Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Виноградов О.А.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Дзюндзя А.Н.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва

Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты в сочетании с синдромом Лериша у больного с подково­образной почкой

Авторы:

Виноградов О.А., Белов Ю.В., Дзюндзя А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4): 49‑52

Просмотров: 620

Загрузок: 11

Как цитировать:

Виноградов О.А., Белов Ю.В., Дзюндзя А.Н. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты в сочетании с синдромом Лериша у больного с подково­образной почкой. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4):49‑52.
Vinogradov OA, Belov IuV, Dziundzia AN. Surgical treatment of abdominal aorta aneurysm in combination with Leriche's syndrome in patient with fused kidney. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(4):49‑52. (In Russ.).

?>

Введение

Подковообразная почка является редкой формой врожденного порока развития мочевыделительной системы и встречается с частотой от 1:1700 до 1:800 [10, 11, 13]. Эта аномалия возникает вследствие несостоятельной миграции и разворота почек с 4-й по 8-ю неделю эмбриогенеза, формируя перешеек за счет сращения нижними (92-95% наблюдений) либо верхними (5-8% наблюдений) полюсами. Как правило, перешеек расположен кпереди от нижней полой вены и аорты, такая ситуация резко усложняет хирургические вмешательства на брюшной аорте. Сочетание аневризмы брюшной аорты с подковообразной почкой встречается очень редко (0,4-0,7% среди всех случаев аневризмы брюшной аорты) [3, 5, 9, 14], и суммарный европейский опыт не превышает 200-250 операций. Таким образом, поиск оптимальных хирургических приемов при таком сочетании является на сегодняшний день одной из актуальных проблем в сосудистой хирургии.

Обычно подковообразная почка клинических проявлений не имеет, и диагноз устанавливается в процессе проведения исследований по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Часто данная аномалия выглядит как проявления аневризмы брюшной аорты. При подтверждении патологических изменений брюшной аорты и подвздошных артерий в сочетании с подковообразной почкой с целью определения дальнейшей хирургической тактики необходимо тщательное дообследование в условиях специализированного стационара.

На дооперационном этапе следует провести полную топическую диагностику патологических изменений брюшной аорты с учетом расположения, кровоснабжения и типа экскреторной системы подковообразной почки. Из предложенных хирургических классификаций кровоснабжения подковообразной почки, на наш взгляд, оптимальной является классификация Crawford, учитывающая топографические особенности почечных артерий [6]:

I тип - почка кровоснабжается двумя почечными артериями (ПА), расположенными стандартно;

II тип - подковообразная почка имеет две нормально расположенные почечные артерии и от 1 до 3 дополнительных артерий, отходящих от брюшной аорты либо подвздошных артерий;

III тип - все почечные артерии имеют нетипичное отхождение.

Тип экскреторной системы подковообразной почки может быть общим (одна чашечно-лоханочная система, один мочеточник) либо раздельным (две лоханки, два мочеточника).

Одним из основополагающих и решающих аспектов является выбор операционного доступа. Большинство авторов отдают предпочтение левостороннему внебрюшинному доступу [2, 4, 9, 10, 14], с помощью которого создается хорошая экспозиция брюшной аорты и отпадает необходимость в истмотомии, однако при такой экспозиции несколько затруднена мобилизация и визуализация правых почечных сосудов, которые должны быть имплантированы в рамках полного сохранения почечного кровотока [1, 9, 10, 12].

Лапаратомный доступ, по данным литературы, выполняют гораздо реже вследствие трудной доступности брюшной аорты из-за перекрытия ее перешейком подковообразной почки [7, 13] и часто применяют по поводу разрывов аневризмы аорты.

Описаны наблюдения эндоваскулярного лечения [8], однако в большинстве ситуаций приходилось перекрывать стент-графтом устья дополнительных почечных артерий, что противоречит концепции полного сохранения почечного кровотока и ведет к возникновению множественных инфарктов почки с нарушением выделительной функции.

Б.В. Фадин и соавт. [3] предложили вариант реконструкции брюшной аорты после временного извлечения подковообразной почки из брюшной полости с проведением экстракорпоральной гипотермической перфузии органа кустодиолом и последующей аутотрансплантации почки.

Большое разнообразие тактических подходов к такого рода операциям говорит об отсутствии единых стандартов в хирургии брюшной аорты в сочетании с подковообразной почкой. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной П., 56 лет, поступил с жалобами на боли в правой нижней конечности при ходьбе на 50-100 м, наличие болей и пульсирующего образования в животе, периодические боли в пояснице. Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет стал отмечать появление перемежающейся хромоты справа при прохождении до 200-300 м. Постепенно дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. В январе 2012 г. появились боли и ощущение пульсации в животе. Больной обратился к хирургу по месту жительства. При УЗИ брюшной полости была выявлена аневризма инфраренального отдела аорты, окклюзия правой подвздошной артерии и подковообразная почка. 22.03 больной был госпитализирован в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для проведения дообследования и возможного оперативного лечения.

Объективно: телосложение нормостеническое, кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. По органам и системам без особенностей. При пальпации живота в мезогастральной области определяется пульсирующее образование, размером 5×6×8 см, умеренно болезненное. Пульсация артерий на левой нижней конечности отчетливая на всех уровнях, на правой нижней конечности отсутствует на всех уровнях.

ЭКГ: без существенного отклонения от нормы.

При УЗИ брюшной полости и дуплексном сканировании выявлено аневризматическое расширение инфраренального отдела брюшной аорты до 3,7 см в диаметре с пристеночным тромбозом. Впереди аневризмы расположен перешеек подковообразной почки (рис. 1, а).

Рисунок 1. Эхограммы брюшной полости (сагиттальное сканирование). а: 1 - перешеек подковообразной почки, 2 - остаточный просвет аорты, 3 - пристеночный тромб в просвете аневризмы брюшной аорты.
При дыхании и пальпации с ультразвуковым контролем перешеек почки подвижен относительно брюшной аорты, амплитуда краниокаудального сдвига около 2 см (см. рис. 1, б).
Рисунок 1. Эхограммы брюшной полости (сагиттальное сканирование). б: 1 - перешеек почки, 2 - брюшная аорта.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости с контрастированием (рис. 2): печень нормальных размеров, однородной структуры, сниженной плотности.

Рисунок 2. Мультиспиральные компьютерные томограммы брюшной полости с контрастированием. а: 1 - стандартно расположенные правая и левая ПА, 2 - правая добавочная ПА, 3 - нижняя брыжеечная артерия, 4 - артерия перешейка подковообразной почки, 5 - раздельная экскреторная система почки; б: 1 - перешеек подковообразной почки, 2 - артерия перешейка (диаметр 7 мм), 3 - аневризма аорты.
Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Селезенка без особенностей. Надпочечники нормальных размеров и формы, дополнительных образований в них нет. Поджелудочная железа расположена обычно, нормальных размеров и формы, дольчатого строения. Контуры железы четкие, структура диффузно неоднородная, плотность обычная. Окружающая жировая клетчатка не изменена. Визуализируется подковообразная почка, правая и левые половины развернуты воротами кпереди, перешеек расположен на уровне L4, с четкими контурами. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастным препаратом без признаков гемодинамически значимого стенозирования. На 20 мм ниже правой ПА отходит артерия к правой половине почки. На 10 мм ниже нижней брыжеечной артерии отходит мощная (диаметром 7 мм) артерия к перешейку. Паренхима почки однородна, обычной плотности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не выявлены. Накопление контрастного препарата паренхимой почек своевременное, симметричное. Мочеточники нормального диаметра на всем протяжении. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Нижняя полая вена не изменена. Аорта на уровне основных почечных артерий диаметром 22 мм, на 35 мм ниже ПА определяется расширение аорты до 37 мм с пристеночным тромбом толщиной до 15 мм, просвет по кровотоку до 20 мм. Протяженность аневризмы 65 мм. Правые общая подвздошная артерия и наружная подвздошная артерия окклюзированы на всем протяжении, визуализируются развитые коллатерали из правых межреберных артерий. Левые подвздошные и бедренные артерии заполняются контрастным препаратом без признаков гемодинамически значимого стенозирования, имеют неровности контуров.

05.04 выполнено оперативное лечение: аортобедренное бифуркационное протезирование, реимплантация артерии перешейка подковообразной почки и нижней брыжеечной артерии в протез. Остановимся подробнее на этапах операции.

Полная срединная лапаротомия. При ревизии корень брыжейки тонкой кишки смещен влево. Большой сальник короткий, спаян с брыжейкой тонкой кишки, брыжейка сигмовидной кишки также подпаяна к брыжейке тонкой кишки в области левого мезентериального синуса. После разделения спаек установлено, что забрюшинно, в нижнем отделе брюшной полости располагается подковообразная почка, сросшаяся нижними полюсами над брюшной аортой на протяжении 7 см выше бифуркации. Под перешейком подковообразной почки аорта аневризматически расширена до 4 см в диаметре, имеется вертикальная подвижность перешейка в пределах 2-3 см. Выделен терминальный отдел аорты. С учетом интраоперационной картины выделение аорты над перешейком подковообразной почки из левого мезентериального синуса нам не представилось возможным (рис. 3, а и далее на цв. вклейке).

Рисунок 3. Этапы операции. а - выделение терминального отдела аорты из левого мезентериального синуса: 1 - перешеек почки, отведенный вверх, 2 - нижний полюс аневризмы аорты, 3 - область бифуркации аорты.

После отведения поперечной ободочной кишки вверх и петель тонкой кишки влево в правом мезентериальном синусе, между правой и средней толстокишечной артериями, вскрыли париетальную брюшину. Нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки отвели вверх, а перешеек почки вниз в рамках амплитуды краниокаудальной подвижности. После этого удалось выделить участок брюшной аорты длиной 6-7 см выше перешейка подковообразной почки. При ревизии установлено, что от начала аневризмы брюшной аорты отходит нижняя брыжеечная артерия и добавочная артерия перешейка подковообразной почки. Длина шейки аневризмы до отхождения правой добавочной почечной артерии около 4 см (см. рис. 3, б).

Рисунок 3. Этапы операции. б - выделение области шейки аневризмы из правого мезентериального синуса: 1 - правая добавочная ПА, 2 - шейка аневризмы аорты, 3 - нижняя брыжеечная артерия, 4 - артерия перешейка.

Непосредственно под правой добавочной почечной артерией пережали аорту, нижнюю брыжеечную артерию, артерию перешейка подковобразной почки и терминальный отдел аорты. Над перешейком подковообразной почки аорту пересекли, из просвета удалили тромботические массы (см. рис. 3, в).

Рисунок 3. Этапы операции. в - этап поперечного пересечения аорты: 1 - пересеченная аорта в области шейки аневризмы, 2 - пережатые нижняя брыжеечная артерия и артерия перешейка.

После этого сформировали проксимальный анастомоз основной бранши бифуркационного синтетического протеза Gore-Tex 20-10-10 мм с аортой по типу конец в конец. Из аорты выкроили площадку, содержащую артерию перешейка подковообразной почки и нижнюю брыжеечную артерию. Под перешейком подковообразной почки, с уровня бифуркации вверх просвет аневризмы частично вскрыли продольно. Поясничные артерии были облитерированы. Дистальный отдел аорты ушили непрерывным швом нитью пролен 2/0. Далее протез провели под перешейком в просвете аневризмы аорты, бранши протеза вывели на бедра (см. рис. 3, г).

Рисунок 3. Этапы операции. г - формирование проксимального анастомоза аортобедренного протеза с аортой (слева) и проведение протеза под перешейком почки с выводом бранш на бедра (справа).

На передней поверхности основной бранши протеза, выше перешейка подковообразной почки подготовили отверстие, куда вшили артерию перешейка почки и нижнюю брыжеечную артерию на единой площадке. Аортальный зажим был переложен ниже - перед бифуркацией протеза, почечный кровоток полностью восстановлен. Время пережатия артерии перешейка 25 мин (см. рис. 3, д).

Рисунок 3. Этапы операции. д - реимплантированные нижняя брыжеечная артерия и артерия перешейка почки на единой площадке аорты: слева - до снятия зажимов с аорты и артерий, справа - после снятия зажимов.

Далее бранши протеза анастомозировали с бедренными артериями в области бифуркации общей бедренной артерии с обеих сторон. Стандартное завершение операции.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной в удовлетворительном состоянии выписан на 10-е сутки после операции. При контрольной МСКТ бифуркационный протез функционирует, геометрической дистопии не выявлено. Все почечные артерии, нижняя брыжеечная артерия заполняются адекватно (рис. 4).

Рисунок 4. Контрольные мультиспиральные компьютерные томограммы органов брюшной полости. 1 - зона проксимального анастомоза аортобедренного протеза; 2 - нижняя брыжеечная артерия и артерия перешейка, вшитые в протез на единой площадке аорты; 3 - перешеек подковообразной почки.

Лабораторные показатели в пределах нормы.

Обсуждение

При сочетании патологических изменений брюшной аорты с подковообразной почкой, по данным большинства авторов, встает вопрос об адекватном доступе и экспозиции аорты, почечных артерий. Основная проблема заключается в перешейке подковообразной почки, который перекрывает собой зону хирургического интереса во время реконструктивных вмешательств на брюшной аорте. Вследствие этого многие авторы склоняются в пользу забрюшинного доступа, аргументируя это выраженными техническими трудностями и опасностью кровотечений при выделении аорты с использованием лапаротомии. В нашем клиническом наблюдении мы использовали два принципиально инновационных подхода:

1 - ультразвуковое определение краниокаудальной подвижности перешейка подковообразной почки, что позволило нам на дооперационном этапе определить степень возможной доступности аорты, находящейся под ним;

2 - комбинированный оперативный доступ к брюшной аорте и ее ветвям через левый и правый мезентериальный синусы, который обеспечил полный контроль всего инфраренального отдела аорты без пересечения перешейка почки. Данный подход позволил адекватно и безопасно мобилизовать и полностью восстановить после протезирования аорты систему дополнительного кровоснабжения подковообразной почки без ее ишемического повреждения через лапаротомный доступ.

Следует сказать, что ввиду немногочисленных подобных случаев и анатомического разнообразия кровоснабжения подковообразной почки невозможно выработать единый стандартный подход к данной патологии. Решающее значение имеет тщательное диагностическое обследование на дооперационном этапе (УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография), которое в конечном итоге формирует хирургический подход с позиций уменьшения травматичности и полного сохранения кровообращения внутренних органов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail