Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и малого таза и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются наиболее распространенными осложнениями после хирургических вмешательств и представляют серьезную опасность для жизни больных [1].

В общей структуре причин внезапных летальных исходов ТЭЛА занимает третье место [4]. У пациентов с ТГВ и тех, кто выживает после ТЭЛА, последствия могут быть крайне серьезными в связи с развитием тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения, перегрузкой правого желудочка и прогрессирующей недостаточностью правых отделов сердца [17, 18], что подтверждает особую значимость предупреждения венозной тромбоэмболии с помощью стратификации риска и профилактики ВТЭО [15, 22]. Частоту развития ВТЭО можно существенно уменьшить, применяя простые и эффективные методы тромбопрофилактики. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются одним из основных медикаментозных средств тромбопрофилактики у пациентов с риском ВТЭО [5]. Применение НМГ значительно снижает частоту ВТЭО у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений в общей и ортопедической хирургии [2, 5, 23].

Расширение объема пластических операций и увеличение числа пациентов с сопутствующими тромбоопасными заболеваниями повышают риск тромботических и тромбоэмболических осложнений в пластической хирургии [3]. ТГВ и ТЭЛА регистрируются не только после реконструктивных операций [14], но и после эстетических операций, в том числе после операций на лице [21, 24]. Основным поводом, ограничивающим медикаментозную профилактику венозной тромбоэмболии при эстетических операциях на лице, является риск кровотечения, поскольку оно может привести к неудовлетворительным косметическим результатам или необходимости проведения повторного хирургического вмешательства для ревизии послеоперационной гематомы. В связи с этим не все специалисты, работающие в эстетической хирургии, используют медикаментозную профилактику ВТЭО при омолаживающих операциях на лице.

Цель исследования - оценка влияния профилактического применения эноксапарина на развитие кровотечений при омолаживающих лифтинговых операциях на лице.

Материалом ретроспективного исследования послужила медицинская документация Центра косметологии и пластической хирургии за период с января 2007 г. по декабрь 2012 г. До 2010 г. тромбопрофилактика при омолаживающих операциях на лице включала эластическую компрессию нижних конечностей (компрессионные чулки) на период пребывания пациентов в стационаре и перемежающуюся компрессию нижних конечностей во время операции и в день операции. С апреля 2010 г., помимо механической профилактики ТГВ нижних конечностей, стали использовать медикаментозную тромбопрофилактику НМГ. Критерий включения в исследование: операция открытого или комбинированного лифтинга лица под общей анестезией. Критерии исключения из исследования: повторные лифтинговые операции на лице, одновременные пластические операции на разных участках тела или операции на брюшной полости, прием пациентами дезагрегантов и/или антикоагулянтов.

В соответствии с протоколом исследования пациенты были разделены на две группы: 1-я - пациенты, получавшие НМГ (n=227), 2-я - группа контроля, не получавших НМГ (n=238). В группе пациентов, получающих НМГ (группа НМГ), с учетом высокого или умеренного риска ВТЭО эноксапарин (Клексан) назначали в дозе 40 или 20 мг подкожно за 12 ч до операции, далее - 1 раз в сутки в течение 2-5 дней. После операции в группе высокого риска ВТЭО суточную дозу эноксапарина вводили в два приема по 20 мг с интервалом 12 ч. Оценку риска ВТЭО проводили на основании шкалы оценки риска венозной тромбоэмболии [26].

Анализ безопасности применения низкомолекулярных гепаринов основывался на следующих данных: длительности операции, частоте назначения гемостатических препаратов (антифибринолитические препараты: транексамовая и &egr;-амино­капроновая кислоты) в интра- и послеоперационном периоде, количестве кровопотери по дренажам (в день операции, на 1-е и 2-е сутки после операции), длительности стояния дренажей и частоте случаев образования гематомы, требующей повторной ревизионной операции.

Эстетическая омолаживающая операция лица состояла из эндоскопического лифтинга (лобная, височная и средняя зоны лица) с ритидэктомией и лифтингом поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) лица и шеи, как правило, в сочетании с блефаропластикой. По окончании операции устанавливали дренажи в зону отслойки на лице и на шее. Все омолаживающие операции проводили в условиях общей комбинированной внутривенной (мидазолам, пропофол, фентанил) и низкопоточной ингаляционной (севофлуран) анестезии с искусственной вентиляцией легких. В конце операции и в ближайшие часы после нее всем пациентам внутривенно вводили ондансетрон для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, а также клофелин и буторфанол для предупреждения артериальной гипертензии и озноба.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp.) и Medcalc 12.2 (MedCalc Software bvba, Бельгия). Параметрические количественные признаки описаны в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD). Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (LQ; MQ). Для бинарных признаков приведены абсолютное количество (абс.) и доля (%). Анализ межгрупповых различий проводили с использованием критерия Манна-Уитни и критерия &khgr;²-квадрат с критическим уровнем значимости (р) менее 0,05.

Группы не различались по основным демографическим и антропометрическим данным и по характеру сопутствующих заболеваний (табл. 1).

С учетом указанных факторов риска и продолжительности операции все пациенты относились к группе высокого или умеренного риска венозной тромбоэмболии. Различия между группами по риску венозной тромбоэмболии отсутствовали: в группе НМГ средний балл по шкале оценки риска венозной тромбоэмболии составил 3,54 (0,67) балла против 3,45 (0,62) балла в группе контроля. К высокому риску венозной тромбоэмболии (3-4 балла) относились 92,1% пациентов в группе НМГ против 93,3% пациентов в группе контроля, к очень высокому риску венозной тромбоэмболии (5 баллов и выше) - 7,9 и 6,7% пациентов соответственно.

В исследовании не выявлено различий между группами по продолжительности операции: в группе НМГ длительность операции составила 6,0±1,30 ч, а в группе контроля 5,9±1,25 ч. Объем кровопотери через дренажи в обеих группах был следующим: в день операции - 40 (25; 60) мл, в 1-е сутки после операции - 40 (20; 50) мл, на 2-е сутки после операции - 30 (20; 45) мл. Между группами отсутствовали существенные различия по объему кровопотери через дренажи на этапах исследования (табл. 2).

Частота назначения гемостатических препаратов при лифтинговых операциях на лице составила 29,7% в группе НМК против 37,4% в группе контроля (табл. 3).

Повторная операция ревизии послеоперационной гематомы после омолаживающей операции на лице была произведена в 2,6% наблюдений. В 10 из 12 наблюдений ревизию послеоперационной гематомы выполняли в ближайшие 24 ч после операции. У 2 пациентов группы контроля операционная ревизия гематомы проведена на 3-и и 9-е сутки после операции. Между группами не было выявлено существенных различий как по общей частоте ревизионных операций, так и по частоте ревизионных операций на этапах исследования. Клинически выявленных случаев тромботических и тромбоэмболических осложнений в раннем и ближайшем послеоперационном периодах в исследуемых группах зарегистрировано не было.

Венозная тромбоэмболия является серьезным и потенциально угрожающим жизни послеоперационным осложнением. До 10% больных с симптомами ТЭЛА умирают в течение 1 ч, даже когда это осложнение происходит в больнице [18]. Вопросы безопасности пациентов, связанные с риском развития ВТЭО, занимают все большее место в публикациях, посвященных пластической хирургии [16, 20]. Сложность проблемы заключается в недостаточной изученности вопроса эпидемиологии ВТЭО при пластических операциях. По данным ретроспективных исследований, частота ВТЭО после пластических и реконструктивных операций составляет 1,5% [16] и 1,69% [25].

Представленный D. Hatef и соавт. [14] аналитический обзор 30 публикаций показал, что наиболее высокая частота венозных тромбозов наблюдалась после лифтинга торса (3,4%). Абдоминопластика сопровождалась венозными тромбозами в 0,35% наблюдений, абдоминопластика в сочетании с другой пластической операцией или внутрибрюшной операцией сопровождалась развитием венозных тромбозов в 0,79 и 2,17% наблюдений соответственно. После омолаживающих операций на лице были также зарегистрированы случаи ВТЭО. Так, в исследовании, проведенном S. Mendez-Eastman и соавт., после лифтинговых операций на лице ТГВ нижних конечностей отмечался в 0,39%, ТЭЛА - в 0,19% наблюдений [21]. Аналогичные данные были представлены в работе J. Reinisch и соавт. [24], показавших, что у 35 (0,35%) из 9937 пациентов при омолаживающих лифтинговых операциях на лице развивался ТГВ, у 14 (0,14%) - ТЭЛА. Определяющими факторами в развитии ВТЭО явились возраст, продолжительность операции, длительная иммобилизация, ожирение, варикозная болезнь, сахарный диабет, курение, прием эстрогенов, венозные тромбозы в анамнезе, наследственная или приобретенная тромбофилия [7, 20].

В исследовании C. Patronella и соавт. [27] при анализе 17 случаев ТГВ и ТЭЛА после 3871 эстетической операции было показано, что в развитии ВТЭО определяющим явилось наличие совокупности факторов, действующих совместно, а именно ожирения, заместительной гормональной терапии, увеличения продолжительности операции, тромбофилии (низкий уровень S-протеина и C-протеина, гиперфибриногенемия).

В нашем исследовании анализ медицинской документации выявил у всех пациентов, поступивших на омолаживающие операции на лице, наличие демографических, различных соматических, а также специфических хирургических факторов риска ВТЭО, обусловленных длительностью операции и видом анестезиологического пособия.

В исследовании J. Reinisch и соавт. [24] была показана связь между ВТЭО и общей анестезией при продолжительной омолаживающей операции на лице, что объясняется миорелаксацией при общей анестезии, приводящей к нарушению функции мышечного насоса и замедлению оттока крови из вен нижних конечностей и малого таза. Изменение физиологии венозного кровотока в условиях искусственной вентиляции легких создает условия для венозного стаза и последующего формирования ТГВ нижних конечностей. Наряду с указанными выше факторами риска ВТЭО при лифтинговой операции на лице следует учитывать и такой фактор риска, как иммобилизация пациентов в результате остаточной седации после общей анестезии при длительной операции, что также способствует формированию венозного тромбоза в результате венозного стаза в венах нижних конечностей.

В связи с риском кровотечений при эстетических операциях основное внимание уделяли механическому способу тромбопрофилактики в виде непрерывной компрессии нижних конечностей во время и после операции. Однако использование только механических способов тромбопрофилактики не позволяло в полной мере исключить риск ВТЭО [28]. В клинической практике наиболее эффективна медикаментозная тромбопрофилактика, которая широко используется при реконструктивных операциях и при операциях у пациентов, относящихся к группе высокого риска ВТЭО [25, 28]. Однако единое мнение о тромбопрофилактике с применением НМГ при лифтинговых операциях на лице отсутствует. С одной стороны, существует реальный риск ВТЭО с фатальной ТЭЛА, с другой - применение НМГ до и после операции несет потенциальный риск геморрагических осложнений. Исследование, проведенное G. Broughton и соавт. [12], показало, что только 48,7% хирургов, выполняющих лифтинг лица, постоянно применяют профилактику ТГВ.

Основной причиной, ограничивающей применение НМГ, является опасение пластических хирургов в связи с предполагаемым риском кровотечения с развитием гематомы. Образование расширяющейся гематомы в результате кровотечения может вызвать компрессию мелких кровеносных сосудов с последующей ишемией и некрозами отслоенного кожного лоскута [8], что может создать большие проблемы с точки зрения окончательного эстетического результата самой операции. Кровотечения после операций на лице встречаются с частотой от 3 до 7% [9, 11, 19].

Риск кровотечения после операции остается главным поводом для беспокойства пластических хирургов, не использующих медикаментозную профилактику ВТЭО, однако данные по этому вопросу противоречивы. Так, P. Durnin и W. Jungwirth [13] указывают на 16,2% случаев кровотечений в группе из 37 пациентов при использовании НМГ. Предполагаем, что такая высокая частота послеоперационных гематом связана с временем проведения профилактики НМГ, которую начинали за 2 ч до операции. Напротив, в исследовании G. Beer и соавт. [10], применявших НМГ за 12 ч до операции, в группе из 68 пациентов не отмечено ни одного случая развития гематомы, требующей ревизионной операции.

В настоящем исследовании в группе пациентов, получающих тромбопрофилактику НМГ, мы не наблюдали повышенной кровоточивости во время операции и в раннем послеоперационном периоде, что потребовало бы назначения гемостатических препаратов. Также не было увеличения числа повторных ревизионных операций по поводу образования расширяющихся послеоперационных гематом. Случаев ВТЭО в нашем исследовании не зарегистрировано. Бессимптомность развития ТГВ в большинстве наблюдений не позволяет однозначно оценить эффективность медикаментозной тромбопрофилактики.

Мощность ретроспективного исследования также была недостаточна для получения статистически значимой разницы для такого редкого осложнения, как ТЭЛА. Тем не менее исследование отчетливо показало необходимость проведения медикаментозной тромбопрофилактики в этой категории пациентов с учетом их возраста, характера сопутствующих заболеваний и продолжительности операции в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Для определения оптимальной длительности применения медикаментозной тромбопрофилактики необходимы дальнейшие исследования с целью определения времени восстановления нормальных показателей гемостаза после операции.

Таким образом, профилактическое применение эноксапарина не сопровождалось повышением кровоточивости во время и после омолаживающей лифтинговой операции на лице, а также увеличением количества случаев послеоперационной гематомы, требующей повторной ревизионной операции.