Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Благовестнов Д.А.

Иванов П.А.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Гришин А.В.

Отделение неотложной хирургической гастроэнтерологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Титова Г.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Агаханова К.Т.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы

Хирургия повреждений поджелудочной железы

Авторы:

Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Иванов П.А., Гришин А.В., Титова Г.П., Агаханова К.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(10): 9‑15

Просмотров: 731

Загрузок: 17

Как цитировать:

Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Иванов П.А., Гришин А.В., Титова Г.П., Агаханова К.Т. Хирургия повреждений поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(10):9‑15.
Ermolov AS, Blagovestnov DA, Ivanov PA, Grishin AV, Titova GP, Agakhanova KT. Surgery of pancreatic injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(10):9‑15. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015109-15

?>

Введение

Повреждения поджелудочной железы (ПЖ) встречаются у 1—20% пострадавших с проникающими ранениями и при закрытой травме живота, этот показатель не имеет тенденции к снижению [1, 3, 5, 6]. Преобладают сочетанные повреждения, изолированная травма ПЖ отмечается примерно у 30% всех наблюдений [2, 10, 11]. Повреждения П.Ж. характеризуются тяжелым течением, прежде всего за счет травматического панкреатита, частота развития которого достигает 87,5% [7, 8, 12]. Его течение сопровождается большим количеством осложнений, частота которых достигает 78% [4, 9], и высокой летальностью, составляющей, по разным источникам, от 12 до 73% [4, 5, 13].

Цель исследования — оценка различных подходов к тактике лечения пострадавших с травмой ПЖ.

Материал и методы

За период 1991—2012 гг. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского наблюдали 342 пострадавших с травмой П.Ж. Из их числа исключены 43 пострадавших, которые умерли в течение первых 2 сут после травмы от шока, кровопотери и тяжести сопутствующих повреждений. Всего в исследование включены 299 пациентов, среди них в период с 1991 по 2001 г. под наблюдением находились 153 больных (1-я группа), с 2002 по 2012 г. — 146 (2-я группа). Ранения и закрытая травма живота стали причинами повреждения ПЖ в 53 и 47% наблюдений соответственно. При закрытой травме (47,0%) наиболее частыми причинами повреждения ПЖ были дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, бытовая травма. Среди открытых травм преобладали колото-резаные ранения (37,6%). Огнестрельные ранения отмечались у 15,4% пострадавших. Повреждение головки ПЖ наблюдалось у 29,6% больных, перешейка — у 3,1%, тела — у 46,9%, хвоста железы — у 20,4% больных. При сочетанных повреждениях чаще других встречались повреждения селезенки (28,6%), печени (27,2%), желудка (23,5%), крупных сосудов (9,4%), толстой кишки (9,1%), тонкой кишки (6,9%), двенадцатиперстной кишки (5,4%).

Диагноз повреждения ПЖ ставили на основании данных УЗИ, спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением, видеолапароскопии, данных лабораторного исследования и подтверждали при интраоперационной ревизии или при вскрытии.

Для интраоперационной оценки степени повреждения ПЖ использовали, с нашей точки зрения, наиболее рациональную и практически удобную классификацию D. Smego [13], предложенную в 1985 г. В соответствии с этой классификацией выделяют 4 степени повреждения без учета его локализации и повреждения двенадцатиперстной кишки, но отражающие соотношения повреждения капсулы, паренхимы и протока. I степени повреждения соответствует ушиб или гематома ПЖ, II степени — повреждение капсулы или паренхимы без травмы главного панкреатического протока, III степени — глубокое повреждение паренхимы и главного панкреатического протока (подтвержденное или подозреваемое), IV степени — полное пересечение или размозжение ткани поджелудочной железы. I степень повреждения была установлена у 115 (38,4%) пострадавших, II степень — у 113 (38%), III степень  — у 36 (12%), IV степень — у 35 (11,6%) пострадавших.

Все больные оперированы. Характер операции в период до 2001 г. (1-я группа) выбирали произвольно в зависимости от опыта и пристрастий хирурга, тогда как с 2002 г. (2-я группа) — на основании интраоперационной оценки степени повреждения ПЖ по классификации Smego. У одного пациента в процессе лечения выполняли от одного до четырех оперативных вмешательств. Ушивание ран ПЖ было произведено в 47 наблюдениях, гемостаз и дренирование зоны повреждения — в 186, дистальная резекция — в 26, тампонирование раны — в 12, различные миниинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем — в 48 наблюдениях, всего 319 вмешательств у 299 пострадавших.

Результаты и обсуждение

Из 153 пациентов (1-я группа), перенесших операцию, гнойные осложнения наблюдались у 67 (43,8%), умерли 26 (17,0%). Высокая частота гнойных осложнений и летальность заставили искать пути их снижения.

С этой целью было проведено морфологическое изучение препаратов ПЖ у 22 пострадавших, умерших в ранние сроки после травмы. Оно показало, что, независимо от характера и степени травмы, во всех этих наблюдениях развивался травматический панкреатит с поражением всех отделов П.Ж. При интраоперационной ревизии уже через 6—10 ч после закрытой травмы наблюдалось формирование очагов некроза не только по линии разрыва, но и на расстоянии от нее (рис. 1, а). При микроскопическом исследовании в зоне повреждения, как правило, отмечался крупноочаговый панкреонекроз, на расстоянии от очага поражения — мелкоочаговые некрозы ткани ПЖ (см. рис. 1, б).

Рис. 1. Интраоперационная фотография.

Таким образом, было установлено, что повреждение ПЖ всегда сопровождается развитием травматического панкреатита, который является закономерным результатом травмы ПЖ и начинает развиваться сразу после травмы. Признание этого факта требует немедленного начала медикаментозной противопанкреатической антисекреторной терапии наряду с хирургическим лечением, не теряя времени на ожидание, пока в ходе прогрессирования панкреонекроза появятся его клинические, лабораторные или инструментально-диагностические признаки. Это тем более важно, что в 1-е сутки после травмы повреждения ПЖ не имеют ярко выраженных клинических специфических признаков, а развитие травматического панкреатита происходит на фоне интенсивной терапии, что создает трудности в диагностике. В связи с этим травматический панкреатит часто впервые проявляется своими деструктивными осложнениями, когда речь о ранней диагностике и своевременном лечении уже не идет.

Это положение подтверждается анализом летальности в зависимости от степени повреждения П.Ж. Этот показатель был наибольшим в группе пострадавших с I степенью тяжести повреждения (см. таблицу). При рассмотрении этих данных было установлено, что большинство пострадавших с I степенью повреждения ПЖ на первом этапе исследования, в период 1991—2001 гг., своевременного специализированного лечения панкреатита не получали. Лечение назначали поздно, по факту развития деструктивных осложнений, когда уже не было возможности заниматься профилактикой их развития, а приходилось следовать в фарватере течения осложнений.

Зависимость летальности и гнойных осложнений от степени повреждения поджелудочной железы

Анализ результатов лечения в зависимости от сроков начала специализированного лечения панкреатита (антисекреторная терапия октреотидом) показал, что при лечении, начатом в 1-е сутки после травмы ПЖ, гнойные осложнения возникли в 13,3% наблюдений, а летальность была минимальной и составляла 5,1%. При терапии, начатой позже, на 2—3-и сутки после травмы, отмечалась троекратное увеличение числа больных с осложнениями — до 39,5% и четырехкратное увеличение летальности — до 21,1%. При запаздывании с началом лечения на 4—5 сут и более его результаты (80% больных с осложнениями и летальность 24%) уже практически не отличались от таковых у больных, вообще не получавших медикаментозного лечения, — 71,7 и 28,3% соответственно.

Представленные данные убеждают в необходимости немедленного начала специализированного лечения (антисекреторной терапии октреотидом) при обнаружении повреждения ПЖ или при подозрении на него, особенно при повышении показателя амилазы крови или мочи.

Исследование активности амилазы крови и мочи является традиционным способом лабораторной диагностики панкреатита. По нашим данным, повышение активности α-амилазы крови наблюдалось в первые 4 сут после травмы у всех пострадавших с повреждением ПЖ, было максимальным в 1—2-е сутки и постепенно снижалось до нормы к 4—5-м суткам (рис. 2). Амилаза мочи не демонстрировала значительного повышения в первые 3 сут после травмы, повышалась незначительно на 4-е сутки и далее более заметно после 6-х суток (рис. 3). Хорошо известно, что повышение уровня амилазы крови и мочи не является абсолютно достоверным признаком панкреатита в связи с относительной специфичностью, однако этот лабораторный показатель вполне может быть использован как скрининговый тест для выделения группы риска повреждения ПЖ среди пострадавших с травмой живота. По нашему мнению, повышение активности α-амилазы у пострадавшего с абдоминальной травмой должно рассматриваться как сигнал к началу специализированной терапии с предположительным диагнозом травматического панкреатита и служить показанием к обследованию, направленному на исключение или подтверждение повреждения ПЖ.

Рис. 2. Концентрация α-амилазы крови после травмы.

Рис. 3. Концентрация α-амилазы мочи после травмы.

При оценке результатов лечения в зависимости от характера хирургических вмешательств выявлено, что при выполнении только дренирования зоны повреждения ПЖ осложнения наблюдались у 34,2% пострадавших, летальность составила 10,7%.

Ушивание раны ПЖ приводило к росту осложнений и летальности до 51,6 и 15,2% соответственно. По нашему мнению, это связано с тем, что ушивание раны приводит к дополнительной травматизации и ишемизации ткани в зоне повреждения, созданию внутрипротоковой гипертензии, затрудняет отток из раны, что формирует условия для увеличения зоны воспаления и прогрессирования панкреонекроза.

Эта точка зрения находит подтверждение при анализе результатов лечения 21 пострадавшего, которому была произведена дистальная резекция ПЖ при повреждении III и IV степени. В том числе у 10 пострадавших операцию завершали ушиванием культи ПЖ и/или перевязкой вирсунгова протока, у 11 культю ПЖ оставляли открытой, вирсунгов проток не перевязывали, операцию ограничивали прецизионным гемостазом с прошиванием кровоточащих участков ткани культи и дренированием двумя двухпросветными дренажами, один из которых фиксировали у культи ПЖ, другой дренировал сальниковую сумку на всем протяжении. Во всей группе осложнения развились у 38,1% больных, летальность составила 14,3%. Однако если среди 10 больных с ушитой культей ПЖ осложнения наблюдались у 7 (70%) и умерли 2 (20%), то среди 11 больных с «открытой» культей осложнения отмечались у 1 (9,1%), умер 1 (9,1%).

Из-за небольшого числа наблюдений различия статистически недостоверны, однако прослеживается отчетливая тенденция к более благоприятному течению послеоперационного периода у пациентов, которым в ходе операции не наносили дополнительную травму паренхимы ПЖ грубым ушиванием ad mass, не создавали зону ишемии в области швов и условия для протоковой гипертензии, а также препятствия для свободного оттока раневого отделяемого и секрета в дренажи.

В случае если не проводили дренирования области повреждения и полости сальниковой сумки или выполняли тампонирование по поводу повреждения ПЖ, гнойные осложнения развились в 77,8% наблюдений, летальность составила 44,4%. Так, использование только диагностической видеолапароскопии без вскрытия, ревизии, адекватной санации и дренирования сальниковой сумки при повреждении ПЖ у пострадавших с закрытой травмой ПЖ, как правило, приводило к прогрессированию травматического панкреатита и развитию тяжелых гнойных осложнений, что впоследствии требовало множественных повторных операций, сопровождавшихся высокой летальностью.

С учетом выявленных особенностей клинического течения травматического панкреатита в зависимости от степени тяжести повреждения ПЖ, вида хирургического вмешательства и срока начала проведения консервативной терапии был разработан и с 2002 г. внедрен в клиническую практику алгоритм лечебно-диагностической тактики оказания помощи пострадавшим с подозрением на повреждение ПЖ при закрытой травме живота (рис. 4).

Рис. 4. Лечебно-диагностический алгоритм при закрытой травме ПЖ.

Для пострадавших с открытыми повреждениями (проникающими ранениями) живота диагностический раздел этого алгоритма представляется излишним, поскольку диагностика повреждения ПЖ у них производится при ревизии в ходе экстренной операции, тогда как лечебный раздел полностью идентичен в плане как консервативной терапии, так и хирургической тактики.

Во 2-й группе (2002—2012 гг.) 146 пациентам лечение проводили в соответствии с требованиями единого лечебно-диагностического алгоритма. Каждый пострадавший с диагностированной травмой ПЖ стал рассматриваться как больной с травматическим панкреатитом. В комплекс обязательных лечебных мероприятий была введена антисекреторная терапия октреотидом, назначавшаяся не по мере появления признаков травматического панкреатита, а немедленно по факту обнаружения повреждения ПЖ или подозрения на него. Основными критериями диагностики травмы ПЖ в этот период стали гиперамилаземия, ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки повреждения ПЖ, данные видеолапароскопии и интраоперационной ревизии.

Во время лапаротомии по поводу травмы живота с признаками повреждения верхнего отдела брюшной полости считаем необходимым, кроме ревизии диафрагмы, печени, селезенки, передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, широко вскрывать сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку с обязательным осмотром задней стенки желудка и ревизией ПЖ.

При подозрении на ранение головки ПЖ или двенадцатиперстной кишки считаем обязательным мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. При обнаружении подкапсульной гематомы ПЖ ее в обязательном порядке следует вскрыть и выполнить ревизию паренхимы в зоне повреждения, определив ее глубину и отношение к главному панкреатическому протоку. При любой травме ПЖ медикаментозное лечение следует начинать немедленно на операционном столе. В первую очередь это введение октреотида в дозе не менее 300 мкг. В дальнейшем лечение проводится в отделении реанимации и включает продолжение курса октреотида в суточной дозе 900—1200 мкг в течение 5—7 сут после операции, подавление выброса биогенных аминов, интерлейкинов и других медиаторов воспаления, антиферментные препараты, дезинтоксикационную терапию, анальгетическую, спазмолитическую и инфузионную терапию.

