проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии, особенно после перенесенного длительного стентирования трахеи или многократного эндоскопического бужирования. Всех повторно оперированных больных выписали без нарушения дыхания после контрольной трахеоскопии, выполненной через 2 нед. Эндоскопический контроль в более ранние сроки нецелесообразен, так как заживление трахеального анастомоза происходит не менее чем через 14-20 дней. Отдаленный результат прослежен у всех пациентов в сроки от 1 года 3 мес до 3 лет 3 мес. Состояние большинства пациентов остается удовлетворительным, дыхание - свободным. Контрольный эндоскопический осмотр после любой резекции трахеи с наложением анастомоза в настоящее время мы выполняем только при наличии клинических проявлений рестеноза. Ни у одного пациента, перенесшего повторную резекцию трахеи, этого не потребовалось.

Результаты и обсуждение

Впервые в 1886 г. трахеальный анастомоз у человека выполнил E. Kuster [30] после ограниченной резекции по поводу посттравматического стеноза. Позже А. Eiselsberg сообщил о второй успешной резекции 1,5 см трахеи у 1 пациента [27].

Благодаря развитию торакальной хирургии, эндоскопической техники, анестезиологии и реаниматологии операции на трахее стали довольно без­опасными. Одним из неблагоприятных исходов операции как в ближайшем, так и в отдаленном периодах является повторное сужение просвета дыхательного пути. О частоте возникновения рестеноза трахеи после ее циркулярной резекции с наложением анастомоза судить трудно. Серьезных публикаций на эту тему нет. Сообщения ограничиваются описанием нескольких наблюдений. Вероятно, это связано с относительной редкостью таких операций в мировой практике, а накопление опыта происходило в течение длительного времени, когда менялись хирургическая техника, шовный материал, анестезиологическое обеспечение и возможности внутрипросветного воздействия на патологический процесс. Во многом вероятность развития рестеноза зависит от опыта хирургической команды, а также от отбора пациентов для выполнения резекционных операций с последующим восстановлением целостности дыхательного пути с помощью межтрахеального анастомоза.

Патогенез рестеноза трахеи после ее резекции. Причины развития рестеноза довольно разнообразны, но нет универсальной. Повторное сужение может возникать вследствие частичной или полной несостоятельности швов анастомоза, развития в этой области воспалительного процесса, что проявляется анастомозитом той или иной степени выраженности. Кроме того, нельзя игнорировать такой момент, как хондроперихондрит трахеи или гортани. Поддержанию воспаления способствует наличие трахео­стомы. Именно поэтому мы предпочитаем предварительно, до радикальной операции, устранить дефект шейного отдела трахеи с одномоментным протезированием суженного сегмента дыхательного пути, если это возможно. Последнее необходимо для поддержания адекватного дыхания до момента основного радикального лечения - циркулярной резекции трахеи с наложением анастомоза. Вместе с тем эндотрахеальный стент сам может быть причиной воспаления в трахеобронхиальном дереве, особенно в ситуациях, когда его концы чрезмерно травмируют стенку дыхательного пути, а также, когда пациенту тяжело откашливать через него секрет трахеобронхиального дерева. В связи с этим следует максимально уменьшить длительность стентирования и выполнять радикальное лечение по поводу стеноза в максимально возможные ранние сроки. На последнее влияет как общее состояние пациента, выраженность воспалительных изменений в зоне операции, так и готовность всей хирургической бригады выполнить такое вмешательство. Последнее положение в нашей стране все еще не утратило актуальности. На развитие рестеноза влияет и техника выполнения межтрахеального анастомоза. Появление современных атравматических игл и рассасывающихся нитей существенно улучшило ситуацию. Частота рестеноза значительно снизилась. На первое место в настоящее время выходит качество трахеального шва, что в свою очередь определяется техникой оперирующего хирурга, его мануальными особенностями.

Другим и не менее важным моментом в профилактике рестеноза трахеи после ее циркулярной резекции с наложением анастомоза является достижение минимально возможного натяжения сшиваемых концов трахеи. Для этого в обязательном порядке показана мобилизация трахеи, а в ряде наблюдений - обоих главных бронхов и т.п. Ни у одного наблюдавшегося нами пациента, у которого во время первой операции использовали цервикотомию, мы не обнаружили спаечного процесса в средостении, который всегда развивается после широкого выделения трахеи тупым способом за грудиной. Это может быть косвенным свидетельством правомочности данного положения. Хотелось бы в очередной раз подчеркнуть, что широкое выделение трахеальной трубки не должно осуществляться за счет нарушения ее кровоснабжения. Несмотря на то что трахея кровоснабжается за счет сосудистой сети в своем подслизистом слое [8], ее полное отделение от соседних тканей на значительном протяжении приводит к дефициту кровоснабжения. Ишемическое повреждение слизистой оболочки обусловливает проникновение инфекции в глубокие трахеальные структуры, развитие гнойно-некротического воспаления, недостаточной устойчивости тканей к инфекционному процессу и приводит к рестенозу.

Все перечисленные выше факторы не единственные. Накопленный за многие десятилетия опыт трахеальной хирургии позволил выработать обоснованные рекомендации, направленные на увеличение безопасности подобных операций. Кроме того, своевременно диагностированное неблагоприятное заживление анастомоза позволяет избежать клинически значимого рестеноза и повторных операций. В этом случае речь идет об эндоскопических вариантах лечения. Стентирование трахеи в области анастомоза с признаками его сужения, когда еще не успела сформироваться грубая рубцовая ткань, на фоне короткого курса стероидной гормональной терапии позволяет избежать рецидива сужения дыхательного пути. Эта эндоскопическая операция требует особой квалификации врача-эндоскописта. Ему приходится выполнять все манипуляции в непривычных условиях, когда голова пациента приведена к передней поверхности грудной клетки с целью уменьшения натяжения концов трахеи на уровне анастомоза. Запрокидывание головы, что требуется при интубации трахеи тубусом ригидного бронхоскопа, может привести к разрыву трахеи. В связи с этим, по возможности, такую операцию следует максимально отсрочить для формирования более крепкого рубца сшиваемых отрезков трахеи.

Повторные операции в любой области хирургии технически более трудны и опасны. Трахеальная хирургия в этом смысле не исключение. Сложности значительно возрастают при учете анатомической ограниченности трахеи по протяженности, а также при отсутствии в настоящее время протезов, которые могли бы быть использованы для замещения трахеального сегмента значительной длины. Использование биологических протезов трахеи, искусственной трахеи, выращенной из собственных клеток больного, в настоящее время мы считаем прогрессивным направлением. Однако эти работы все еще имеют исследовательский характер и не могут быть рекомендованы для широкого применения к клинике. Аналогичная ситуация относится и к большому количеству вариантов замещения трахеальной трубки собственными тканями пациента. Большинство предложенных операций имели и продолжают иметь экспериментальный характер и редко использовались в клинике с каким-либо приемлемым результатом [3, 7, 10, 16, 18, 29]. Подобная тенденция сохраняется и в настоящее время [19, 20].

Принятие решения о повторной циркулярной резекции трахеи должно основываться на точной диагностике состояния всей трахеи. Это относится как к оценке состояния ее пораженных сегментов, так и к анализу сохранившихся. Именно за счет последних и будет восстановлена целостность дыхательного пути. Считается, что диагностический алгоритм в трахеальной хирургии хорошо разработан и позволяет получить исчерпывающую информацию, необходимую для принятия решения о показаниях и вариантах операции [13, 14, 22, 25]. Однако в этом разделе есть существенный пробел. Это касается диагностики трахеомаляции, которая в той или иной степени присутствует при рубцовом стенозе трахеи. Диагностика этого состояния в настоящее время все еще основывается на данных трахеоскопии и рентгеноскопии. Первый вариант эндоскопического исследования менее физиологичен. Фибробронхоскоп, введенный через голосовую щель, не позволяет создать физиологическое давление воздуха в дыхательном пути, что препятствует смыканию стенок трахеи, как это бывает при сомкнутых голосовых складках. Разрешающая способность рентгеноскопии все еще остается на низком уровне, чтобы, опираясь на ее результаты, можно было бы принимать обоснованные решения о наличии выраженной трахеомаляции. Появившиеся в последние годы методы "функциональной" динамический компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволяют достичь хорошей визуализации этого патологического процесса. С накоплением опыта эти методы могут оказаться серьезным подспорьем. При рестенозе трахеи после циркулярной ее резекции трахеомаляция часто имеет решающее значение. Сужение трахеи в результате несостоятельности анастомоза с расхождением ее концов будет определяться именно отсутствием каркасности стенок дыхательного пути в этой области. Недостаточный учет трахеомаляции может иметь драматический характер во время операции или в ближайшие часы и дни после хирургического вмешательства.

Для определения возможности повторной резекции суженного сегмента трахеи с последующим восстановлением ее целостности с помощью анастомоза важен объективный и скрупулезный анализ состояния оставшихся непораженных трахеальных сегментов. Их длина с учетом анатомо-конституциональных особенностей конкретного больного определяет возможность выполнения повторной резекции. Мы имеем опыт лечения лишь 6 больных. В настоящее время можно говорить о предварительных выводах, которые статистически не подтверждены. Кроме того, из-за редкости подобных операций, выполняемых в мире, в ближайшее время ожидать получения доказательной базы не следует.

В настоящее время считаем, что такая операция может быть выполнена, когда после нее у пациента остается около 1/4 расчетной длины анатомически нормальной интактной трахеи. Это достаточно субъективный критерий, который основан только на опыте оперирующего хирурга, на его возможности и решимости выполнить широкую мобилизацию трахеи, а если понадобится, и корней легких, гортани. Длина оставшейся трахеи после ее повторной циркулярной резекции у наблюдавшихся нами больных в среднем была 7,5 см. При выполнении первичной циркулярной резекции трахеи с одномоментным восстановлением целостности дыхательного пути с помощью трахеального анастомоза возможна более обширная резекция, когда остается гораздо меньше собственной трахеи пациента. Однако в настоящее время, учитывая недостаточный опыт повторных операций, считаем, что не следует выполнять экстремально протяженную повторную резекцию с оставлением менее 1/4 длины нормальной трахеи у конкретного больного. Возможно, с накоплением соответствующего опыта повторные операции по объему будут соответствовать таковым при первичной резекции.

При первичной резекции трахеи, а при повторной особенно, определяющей является возможность выполнения анастомоза без существенного натяжения тканей. В настоящее время объективных критериев в этом вопросе нет. Решение этой проблемы сегодня основывается главным образом на опыте оперирующего хирурга. Ранее были проведены исследования, авторы которых пытались определить приемлемые критерии допустимого объема резекции трахеи с последующим наложением межтрахеального анастомоза. Так, D. Ferguson и соавт. [24] на трупах и на животных исследовали растяжимость трахеи и натяжение тканей при ее резекции в зависимости от размера удаляемого фрагмента и возраста больного. Они показали, что увеличение длины трахеи за счет ее растяжения при нагрузке 200 г в 29 лет составляет 35%, в 76 лет - только 17% [24]. У живых собак при резекции 30-35% длины трахеи нагрузка на анастомоз составляет 450 г. У трупов человека моложе 50 лет аналогичное натяжение с такой же нагрузкой достигается при резекции 2,5-3 см после пересечения легочной связки, а также 5-6 см после освобождения левого главного бронха. То же достигается у трупов человека в возрасте от 50 до 75 лет при резекции только 2-3 см трахеи. J. Cantrell и

J. Folse [23] также показали, что натяжение на уровне анастомоза при резекции 1 см трахеи составляет только 25 г, а при резекции 7 см - уже 675 г. Возраст существенно не влиял на натяжение. Авторы считают крайне опасным натяжение с силой 1 кг 700 г.

H. Grillo и соавт. [27] сообщили, что, по данным их исследований, основанных на аутопсии, у взрослого человека можно безопасно резецировать более половины длины трахеи при условии ее полной мобилизации от фиксирующих структур. Исключением могут быть лица старше 80 лет.

Основные тактические положения, показания к повторной резекции трахеи аналогичны таковым для первой резекционной операции с восстановлением целостности дыхательного пути с помощью трахеального анастомоза. При этом показания к повторной резекции следует оценивать с более строгих позиций, поскольку именно в такой ситуации результат операции может стать довольно драматичным, когда не окажется возможности восстановить целостность дыхательного пути. При определении показаний к повторной резекции трахеи всегда следует иметь в виду, что эту операцию выполняют в менее благоприятных условиях, чем первую. Первая помощь больному при рестенозе после циркулярной резекции направлена на восстановление и поддержание просвета дыхательного пути с помощью стента, бужирований, что само связано с поддержанием воспалительного процесса. Именно этим об­условлен длительный предоперационный период до повторной операции, который у наблюдавшихся нами больных составил в среднем 7 дней.

При выборе хирургического доступа для выполнения повторной резекции трахеи с наложением анастомоза приходится учитывать несколько факторов, среди которых определяющими являются предшествующий хирургический подход, анатомо-конституциональные особенности больного, наличие трахеостомы, протяженность сохраненной трахеи и необходимость дополнительной мобилизации корней легких или гортани. Мы полагаем, что универсальным доступом к трахее может считаться частичная продольно-поперечная стернотомия. Она позволяет широко оперировать на всех отделах трахеи, а если потребуется, то и на трахеальной бифуркации, обоих главных бронхах. Недостатком подобного подхода является невозможность осуществить дополнительную мобилизацию легких, их корней. Цервикотомия без стернотомии, как ни странно, также возможна для повторной резекции трахеи и формирования анастомоза. Этот подход мы применили у 2 больных при подскладочном и шейном расположении повторного сужения. Предрасполагающими факторами для подобного выбора могут быть непротяженная предшествующая резекция, астеническое телосложение, отсутствие выраженного спаечного процесса на шее и в средостении.

Непосредственно с технической точки зрения при повторной резекции трахеи приходится решать две основные задачи: мобилизация всей трахеи с максимальным сохранением ее кровоснабжения, бережное отделение от соседних органов и сосудов; сближение концов трахеи с минимально возможным натяжением на этапе создания трахеального анастомоза. После предшествующей циркулярной резекции трахеи с наложением анастомоза выделение трахеи имеет свои особенности. Прежде всего это относится к спаечному процессу. Последний обычно бывает наиболее массивным в области предшествующего межтрахеального анастомоза. Это может оказаться довольно опасным при расположении его в непосредственной близости к артериальному плечеголовному стволу и нижним гортанным (возвратным) нервам. При несостоятельности анастомоза, даже частичной в области его хрящевой части, брахицефальный артериальный ствол может быть интимно припаян к трахее. Даже его краевое повреждение опасно развитием не только кровотечения во время операции, но и аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде, поскольку есть опасность инфицирования сосудистой стенки из просвета трахеи. Учитывая неопухолевый генез заболевания, не следует отделять трахею в непосредственной близости к артерии. Мы предпочитаем в таких ситуациях оставлять на ней трахеальные фрагменты, среди которых не должно быть слизистой оболочки. Аналогичный прием используем с целью профилактики повреждения нижних гортанных (возвратных) нервов, которые расположены в трахеопищеводных бороздах с обеих сторон трахеи. Выделение последней и в этих областях осуществляем непосредственно по трахеальной стенке.

Принятие окончательного решения о возможности восстановления целостности дыхательного пути после повторной резекции фрагмента трахеи следует принимать только после максимально возможной мобилизации трахеи. Первоначальное впечатление о невозможности сблизить сшиваемые концы может быть обманчивым, а отказ от радикальной операции - ошибочным. Локализацию и протяженность необходимой резекции еще раз оценивали интраоперационно с помощью трансиллюминации через фибробронхоскоп. При этом обращали внимание на длину резецируемого сегмента, сопоставляя его с длиной оставшейся трахеи. Трахеотомию осуществляли у того конца сужения, границы которого наиболее четко визуализировались. Дальнейшую диагностику осуществляли путем визуального осмотра через операционную рану, рассекая трахеальную переднюю стенку вдоль оси дыхательного пути. При этом обращали внимание на толщину стенки трахеи, сохранность трахеальных структур, на состояние слизистой оболочки. Не следует спешить, полностью пересекая всю трахею поперек. На этом этапе еще сохраняется возможность изменения тактики операции в пользу трахеопластики с дальнейшим формированием просвета дыхательного пути на Т-образном стенте. После поперечного пересечения трахеи у одного из концов сужения следует еще раз проверить подвижность оставшегося сегмента дыхательного пути, возможность сблизить концы и выполнить анастомоз. Мы считаем, что основываться только на абсолютных размерах резецируемого фрагмента трахеи при решении вопроса о возможности восстановить целостность дыхательного пути с помощью анастомоза не совсем адекватно. По нашим данным, протяженность повторной резекции практически не отличалась от таковой, какую мы применяем при первичной операции. Протяженность повторной резекции у наблюдавшися нами пациентов варьировала от 2 до 6 см (см. табл. 1). При этом в послеоперационном периоде не отмечено несостоятельности анастомоза из-за чрезмерного натяжения.

Приводим пример лечения больного с использованием повторной резекции трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути с помощью анастомоза.

Больной Ш., 21 год, в августе 2010 г. получил открытую черепно-мозговую травму, сопровождающуюся ушибом головного мозга, эпидуральной гематомой, множественными переломами левых височной и теменной костей. Выполнены декомпрессионная трепанация черепа, удаление эпидуральной гематомы. В послеоперационном периоде в связи с неэффективным дыханием больному проводили длительную искусственную вентиляцию легких через оротрахеальную, а спустя 8 дней - через трахеостомическую трубку. После восстановления дыхания произведена деканюляция, пациент был выписан для неврологической реабилитации.

Через 2 нед после выписки появилось затрудненное дыхание, при трахеоскопии диагностировали рубцовый стеноз трахеи. По экстренным показаниям в стационаре по месту жительства выполнили ретрахеоскопию. В октябре 2010 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко произвели трахеопластику с формированием просвета дыхательного пути на Т-образной трубке в течение 11 мес.

В сентябре 2011 г. при обследовании в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского диагностировали рубцовый стеноз тотчас у нижнего края дефекта трахеи. Краниальные отделы трахеи и гортань имели удовлетворительный просвет. В связи с тим как этап перед циркулярной резекцией больному устранили обширный дефект передней стенки трахеи местными тканями с одновременным эндопротезированием шейно-грудного отдела трахеи силиконовым стентом. В марте 2012 г. в плановом порядке удалили стент и произвели циркулярную резекцию шейного отдела трахеи. Протяженность резецированного участка составила 3,5 см. Целостность дыхательного пути восстановили с помощью межтрахеального анастомоза, причем переднюю часть последнего выполнили между нормальной стенкой каудального конца трахеи и кожей, которая была использована ранее для пластики дефекта. На фоне посттравматической энцефалопатии больной многократно нарушал больничный режим, не фиксировал голову в положении приведения подбородка к передней поверхности грудной клетки. Это привело к механической травме трахеального анастомоза - на 5-е сутки послеоперационного периода диагностировали ограниченную подкожную эмфизему. Последнее осложнение ликвидировали путем дренирования подкожной клетчатки шеи через послеоперационную рану. При контрольной трахеоскопии на 14-е сутки диагностировали язвенный анастомозит. Консервативная медикаментозная терапия, включающая антибактериальное и гормональное лечение, была эффективной - язвы слизистой оболочки на уровне трахеального анастомоза значительно уменьшились в размере, эпителизировались. Больного выписали в удовлетворительном состоянии.

Через месяц больной отметил ухудшение дыхания. При трахеоскопии диагностировали рестеноз трахеи на уровне анастомоза. Поступил в удовлетворительном состоянии. Дыхание в покое было компенсированным, при форсированном вдохе - стридорозным. Эндоскопически движение голосовых складок осуществлялось в полном объеме. На расстоянии примерно 3,5 см от них по передней стенке определялся кожный лоскут протяженностью 2 см. Трахеальный анастомоз локализовался на уровне нижнего края кожного лоскута. На этом уровне просвет дыхательного пути был сужен до 4-6 мм на протяжении 1 см за счет рубцов. Кроме того, на этом же уровне диагностировали патологическую подвижность боковых стенок трахеи за счет трахеомаляции, что проявилось их смыканием при кашле. Расстояние от нижней границы сужения до карины трахеи составило около 8 см.

19.07.12 больного повторно оперировали. Из шейного доступа мобилизовали шейный и грудной отделы трахеи. В претрахеальном пространстве имелся выраженный рубцовый процесс. С помощью трансиллюминации уточнили границы сужения и расположения кожного лоскута. Протяженность резекции составила 2 см. Межтрахеальный анастомоз выполнили по стандартной методике с помощью атравматичных викриловых швов. При этом выраженного натяжения тканей не было. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. При контрольной трахеоскопии на 13-е сутки после операции выявили полную подвижность голосовых складок. На расстоянии 3 см от них определялся небольшой кожный фрагмент протяженностью 0,5-1 см. Трахеальный анастомоз определялся тотчас у его нижнего края. Просвет дыхательного пути на этом уровне не был сужен. Расстояние от анастомоза до карины трахеи составило 5 см. Больного выписали в удовлетворительном состоянии. Через год дыхание у него остается полностью компенсированным, при эндоскопическом контроле рецидива стеноза трахеи нет.

Это наблюдение свидетельствует о возможности выполнения повторной резекции трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути с помощью анастомоза даже после многочисленных предшествующих операций различного объема.

Таким образом, повторная резекция трахеи возможна при рецидиве рубцового стеноза трахеи после циркулярной резекции с восстановлением целостности дыхательного пути с помощью наложения нового анастомоза. В диагностическом алгоритме особое внимание следует уделять определению не только степени выраженности и протяженности рубцового изменения сегмента трахеи, трахеомаляции, но и сохранности остающихся отделов дыхательного пути. Основным условием выполнения такой операции является сохранение не менее 1/4 изначальной длины интактной трахеи с ее удовлетворительной мобильностью, что позволяет выполнить новый анастомоз без значительного натяжения. При повторной резекции следует соблюдать все основные принципы "классической" трахеальной хирургии, как при первичной резекции. Повторная резекция трахеи без­опасна. Частота послеоперационных осложнений после нее не выше таковой после первичной резекции. Технические особенности выполнения повторной резекции трахеи требуют хорошо отлаженной работы всей команды специалистов, которая, кроме торакальных хирургов, включает анестезиологов и эндоскопистов. Эти операции следует выполнять в специализированных медицинских учреждениях.

Комментарий

Без сомнения, повторные операции на трахее являются сложной и малоизученной областью торакальной хирургии, однако и в этой "повторной" области существуют и действуют те же хирургические законы, что и при первичных операциях. Мне кажется, что для читающих эту статью должно быть понятно, что столь тяжелая категория больных должна находиться в совершенно особой категории с высокой вероятностью развития осложнений. Они ("пациенты") уже перенесли резекцию "неизвестной" протяженности, к которой должна добавиться еще одна резекция. Тогда, как известно и давно доказано, что "безопасным" является удаление не более 4 см нативной трахеи (около 25-30% длины трахеи). Более протяженное удаление сопровождается кратным увеличением осложнений и летальности, связанные с несостоятельностью или рестенозом анастомоза.

Авторы показывают исключительные результаты своих операций с крайне низким уровнем осложнений и летальности. Важным в этой ситуации является детальное описание техники резекции и наложения анастомоза, так же, как и деталей вентиляции, анестезиологического обеспечения, позволяющих достичь таких результатов. Это было бы интересно для тех, кто в своей практике сталкивается с этой тяжелой категорией больных. Кроме того, необходимо более детально пояснить, каким образом производился подсчет длины резекции, так как согласно представленным данным (у последнего пациента в таблице) протяженность пораженного участка составила 5 см, при длине непораженной трахеи 8 см, однако после резекции сохраненная трахея составила 6 см, - не значит ли это, что стенозированный участок удален не полностью, оставлен? Так же это можно сказать и о других больных. Допускаем, что авторы считают длину трахеи от связок, хотя логично было бы считать от перстневидного хряща. Кроме этого, у половины больных упоминается поражение перстневидного хряща - значит ли это, что у пациентов были субгортанные стенозы или это какое-то другое поражение, как оно повлияло на объем резекции? Из текста непонятно, была ли выполнена в этой ситуации подгортанная резекция, и если была выполнена, то по какой методике. В целом интересная и актуальная работа большого коллектива авторов.

Главный врач ГБУЗ ККБ №1

Зав. кафедрой онкологии

с курсом торакальной хирургии КГМУ (Краснодар)

д.м.н., проф., член-корр. РАН В.А. Порханов

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail