Хроническая ишемия нижних конечностей является одной из распространенных проблем сосудистой хирургии. При лечении таких больных встречаются определенные трудности, особенно при критической ишемии нижних конечностей [1, 6, 8, 17].

В арсенал лечения больных с заболеваниями сосудов входят открытые и эндоваскулярные оперативные вмешательства, при этом преимущества последнего метода очевидны: малая травматичность, ранняя активизация больных, возможность выполнения при тяжелых сопутствующих заболеваниях [2, 11]. При распространенном поражении артерий нижних конечностей чаще стали выполнять сочетанные, так называемые гибридные, операции, заключающиеся в одномоментном использовании открытых артериальных реконструктивных операций с эндоваскулярными процедурами (стентирование, баллонная ангиопластика и др.) [3, 5, 14].

С января по октябрь 2013 г. на базе отделения сосудистой хирургии ЦКБ УДП РФ было выполнено 10 гибридных оперативных вмешательств. Операции выполняли в операционной с использованием специализированной С-дуги Siemens Arcadis Avantic (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Средний возраст больных составил 62±5,6 года. Все оперативные вмешательства производили больным, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания: у всех была ИБС с недостаточностью крово­обращения, II-III ФК, а также дыхательная недостаточность у 4 и сахарный диабет тяжелого течения у 3 больных.

У 6 больных имелась критическая стадия ишемии конечностей и у 4 - II стадия.

В 9 наблюдениях выполнили стентирование подвздошных артерий с артериальной реконструкцией на нижних конечностях: в 3 - бедренно-глубокобедренное шунтирование (протезирование; рис. 2 и 3); в 2 - бедренно-подколенное шунтирование; в 3 - пластику бедренных артерий с использованием заплаты.

У одного больного с ожирением II степени и окклюзией общей подвздошной артерии была предпринята попытка реканализации подвздошной артерии. В связи с неэффективностью восстановления кровотока этому пациенту выполнено аортобедренное шунтирование (рис. 4).

У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдалось полное купирование явлений ишемии нижних конечностей. По данным контрольного дуплексного сканирования (ДС) артерий нижних конечностей отмечалось восстановление магистрального кровотока по реконструированным артериям (рис. 5).

Несмотря на то что первое в мире эндопротезирование аневризмы аорты было выполнено нашим соотечественником Н.Л. Володосем еще в 1986 г., эта методика стала активно применяться за рубежом. По данным Европейского сосудистого и эндоваскулярного мониторинга (EVEM), в европейских странах частота эндопротезирования аневризмы аорты в 2009 г. составила 31%, в таких странах Европы, как Германия, Италия, Франция, Англия, в последние 2-3 года этот показатель достиг 70-80% [3, 16] (см. таблицу).

Отдельно следует подчеркнуть увеличение числа эндопротезирований аневризмы брюшной аорты у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, когда выполнение открытой операции ставится под сомнение [11].

Как видно из таблицы, в России на долю эндоваскулярных операций при аневризме аорты приходится 21%, при этом общее количество выполненных операций по поводу аневризмы аорты в десятки раз меньше по сравнению с количеством аналогичных операций, выполненных в США и странах Европы. Вместе с тем следует подчеркнуть неуклонный рост количества эндоваскулярных вмешательств при аневризме аорты в нашей стране. Так, число эндопротезирований увеличилось с 184 в 2010 г. до 245 в 2012 г., при этом доля эндопротезирований составила 12,2 и 21% соответственно [7].

С каждым годом стент-графты и доставляющие устройства совершенствуются. Это позволяет проводить эндопротезирование более сложных аневризм, расширяются показания к лечению больных с этим заболеванием [10], в частности благодаря появлению в конструкции графтов элементов супраренальной фиксации уменьшились длина шейки аневризмы (до 2,0 см) и ее ангуляция (угол отхождения аневризмы 75°).

Эндопротезирование было выполнено 7 больным с аневризмой брюшной аорты (6 мужчин и 1 женщина). Средний возраст больных составил 74,2±6,4 года и варьировал от 84 до 64 лет.

В проведении открытой операции этим больным было отказано или ее выполнение было сопряжено с крайне высоким операционным риском.

Основным противопоказанием к открытой операции явилось наличие сопутствующих заболеваний. У всех 7 больных была ИБС, причем у 4 из них выявлены постинфарктный кардиосклероз и стенокардия напряжения II-III ФК, одному из них в 2002 г. было выполнено аортокоронарное шунтирование и у него имелась декомпенсация коронарного кро­вообращения на момент обнаружения аневризмы аорты.

У 3 больных были онкологические заболевания: один оперирован по поводу рака желудка, другому удалена менингиома головного мозга, у третьего диагностирован рак предстательной железы.

Тяжелая дыхательная недостаточность отмечена у 3 больных с аневризмой брюшной аорты.

У 2 больных было ожирение III степени с наличием сахарного диабета тяжелого течения у 1 из них.

Всем больным до операции были выполнены МСКТ, ДС брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей и на основании полученых данных принято решение о возможности эндопротезирования.

Всем больным было выполнено бифуркационное эндопротезирование с использованием Excluder фирмы «GORE» (5) и Endurant II фирмы «MEDTRONIC» (2).

Операцию производили под эпидуральной анестезией с подготовкой больного к возможной конверсии при осложненном течении эндопротезирования.

У всех больных в раннем и отдаленном после­операционном периоде выполняли МСКТ и ДС зоны реконструкции перед выпиской (через 7 дней, а также через 1, 6 и 12 мес после операции). Максимальный срок наблюдения составил 3 года. Результаты контрольных МСКТ и ДС в эти сроки не выявили каких-либо изменений со стороны операции (рис. 6-8).

Основой миниинвазивных вмешательств на сосудах (рентгеноэндоваскулярные операции) послужили научно-практические разработки в кардиохирургии и сосудистой хирургии еще 60-70-х годов прошлого столетия. На сегодняшний день рентгеноэндоваскулярная хирургия - одно из наиболее развивающихся и перспективных направлений медицины [4, 12].

За последние 10-15 лет в сердечно-сосудистой хирургии стали применять новый вид лечения - так называемые гибридные операции, объединяющие открытые и эндоваскулярные операции [9]. Это позволило снизить летальность и количество осложнений у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями или тяжелым поражением сердца, аорты и ее ветвей.

Благодаря внедрению в практику гибридных операций и эндопротезирования аневризмы аорты нам удалось избежать летальных исходов и уменьшить количество осложнений у оперированных больных. У всех наблюдавшихся нами больных имели место тяжелые сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивали риск изолированного открытого оперативного вмешательства, а при аневризме брюшной аорты являлись противопоказанием к открытой операции.

У одного больного с окклюзией подвздошной артерии выполнить реканализацию и стентирование артерий не удалось, поэтому было произведено аортобедренное шунтирование, что еще раз доказывает необходимость выполнения этих вмешательств в «гибридной» операционной [9].

Постоянное совершенствование эндоваскулярного инструментария, доставляющих устройств, эндографтов и др. позволяет рассчитывать на еще большее уменьшение количества осложнений, расширение показаний к проведению эндоваскулярных процедур. В настоящее время четко разработаны показания к эндоваскулярным и открытым операциям при поражениях аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов у больных с ишемией нижних конечностей [17], которые мы активно используем.

Небольшое число эндопротезирований в России по сравнению со странами Европы и США во многом обусловлено финансово-экономическими проблемами, однако за последние 2-3 года в нашей стране наметилась положительная тенденция роста числа подобных операций [7]. Выполнение эндопротезирования сосудистыми хирургами во многом обусловлено риском конверсии, а также возможностью проведения гибридных операций в более сложной анатомической ситуации или при необходимости дополнительной реконструктивной операции [14, 15].

Таким образом, благодаря внедрению миниинвазивных гибридных методов лечения сосудистых заболеваний у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями снизились летальность, травматичность и частота осложнений.

Окончательная оценка результатов лечения должна быть проведена на большем числе наблюдений, но первые шаги в этом направлении показывают удовлетворительные результаты.