Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пасечник И.Н.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Скобелев Е.И.

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Липин И.Е.

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

Ингаляционная анестезия: что нового?

Авторы:

Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Липин И.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4): 60‑64

Просмотров : 1282

Загрузок: 25

Как цитировать:

Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Липин И.Е. Ингаляционная анестезия: что нового? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4):60‑64.
Pasechnik IN, Skobelev EI, Lipin IE. Inhalation anesthesia: what's new? Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(4):60‑64. (In Russ.).

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от командной работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Результаты операции определяются в том числе и методом анестезиологической защиты от хирургического стресса. Современное развитие анестезиологической науки обусловлено изменениями наших представлений о патофизиологии жизнедеятельности вообще и процессов развития и блокирования боли в частности. Десятилетия изучения механизмов наркоза, осуществляемого теми или иными лекарственными средствами, приводили к заметной смене приоритетов при выборе тактики обезболивания, так как анестезиология относится к областям медицины, в наибольшей степени зависимым от достижений фармакологии.

В XX веке под влиянием стремительно развивающегося фармацевтического производства определился многокомпонентный характер общей анестезии. Атаралгезия, нейролептаналгезия и комбинированная анестезия - не абстрактные исторические вехи развития анестезиологии, а используемые методики. Непреходящая популярность последней связана с возможностью быстро и предсказуемо изменять основные составляющие общей анестезии путем применения анестетиков, гипнотиков, анальгетиков, миорелаксантов и вспомогательных лекарственных средств.

Быстрота и предсказуемость ожидаемых изменений в течение общего обезболивания до настоящего времени остаются понятиями относительными и многофакторными, что служит косвенным основанием для продолжения поисков «идеального» анестетика как важнейшего компонента анестезиологического пособия. Современные препараты для внутривенной анестезии либо недостаточно управляемы в отношении существующих требований, либо обладают малой анальгетической активностью. Это же в той или иной степени характеризует большинство используемых ингаляционных анестетиков, для которых впервые и были описаны критерии «идеальности».

Основными признаками идеального анестетика являются физическая стабильность и химическая инертность, безопасность и дешевизна, липофильность и селективная нейротропность с высокой управляемостью и, наконец, наличие анальгетических свойств. Очевидно, что изобретение лекарственного препарата, отвечающего вышеперечисленным требованиям, позволило бы отказаться от современных комбинированных схем анестезии в пользу мононаркоза во избежание как минимум полипрагмазии. Отсутствие такого препарата, с одной стороны, делает профессию анестезиолога более интересной и творческой, а с другой - может приводить к ятрогенным эффектам анестезии.

Процесс формирования отечественных концепций общей анестезии традиционно имел явный крен в пользу применения внутривенных средств (барбитураты, бензодиазепины, кетамин, пропофол и т.д.) и достиг апогея к концу прошлого столетия. Причины этого следующие: ментальность, сложившаяся в условиях недофинансирования и способствующая консерватизму, с одной стороны, и необходимость специального вентиляционного обустройства операционных блоков и наличие современных наркозно-дыхательных аппаратов с соответствующими данному типу ингаляционного анестетика испарителями - c другой. В результате - малый «вес» ингаляционных анестетиков в структуре проводимых общих обезболиваний. Наиболее применимой оказалась закись азота (N2O) с ее потенцирующими свойствами в отношении внутривенных средств.

Лишь в самое последнее время по ряду причин, среди которых не последнее место занимают экономические, в нашей стране возрождается интерес к ингаляционным анестетикам. Стоит заметить, что ингаляционная анестезия (ИА) является самой распространенной в мире [5]. Первым препаратом для ИА, который был зарегистрирован в России после длительного перерыва (изофлуран используется с 80-х годов XX века), стал севофлуран (2004 г.). К сегодняшнему дню в нашей стране накоплен значительный опыт применения этого анестетика и опубликовано большое количество работ [5, 6].

В настоящий момент в России появился новый (для нашего отечества) галогенсодержащий анестетик - десфлуран - ДФ) (супран, Baxter). История его клинического применения насчитывает уже полтора десятка лет, что позволяет считать этот препарат очередным значимым этапом на пути достижения цели создания идеального анестетика [22].

Долгое время препаратом сравнения для ИА служил галотан, однако в связи с потенциальной гепатотоксичностью в клинических исследованиях перестали ориентироваться на него как на анестетик выбора. Достижения фармакосинтеза шли по пути повышения безопасности и эффективности препаратов для ИА - энфлюран, изофлуран (второе поколение галогенсодержащих анестетиков), севофлуран и, наконец, ДФ (третье поколение). Совершенствование фармакологических свойств препаратов для ИА позволяет нам обсуждать их с точки зрения не без­опасности, а специфических преимуществ того или иного анестетика.

К общепризнанным преимуществам ИА относят хорошую управляемость и безопасность, быстроту наступления эффекта и прекращения действия анестетика, точность дозировки на основании минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Не стоит также забывать о таком аспекте ИА, как простота обучения анестезиолога. Глубина анестезии изменяется поворотом ручки испарителя на наркозном аппарате, а воспроизводимым ориентиром глубины служит МАК.

Обсуждая ИА, нужно упомянуть еще о двух анестетиках: старом N2O и новом - ксеноне. Отношение к N2O за последнее десятилетие кардинально изменилось - от обязательного компонента большинства комбинированных анестезий до полного отказа от его применения в некоторых клиниках. Это связано прежде всего с целым рядом побочных эффектов, выявленных у N2O: нейротоксичность, отрицательное влияние на гемопоэз, проэмический эффект, накопление в полостях - брюшной и плевральной [5].

Позиции ксенона еще не устоялись. Высказываются как восторженное мнение, так и определенные сомнения, связанные с непредсказуемостью его анестетической активности [1, 2, 10]. Единственное, что признают и адепты, и критики ксенона, это его запредельную даже для страховой медицины цену. Стоимость часа анестезии приближается к 100 евро [2].

Таким образом, в последнее десятилетие титул «золотого стандарта» ИА оспаривают изофлуран и севофлуран (энфлуран используется редко в связи с высоким метаболизмом). Теперь в этот спор вмешивается и ДФ.

По химическому строению ДФ - фторсодержащий эфир, относится к третьему поколению галогенсодержащих препаратов. Структура ДФ напоминает таковую изофлурана, однако незначительное отличие (один атом хлора заменен фтором) существенно изменяет его физические свойства. Например, давление насыщенного пара ДФ при 20°С составляет 681 мм рт.ст., поэтому в высокогорье он кипит при комнатной температуре. Эта проблема решена путем создания специального испарителя, впрочем, такие испарители существуют для всех галогенсодержащих анестетиков.

Фармакокинетика препарата определяется его физико-химическими свойствами, классические представления о которых отражены в табл. 1.

Прежде всего обращает на себя внимание низкая растворимость ДФ в крови и тканях, что влечет за собой более быстрое по сравнению с другими ингаляционными анестетиками введение в общую анестезию и выход из нее. Коэффициент распределения кровь/газ для ДФ (0,42) низкий и сравним с таковым у закиси азота (0,46), что позволяет рассчитывать на быструю реакцию организма пациента на изменение концентрации анестетика в ингалируемой газовой смеси. Другими словами, эта величина в значительной мере определяет управляемость анестезии.

Минимальная альвеолярная концентрация в соответствии с «липидной» теорией Meyer-Overton характеризует физиологическую активность ингаляционного анестетика. Вместе с тем современные теории наркоза не всегда основываются на пропорциональной липофильности в вопросе сравнения анестетиков. Спектр обсуждаемых механизмов анестезии довольно широк и варьирует от специфической блокады ионных каналов и рецепторных мембран до признаваемой малой изученности, например ксенона. И все же в большинстве случаев распределение масло/газ используется при обсуждении особенностей того или иного ингаляционного анестетика. Представленный в табл. 1 общепризнанный показатель МАК для ДФ является усредненным и снижается при гипотермии, у больных пожилого и старческого возраста и в результате медикаментозного потенцирования. Зависимость МАК от возраста, а также эффект второго газа (N2O) представлены в табл. 2.

Гипертермия, тиреотоксикоз, гипернатриемия, алкогольная и наркотическая зависимость приводят к росту МАК [6, 18]. По критерию МАК, мощность ДФ меньше изофлурана и севофлурана, но это не сказывается негативно на проведении анестезии, так как увеличивается терапевтическая широта анестетика. Относительно слабая анальгетическая активность ДФ легко корригируется использованием фентанила в минимальных дозах (1-2 мкг/кг/ч) с учетом травматичности операции и концентрации ДФ. На самом деле при проведении ИА почти всегда добавляются опиоиды, мононаркоз в клинической практике используется редко.

ДФ в основном выводится из организма через легкие, а показатель метаболизации, преимущественно печеночной, ничтожно мал и не превышает 0,02%. Это минимальное значение метаболизации в ряду галогенсодержащих анестетиков [3, 18, 22]. Установлено, что ДФ не влияет на функциональные печеночные пробы и не вызывает признаков повреждения печени после анестезии. Таким образом, из всех галогенсодержащих анестетиков ДФ менее других подвержен биодеградации и поэтому потенциально наименее опасен в отношении развития побочных эффектов ИА.

Распад ДФ при контакте с натронной известью, как и изофлурана и севофлурана, может приводить к образованию монооксида углерода (СО), что может сопровождаться повышением содержания карбоксигемоглобина у некоторых пациентов. Однако это проблема не только нового анестетика, но и организационная. Давно известно, что продукция СО возрастает при увеличении концентрации анестетика, повышении температуры сорбента и его сухости, а также зависит от типа извести. Замена натронной извести на бариевую увеличивает интенсивность образования СО [8, 12].

Цереброваскулярные эффекты ДФ, равно как и других ингаляционных анестетиков, формируются из двух разнонаправленных тенденций: в результате прямого дилатирующего воздействия на гладкомышечные элементы сосудистой стенки мозговой кровоток увеличивается, чему препятствует вызванное тем же ДФ торможение процессов внутримозгового метаболизма [7]. В эксперименте на животных было показано, что во время анестезии 1-2 МАК ДФ и севофлурана уменьшается церебральная утилизация глюкозы [19]. Таким образом, изменения мозгового кровотока и метаболизма при анестезии в большей или меньшей степени ассоциированы, и в идеальной ситуации должны соответствовать кислородным запросам тканей. Использование ДФ в количествах 0,5-1,5 МАК при нейрохирургических операциях не влияет на величину внутричерепного давления [13]. ДФ и севофлуран сходны по действию на мозговой кровоток и СО2-реактивность церебральных сосудов.

Десфлуран, как и другие галогенсодержащие анестетики, вызывает дозозависимое снижение артериального давления в основном за счет уменьшения общего периферического сопротивления, однако в пределах 1-2 МАК сердечный выброс не меняется. При концентрации ДФ, превышающей 1 МАК, может увеличиваться частота сердечных сокращений (ЧСС), что не должно расцениваться как признак неадекватной анестезии [25]. Способность галогенсодержащих анестетиков уменьшать общее периферическое сопротивление при адекватном сердечном выбросе объясняет поддержание хорошего регионарного кровотока в важнейших органах.

Использование ДФ при ишемической болезни сердца не увеличивало риск развития ишемии миокарда по сравнению с внутривенными анестетиками [15]. В то же время возможность возрастания ЧСС ограничивает его применение в качестве единственного препарата для вводного наркоза у больных с нарушениями коронарного кровотока. Здесь снова стоит остановиться на вводном наркозе. Большинство практикующих врачей проводят индукцию внутривенными препаратами. Ингаляционная индукция чаще обсуждается в литературе и на конференциях, чем проводится на практике. Даже сторонники VIMA (Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia - аналог тотальной внутривенной анестезии для внутривенных методик) используют наркотические анальгетики. В клинической медицине превалирует мнение, что индукцию удобнее осуществлять препаратами для внутривенной анестезии, а поддержание - галогенсодержащими анестетиками.

ДФ практически лишен аритмогенного действия в отличие, например, от галотана [17]. ДФ не вызывает повышения чувствительности миокарда к адреналину и предрасположенности к вентрикулярным нарушениям ритма и, кроме того, может предупреждать аритмогенные последствия ишемии.

Особый интерес представляет «эффект анестезиологического прекондиционирования». Под эффектом понимают способность галогенсодержащих анестетиков защищать органы и ткани от гипоксии (ишемии). Важно подчеркнуть, что кардиопротективное действие выражено только у ингаляционных анестетиков и не наблюдается у пропофола [9].

В проведенном метаанализе (2841 больной после операций аортокоронарного шунтирования) было показано, что ИА ассоциируется со снижением общей летальности при сравнении с тотальной внутривенной анестезией. ДФ и севофлуран приводят к снижению уровня тропонина I через 6, 12 и 24 ч после операции [26].

ДФ вызывает дозозависимую респираторную депрессию, подобно другим ингаляционным анестетикам: снижение дыхательного объема и чувствительности к СO2, увеличение частоты дыхательных движений. Эфирный запах и раздражение слизистой оболочки во время индукции анестезии могут вызвать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и ларингоспазм, однако указанные явления нивелируются при сочетании ДФ и внутривенных препаратов для индукции. Сообщается также, что кашель и повышенное слюноотделение чаще встречаются у курильщиков.

В ряду фармакологических особенностей галогенсодержащих анестетиков также выделяют их влияние на нервно-мышечную передачу. Миорелаксирующее действие ДФ потенцируется наркотическими анальгетиками и, естественно, миорелаксантами, преимущественно недеполяризующими. Вместе с тем степень выраженности релаксирующих свойств ДФ не является уникальной по сравнению с таковой иных ингаляционных анестетиков [18]. В период поддержания анестезии дозы используемых релаксантов следует корригировать в соответствии с параметрами нервно-мышечного мониторирования.

Интересные данные приведены в исследовании A. Rossi и соавт. [23], которые определяли величину операционной кровопотери после челюстно-лицевых операций при анестезии ДФ и севофлураном. Установлено, что в группе ДФ кровопотеря была достоверно меньше, однако объяснение этому феномену пока не найдено.

ДФ не рекомендуется для индукции анестезии у новорожденных и детей до 12 лет в связи с высокой частотой возникновения кашля, задержки дыхания и ларингоспазма. После проведения индукции анестезии другими анестетиками и интубации трахеи ДФ может быть использован для поддержания анестезии как моноанестетик или в комбинации с N2O в концентрации 5,2-10% [4].

Описание основных характеристик ДФ и особенностей его действия на организм человека позволяет утверждать, что этот новый для России препарат может использоваться в большинстве ситуаций, когда требуется защита организма больного от хирургического стресса. Из видимых ограничений - только моноиндукция у детей.

Обсуждая достоинства препарата, прежде всего хочется отметить его управляемость. Действительно, только одно знакомство с физико-химическими свойствами ДФ наводит на мысль, что индукция и выход из наркоза должны быть короче, чем у препаратов сравнения.

Известно, что все галогенсодержащие анестетики вызывают дозозависимое угнетение сознания, сердечно-сосудистой системы, дыхания, рефлекторной и двигательной активности. Степень воздействия зависит от концентрации ДФ в организме. При выходе из наркоза на фоне снижения концентрации ДФ происходит восстановление временно утраченных функций, в том числе защитных рефлексов дыхательных путей. Скорость элиминации ДФ превосходит другие галогенсодержащие анестетики, соответственно восстановление сознания при его использовании происходит быстрее. Вместе с тем факт восстановления сознания не может рассматриваться как признак восстановления защитных рефлексов дыхательных путей [3]. В сравнительном исследовании ДФ и севофлурана было установлено, что защитные рефлексы при использовании ДФ восстанавливались быстрее. Были обследованы 64 пациента, длительность анестезии составила 60 мин. Для обеспечения проходимости дыхательных путей использовали ларингеальную маску. Поддержание анестезии осуществляли ДФ или севофлураном со средним значением MAC 0,62, релаксанты не применяли, больные находились на самостоятельном дыхании. Сознание в группе ДФ восстановилось через 3,4±1,9 мин после окончания операции, а еще через 2 мин все пациенты могли выпить тестовый объем жидкости (20 мл) без поперхивания и кашля. В группе, в которой анестезию проводили севофлураном, через 2 мин после восстановления сознания пробу с водой выполняли лишь 45% пациентов, а через 6 мин около 18% испытуемых не смогли выпить воду, не поперхнувшись [20].