Объем и вид оперативного вмешательства определяются в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и степени повреждения П.Ж. При повреждении I—II степени, а также при повреждении III степени без размозжения тканей показано дренирование зоны повреждения с прецизионным гемостазом путем прошивания кровоточащих сосудов синтетической нитью на атравматической игле. Коагуляция допустима только в отношении области диффузной кровоточивости, поскольку в условиях панкреатита коагуляционный струп легко отторгается, что не обеспечивает надежного гемостаза.

При повреждении III—IV степени с разрывом или размозжением паренхимы ПЖ показаны резекция нежизнеспособных размозженных тканей, прецизионный гемостаз и дренирование. Если зона повреждения расположена в теле или хвосте ПЖ, показана левосторонняя резекция ПЖ с оставлением «открытой» культи, прецизионным гемостазом и дренированием сальниковой сумки.

Наш опыт свидетельствует, что при обнаружении повреждения ПЖ не следует ушивать дефект паренхимы железы, перитонизировать зону резекции, тампонировать дефект железы, перевязывать культю вирсунгова протока. В такой ситуации должна быть адекватно дренирована зона непосредственного повреждения и сальниковая сумка на всем протяжении по нижнему краю ПЖ с использованием не менее двух двухпросветных дренажей с внутренним диаметром не менее 10—12 мм.

Указанная тактика позволила снизить частоту гнойных осложнений при повреждении ПЖ с 43,8% в период 1991—2001 гг. до 19,9% в период 2002—2012  гг. и летальность с 17,0 до 11,1% соответственно.

За последнее десятилетие хирургическая тактика при травме ПЖ была в значительной степени унифицирована за счет внедрения ряда принципов. Принцип ранней диагностики при закрытой травме живота включает обязательное исследование активности амилазы крови и мочи при поступлении и в течение первых 3—5 сут лечения, что позволяет выделить группу риска и в дальнейшем исключить или подтвердить травму ПЖ с помощью УЗИ, СКТ, видеолапароскопии. У пострадавших с открытой травмой живота ранняя диагностика повреждений ПЖ предусматривает обязательное вскрытие сальниковой сумки и ревизию ПЖ во всех случаях ранений и гематом органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, желудка и поперечной ободочной кишки, принцип раннего начала консервативной терапии — немедленное применение октреотида в суточной дозе 900—1200 мкг в случае обнаружения повреждения ПЖ или при обоснованном подозрении на него. Щадящая обработка повреждений ПЖ заключается в отказе от грубого ушивания ран ПЖ и перитонизации культи в случае ее резекции, а также от тампонирования зоны повреждения в пользу открытой раны и открытой культи с прецизионным гемостазом путем атравматического прошивания только кровоточащих сосудов в крае раны или культи и адекватного дренирования с использованием не менее двух широких двухпросветных дренажей: одного к зоне ранения (культе) ПЖ, другого — на всем протяжении сальниковой сумки.

Таким образом, у пострадавших с закрытой травмой живота с целью выделения группы риска повреждения поджелудочной железы (ПЖ) в первые 3 сут после травмы необходимо исследовать активность амилазы крови. При ее повышении показано дообследование с использованием УЗИ, СКТ и/или видеолапароскопии. При подозрении на повреждение ПЖ следует немедленно начать антисекреторную терапию октреотидом в суточной дозе 900—1200 мкг. При открытой травме живота во время лапаротомии для исключения повреждения ПЖ показаны вскрытие сальниковой сумки и ревизия ПЖ во всех случаях ранений и гематом желудка, селезенки, двенадцатиперстной кишки, сквозных ранений печени, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки. Хирургическая тактика зависит от степени повреждения П.Ж. При повреждении I—III степени показана щадящая обработка с прецизионным гемостазом путем прошивания кровоточащих сосудов в крае раны тонкой синтетической нитью на атравматической игле. При повреждении IV степени тела и хвоста ПЖ показана корпорокаудальная резекция без лигирования протока железы. Операция должна быть завершена адекватным дренированием с использованием не менее двух широких двухпросветных дренажей. Не следует применять такие приемы, как ушивание дефекта паренхимы ПЖ, перитонизацию зоны резекции или культи ПЖ, тампонирование дефекта ПЖ, перевязку культи вирсунгова протока.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail