В настоящее время миниинвазивные (или офисные) методики относятся к наиболее распространенным способам лечения хронического геморроя [1, 9, 10]. При этом используются различные лечебные эффекты миниинвазивных вмешательств — воздействие на ткань геморроидального узла (склеротерапия, инфракрасная коагуляция, электрокоагуляция), дезартеризация геморроидальных узлов (шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии), в том числе в комбинации с лифтингом и мукопексией, удаление внутренних геморроидальных узлов (латексное лигирование).

Латексное лигирование геморроидальных узлов является одним из наиболее эффективных вариантов миниинвазивных хирургических вмешательств [4]. К настоящему времени накоплен значительный опыт применения латексного лигирования геморроидальных узлов, убедительно демонстрирующий привлекательность этого метода для амбулаторной практики и позволяющий достичь хорошего результата лечения почти у 90% больных [1, 5, 7]. Для уменьшения риска развития осложнений рекомендуется использовать этапную методику лигирования — одномоментное лигирование не более двух геморроидальных узлов с повторением процедуры через 2—3 нед [1, 7]. При строгом соблюдении техники лигирования не выявляется достоверных различий результатов лечения у пациентов с разными стадиями заболевания [1]. Вместе с тем ряд авторов отмечают снижение результативности этой методики при III и IV стадиях хронического внутреннего геморроя [7, 9]. Общеизвестны также противопоказания к использованию латексного лигирования при комбинированных формах хронического геморроя. Таким образом, указанные выше проблемы и существующие риски развития рецидивов болезни в отдаленном периоде делают актуальным поиск возможных путей совершенствования техники выполнения такого вмешательства. В настоящей работе описана новая методика использования технологии латексного лигирования [3] и предложены варианты ее применения в лечении различных клинических форм и стадий хронического геморроя.

В период с 2006 по 2013 г. в отделении колопроктологии Воронежской областной клинической больницы № 1 различные варианты латексного лигирования были применены для лечения 432 больных хроническим геморроем различных стадий. Средний возраст пациентов составил 42,1±7,3 года, среди больных преобладали мужчины (80,5%). Всем пациентам выполнено стандартное обследование, включая ректороманоскопию. Больным в возрасте старше 50 лет в случае отсутствия предшествующего обследования толстой кишки в течение 10 и более лет в амбулаторных условиях проводили ирригоскопию или колоноскопию. Основными жалобами при обращении больных были ректальные кровотечения и выпадение внутренних геморроидальных узлов, рецидивирующие обострения заболевания, резистентные к фармакотерапевтическому лечению. При обследовании у пациентов были выявлены различные стадии хронического внутреннего геморроя, у 293 (67,8%) больных отмечена III или IV стадия заболевания.

Лечение осуществляли в стационаре с использованием механического лигатора фирмы Karl Storz. Предоперационная подготовка включала механическую очистку толстой кишки. Операции выполняли с использованием регионарной анестезии.

Стандартная методика лигирования заключалась в наложении латексной лигатуры на внутренние геморроидальные узлы чуть выше зубчатой линии, что обеспечивало прекращение кровоснабжения тканей узла с последующим их некрозом и отторжением. При одномоментном лигировании накладывали лигатуры на три внутренних геморроидальных узла за одну манипуляцию. Возможность выполнения этой процедуры в условиях стационара и благоприятное течение послеоперационного периода позволили нам отказаться от методики многоэтапного латексного лигирования.

Нами использована технология латексного лигирования для нового способа лечения хронического геморроя — латексного лигирования слизистой и подслизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки с перевязкой геморроидальных сосудов, лифтингом и локальной мукопексией (заявка на изобретение № 2014123004 от 04.08.14).

Методика заключалась в следующем. Мягким зажимом по оси выявленного при аноскопии геморроидального узла захватывали слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки на 4—5 см выше зубчатой линии. С помощью механического лигатора производили наложение латексной лигатуры на слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки таким образом, чтобы высота лигированного участка слизистой составляла от 1 до 1,5 см. Лигирование в большинстве наблюдений осуществляли путем наложения двух латексных колец. При этом в зону лигирования попадал округлой формы участок слизистой и подслизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки диаметром около 2,5—3 см с предлежащими сосудами. Подобная процедура лигирования одновременно обеспечивала подтягивание вверх (лифтинг) геморроидального комплекса. Манипуляцию проводили в проекции основных геморроидальных узлов, как правило, на 3, 7 и 11 часах по циферблату.

Таким образом, предлагаемый метод лечения хронического геморроя позволяет осуществить лигирование «на протяжении» с последующим удалением фрагмента основных и дополнительных артериальных сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы. Одновременно лигирование участка слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки диаметром около 3 см обеспечивает подтягивание и фиксацию мягких тканей в зоне манипуляции (рис. 1).

При III и IV стадиях хронического геморроя использовали комбинированный вариант латексного лигирования, в процессе которого по оси геморроидального комплекса одновременно лигировали слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки и внутренние геморроидальные узлы по стандартной методике. Первоначально в проекции выявленного внутреннего геморроидального узла лигировали слизистую и подслизистую оболочку нижнеампулярного отдела прямой кишки по описанной выше методике, а затем выполняли лигирование внутреннего узла с наложением латексной лигатуры чуть выше зубчатой линии (рис. 2). Такая модификация вмешательства обеспечивает одномоментное лигирование на протяжении дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии и удаление внутренних геморроидальных узлов. Суммарно по оси геморроидального комплекса в зону лигирования попадают два участка слизистой и предлежащих тканей общей протяженностью около 4 см, что позволяет не только получить эффект мукопексии, но и при комбинированных формах геморроя осуществить подтягивание анодермы в зоне наружных геморроидальных узлов.

При хроническом внутреннем геморрое с наличием одного наружного узла использовали один из способов латексного лигирования в сочетании с иссечением наружного геморроидального узла.

Таким образом, при различных стадиях и формах хронического геморроя применяли различные варианты латексного лигирования (табл. 1).

Протокол послеоперационного ведения больных не зависел от выполненного варианта лигирования и включал рекомендации по восстановлению нормального транзита кишечных масс, использование ректальных свечей и ангиопротекторов-флеботоников, назначение анальгетиков по требованию пациента. Болевой синдром оценивали с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы. Пациентов выписывали из стационара на 2—6-е сутки. Наблюдение за больными в течение первого года проводили с интервалами 3—6 и 12 мес с последующей оценкой отдаленных результатов методом повторного осмотра или анкетирования.

Нами произведено моделирование процедуры лигирования слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки на трех трупах умерших от различных заболеваний, не связанных с заболеваниями прямой кишки. С этой целью механическим лигатором производили наложение лигатуры на 7 ч по циферблату в 4—5 см от зубчатой линии с захватом участка слизистой высотой 1,5 см. Лигированный комплекс тканей удаляли для последующего морфологического изучения. При гистологическом исследовании установлено, что в зону лигирования, кроме участка слизистой и подслизистой оболочки, попадают фрагменты сосудов, в том числе не менее двух артерий (рис. 3). На физических и анатомических моделях установлено, что данный вариант лигирования слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки создает натяжение тканей и, не вызывая анатомических сужений, обеспечивает эффект локального лифтинга в зоне манипуляции.

При трансректальном ультразвуковом исследовании прямой кишки с цветовым допплеровским картированием, выполненном 8 пациентам до и после лигирования слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки, установлено значительное снижение систолической и диастолической скорости кровотока на сосудах артериального типа ниже уровня лигирования.

Сравнительная количественная оценка по визуально-аналоговой шкале различных параметров болевого синдрома (интенсивность, продолжительность, боль после дефекации) на 1—3-е и 6-е сутки послеоперационного периода, выполненная в 82 наблюдениях, не выявила статистически значимых различий в группах пациентов, которым было произведено одномоментное лигирование внутренних геморроидальных узлов и комбинированное лигирование слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки с лигированием внутренних геморроидальных узлов. Соответственно у 62,5 и 69,2% больных интенсивность боли расценивали как «слабую» или «среднюю», для ее купирования не требовалось назначения наркотических обезболивающих. Наименьшая выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде выявлена у больных после лигирования слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки. У всех пациентов после выполнения различных вариантов лигирования отсутствовали существенные болевые ощущения после первой дефекации.

После применения различных вариантов латексного лигирования в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов (один больной после одномоментного лигирования геморроидальных узлов и один больной после комбинированного лигирования геморроидальных узлов и слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки) отмечалась задержка мочеиспускания. В 2 наблюдениях после одномоментного лигирования геморроидальных узлов было кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями. У одного больного на 3-и сутки после процедуры комбинированного лигирования выявлен тромбоз наружного геморроидального узла, который купирован приемом флеботоников и местными противовоспалительными препаратами.

У 110 пациентов в сроки от 6 мес до 6 лет методом анкетирования изучены результаты лечения с использованием различных вариантов латексного лигирования. Медиана наблюдения составила 38,4±6,3 мес. Критериями хороших результатов лечения считали отсутствие осложнений, прекращение кровотечений и выпадения узлов. Результаты расценивали как удовлетворительные при отсутствии выпадения узлов с периодическим выделением крови. Неудовлетворительным признавали результат лечения в случае выявления рецидивов заболевания с выпадением геморроидальных узлов и кровотечениями, необходимостью выполнения повторных хирургических вмешательств (табл. 2). Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности различных вариантов латексного лигирования в лечении хронического геморроя, в том числе при III и IV стадиях заболевания. Статистически значимых различий при сравнительной оценке результатов применения разных вариантов лигирования не отмечено.

Среди миниинвазивных методов лечения хронического геморроя лидирующее положение (до 82%) занимает лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами [1]. При метаанализe 18 проспективных рандомизированных исследований установлено, что латексное лигирование является самым эффективным вариантом среди всех кабинетных малоинвазивных процедур [6]. Важные преимущества методики латексного лигирования — это возможность повторного применения и эффективность при рецидивных формах заболевания. Отмечено, что одномоментное множественное лигирование не приводит к увеличению частоты осложнений, характерных для применения традиционной этапной тактики лигирования [5]. Эту методику с высокой эффективностью можно использовать при любой стадии геморроя, однако полученные результаты ухудшаются, когда для устранения симптомов болезни требуется наложение 4 и более колец [7]. Приводятся данные о том, что через 36 мес после латексного лигирования у большинства больных с III и IV стадиями геморроя развиваются симптомы возврата заболевания, требующие выполнения повторных вмешательств соответственно у 66,6 и 80,0% пациентов [2]. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности поиска путей повышения результативности применяемых в настоящее время малоинвазивных методов лечения хронического геморроя. Примерами подобного поиска служат предложения использовать склеротерапию в комбинации с латексным лигированием, трансанальную дезартеризацию в сочетании с мукопексией [1].

С целью расширения диапазона возможного применения и повышения результативности лечения нами разработана модификация методики латексного лигирования — лигирование слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки — с сохранением ее основных технологических преимуществ — малой травматичности, простоты при отсутствии ран и раневых осложнений. Латексное лигирование нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет удалить участок геморроидальных сосудов, что (в отличие от шовного лигирования, в процессе которого производится только перевязка геморроидальных артерий) предотвращает риск реканализации сосудов и развития рецидивов заболевания. Возможность такого варианта лигирования артериальных сосудов подтверждается исследованиями C. Ratto и соавт. [8], которые с помощью эндоректального УЗИ с цветовым допплеровским картированием установили, что глубина расположения геморроидальных артерий в 5 см от зубчатой линии составляет 1,9 мм. Мы применяли такую методику лигирования в проекции выявленных при аноскопии внутренних геморроидальных узлов (на 3, 7 и 11 ч по циферблату), предполагая (как это и было установлено при изучении анатомических моделей этой процедуры), что в зону лигирования будут попадать и дополнительные сосуды, чаще всего располагающиеся на 1, 5 и 9 ч.

Кроме того, указанный способ включает лигирование и удаление участка слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки диаметром 2,5—3 см, что обеспечивает подтягивание (лифтинг) мягких тканей в зоне манипуляции и устраняет выпадение анодермы в проекции геморроидального комплекса. Используемые в настоящее время другие варианты лифтинга и мукопексии в лечении геморроя отличаются меньшей надежностью (простое прошивание слизистой при лифтинговой дезартеризации геморроидальных узлов) или избыточным радикализмом (циркулярное иссечение слизистой при операции Лонго).

По своей патогенетической направленности методика латексного лигирования слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки является вариантом дезартеризации геморроидальных узлов с локальным лифтингом и мукопексией. Эту методику лигирования целесообразно использовать при I и II стадиях хронического внутреннего геморроя.

Следует считать возможным выполнение методики лигирования слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки под контролем интраоперационной ультразвуковой допплерометрии с использованием соответствующего набора оборудования.

Методика комбинированного лигирования внутренних геморроидальных узлов и слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки с лифтингом и мукопексией повышает радикальность вмешательства, так как обеспечивает соблюдение основополагающих принципов хирургического лечения геморроидальной болезни — удаление геморроидальных узлов с лигированием сосудистой ножки. Методика комбинированного лигирования расширяет показания к этому варианту лечения при III и IV стадиях заболевания.

При тщательном отборе больных возможно применение латексного лигирования при определенных формах комбинированного геморроя путем сочетания одного из вариантов этой процедуры с иссечением одного наружного геморроидального узла. Очевидно, что при необходимости удаления трех наружных геморроидальных узлов предпочтение следует отдавать геморроидэктомии.

Таким образом, предлагаемые варианты латексного лигирования в лечении хронического геморроя позволяют получить различные лечебные эффекты — лигирование основных и дополнительных геморроидальных сосудов, лифтинг и мукопексию, что обеспечивает комплексное воздействие на патогенетические факторы геморроидальной болезни. При этом сохраняются важные преимущества процедуры — миниинвазивность, эффективность, относительная простота и широкая доступность, низкая стоимость. Предлагаемая тактика применения латексного лигирования расширяет диапазон использования этой методики и повышает ее результативность при лечении различных стадий и клинических форм хронического геморроя.

Вместе с тем, продемонстрировав на данном этапе возможности и технологичность предлагаемых методик латексного лигирования, мы понимаем необходимость дальнейшего накопления опыта применения подобных вмешательств и тщательного анализа полученных результатов. Очевидно, что продолжающиеся в настоящее время поиски оптимальных методов лечения хронического геморроя должны обеспечивать рациональный выбор индивидуальной тактики лечения каждого конкретного пациента.

Благодаря исследованиям Л.Л. Капуллера, В.Л. Ривкина (1976), F. Stelzner (1963), W. Thomson (1975), F. Aigner (2004), F. Aigner (2006) установлено, что ведущими патогенетическими факторами развития геморроя являются нарушения гемодинамики в системе геморроидального сплетения и развитие дистрофических нарушений в связочном аппарате геморроидального сплетения.

Малотравматичные методы лечения (склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами) являются способами лечения, которые направлены на уменьшение объема кавернозной ткани геморроидального сплетения, но не ликвидируя патологического притока по ветвям верхней прямокишечной артерии (ВПА). В связи с этим можно считать методики, которые используются только как симптоматические методы лечения, не являясь патогенетически обоснованными. В то же время широко распространенная в последние годы, как в мире, так и у нас в стране, трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация позволяет снизить патологический артериальный приток, а мукопексия — фиксировать сплетение в нормальной анатомической позиции, т.е. воздействует на патогенетические механизмы развития заболевания, и в этом ее главное и основное преимущество.

Таким образом, технология трансанальной допплер-контролируемой дезартеризации с мукопексией в настоящее время занимает ведущее место в алгоритме лечения больных геморроем 2—4-й стадии, с успехом используется в условиях амбулаторной хирургии и хирургии «стационара одного дня».

Преимущество технологии — патогенетическая обоснованность. Трансанальная дезартеризация снижает артериальный приток к внутреннему геморроидальному сплетению. Мукопексия — это мукопликация дилатированной кавернозной ткани, пострадавшей от потери эластичности. Процесс рубцевания, индуцированный мукопексией, позволяет не только фиксировать внутреннее геморроидальное сплетение к подслизистому слою прямой мышцы, но и блокировать кровоток по трансмышечным артериям, что не достигается при лигировании кольцами.

Профессор Е.А. Загрядский