В метаанализе, проведенном F. Dexter и соавт. [11] по рандомизированным клиническим исследованиям (34 524 пациента и 234 хирурга), показано, что после операций с использованием релаксантов время от окончания операции до экстубации было достоверно меньше при использовании ДФ, чем севофлурана, кроме того, достоверно уменьшалась вариабельность времени до экстубации. Авторы исследования делают вывод о большей управляемости анестезии ДФ и прогнозируемости восстановления после наркоза.

Таким образом, более быстрый выход из наркоза и достоверно раннее восстановление защитных рефлексов дыхательных путей, позволяющие снизить риск после­операционных осложнений (аспирация, гиповентиляция, обструкция дыхательных путей), являются важными аспектами безопасности ДФ, определяющими его достоинства по сравнению с другими ингаляционными анестетиками. В связи с этим ДФ имеет явные преимущества в амбулаторной хирургии, а также при необходимости раннего перевода больного в послеоперационное отделение, что увеличивает пропускную способность операционной.

Другим важным аспектом анестезии ДФ является его меньшая, чем у других анестетиков, растворимость в жировой ткани (см. табл. 1), что может иметь значение для больных с избыточной массой тела. Известно, что анестетики способны накапливаться в жировом депо, это впоследствии замедляет выход из наркоза и восстановление пациентов.

Существует много исследований, подтверждающих преимущества ДФ при ожирении. Так, было показано, что у больных с избыточной массой тела после анестезии ДФ по сравнению с севофлураном после длительных операций быстрее восстанавливалось сознание. После перевода в послеоперационную палату показатели восстановления по шкале Aldrete и степень насыщения крови кислородом были выше в группе ДФ [24].

Преимущества ДФ особенно наглядно реализуются при увеличении длительности анестезии. При изучении зависимости скорости восстановления от продолжительности анестезии и индекса массы тела установили, что каждый дополнительный час анестезии севофлураном приводил к увеличению времени восстановления защитных рефлексов дыхательных путей на 4,5 мин, при анестезии ДФ - лишь на 16 с [21]. Следовательно, анестезия ДФ может рассматриваться как метод выбора при оперативных вмешательствах у больных с избыточной массой тела.

Перспективным может быть применение ДФ также у больных пожилого и старческого возраста. Несомненно, вопрос послеоперационного восстановления физического и психического статуса для пожилых людей является приоритетным, быстрая элиминация ДФ может этому способствовать. В исследованиях было показано, что время восстановления после длительной анестезии (более 2 ч) в группе ДФ было меньше, чем при использовании севофлурана [14]. Аналогичные данные приводятся после малых абдоминальных операций (продолжительность менее 1 ч). По сравнению с севофлураном после использования ДФ пациенты могли быстрее назвать свое имя и дату рождения [16].

Геронтологические больные - это еще одна группа пациентов, в которой преимущества ДФ проявляются отчетливо. Перспективным, на наш взгляд, является изучение частоты послеоперационной когнитивной дисфункции при использовании ДФ и анестетиков сравнения. Учитывая быстроту элиминации ДФ, можно ожидать уменьшения частоты когнитивной дисфункции в после­операционном периоде.

Таким образом, ДФ является ингаляционным анестетиком третьего поколения галогенсодержащих препаратов. Его применение не ограничивается какой-либо областью хирургии или клинической ситуацией. Главным преимуществом ДФ является более быстрое восстановление после анестезии по сравнению с севофлураном и изофлураном, причем время выхода из наркоза не зависит от длительности анестезии. Это позволяет реализовывать на практике быстрый выход из наркоза независимо от продолжительности хирургического вмешательства. Кроме того, низкая растворимость препарата в жировой ткани дает возможность использовать ДФ у людей с избыточной массой тела и при этом добиваться предсказуемого окончания анестезии. Одновременно с восстановлением сознания наблюдается и быстрое появление защитных рефлексов, что способствует уменьшению количества осложнений. Перспективно также применение ДФ у пожилых пациентов.

Исследования оптимизации анестезиологического пособия на основе ДФ скорее всего будут продолжены в различных клинических ситуациях вплоть до времени, когда на смену этому анестетику придет новый препарат, вытеснив предшественника в группу сравнения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail