Использование чрескостного остеосинтеза позволяет проводить реконструктивные операции при замещении обширных дефектов длинных костей с последующим восстановлением анатомической длины конечности [1, 2, 6]. Проблема длительности лечебно-реабилитационных мероприятий после замещения дефектов костей конечностей с использованием несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову является довольно актуальной, несмотря на признанную ее эффективность при восполнении дефицита костной ткани поврежденного сегмента [5, 8]. Длительность реабилитационного периода при проведении удлинения отломков с восстановлением анатомической целостности пораженного сегмента определяется качеством выполнения методики остеосинтеза, величиной удлинения кости, а также активностью репаративного процесса. Очевидно, что структурное состояние костного регенерата является объектом пристального внимания ортопедов на протяжении всего периода чрескостного остеосинтеза, а также после снятия аппарата. Традиционным методом оценки структурного состояния костного регенерата является рентгенография, однако все большую популярность завоевывает метод ультразвуковой диагностики [3]. Приоритет использования метода ультразвуковых исследований (УЗИ) при проведении оперативного лечения связан с возможностью оценивать рентгенонеконтрастные ткани, в частности костный регенерат в ранний период дистракции, когда его структура рентгенологически не определяется, а на сонограммах визуализируются первые признаки репаративного остеогенеза [4]. Формирование костных трабекул в различные сроки дистракции и фиксации определяют акустическую плотность регенерата и особенности течения репаративного остеогенеза. Использование ультразвукового мониторинга дистракционного регенерата позволяет контролировать адекватность темпа дистракции и остеогенеза [7].

Цель исследования - изучение особенностей течения репаративного остеогенеза при полилокальном формировании дистракционных регенератов у больных с обширными дефектами костной ткани.

Ультразвуковое исследование костных регенератов выполнено на аппарате Voluson 730PRO (Австрия) c использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Акустическую плотность регенератов определяли с помощью стандартных программ путем построения гистограмм, которые отражали распределение эхоплотности в зоне интереса. Контролем служил участок метафиза большеберцовой кости, относительно которого рассчитывали показатель эхоплотности (ПЭХ) дистракционного регенерата. Для оценки распространения и уточнения локализации краевого дефекта использовали режим 3D-реконструкции. Исследование выполняли через 10, 30, 60 дней дистракции и затем 1 раз в месяц в период фиксации. Датчик устанавливали над зоной, соответствующей остеотомии.

Обследованы 11 больных, у которых дефекты длинных костей величиной от 7 до 28 см замещены с помощью многоуровневого удлинения одного из отломков [1]. С учетом этиологии дефекта и характера репаративной активности первого дистракционного регенерата все больные были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=4) - с врожденными дефектами кости длиной 15,8±8,1 см; 2-я группа (n=3) - с посттравматическими дефектами длиной 11,75±3,6 см (необходимость многоуровневого удлинения отломка в 1-й и 2-й группах была связана с невозможностью продолжения дистракции первого регенерата из-за формирования его по «ишемическому» типу); 3-я группа (n=4) - с посттравматическими дефектами длиной 11±5,3 см. В 3-й группе остеогенез в зоне первого регенерата протекал типично, формирование нескольких дистракционных регенератов небольшого размера с выраженной органотипической перестройкой позволяло сократить срок лечения при одноэтапном замещении обширного дефекта длинной кости [2].

Критерием оценки остеогенеза является продолжительность периода фиксации на 1 см сформированного регенерата. При нормальном (типичном) уровне активности костеобразования фиксацию продолжали 18+2 дня на 1 см удлинения кости, при низком уровне - более 20 дней на 1 см. Основными качественными ультразвуковыми критериями, свидетельствующими об активности остеогенеза в периоде дистракции, являлись линейно направленные гиперэхогенные структуры, соответствующие вновь образованным костным трабекулам, которые заполняли интермедиарную зону регенерата. Во внимание принимали выраженность эндостальной реакции, протяженность эхопозитивной зоны регенерата соответственно применяемым темпам дистракции. В периоде фиксации визуализировали уменьшение ширины и глубины эхопозитивной зоны ре­генерата вплоть до формирования непрерывного контура кортикальной пластинки. Количественно характеризовали дистракционный остеогенез измерения показателей акустической плотности участков регенерата, представляющих исследовательский интерес (в частности, гипоэхогенные зоны). По данным УЗИ, в процессе формирования первого дистракционного регенерата у больных 1-й группы регистрировали нормальную степень репаративной активности. При ультразвуковом сканировании в процессе дистракции ширина эхопозитивной зоны регенерата соответствовала величине удлинения, происходило планомерное образование костных трабекул, заполнение интермедиарной зоны регенерата. Характерной особенностью являлось отсутствие параоссальной реакции. Второй дистракционный регенерат у больных с врожденным дефектом развивался по «ишемическому» типу, т.е. имел низкий уровень репаративной активности, который сонографически характеризовался образованием единичных костных трабекул в интермедиарной зоне на протяжении всего периода дистракции. Через 60 дней дистракции параоссальная реакция не визуализировалась, эндостальная реакция четко не определялась. В интермедиарной зоне регенерата отмечались единичные вновь образованные костные трабекулы на протяжении всего периода дистракции. Через 10 дней фиксации параоссальная реакция также не визуализировалась, эндостальная реакция определялась в виде тонких наслоений. Интермедиарная зона была заполнена фрагментами величиной 0,7-1,0 см. Через 120 дней фиксации визуализировался непрерывный контур кортикальной пластинки. Индекс фиксации, рассчитанный на 1 см суммарной величины дистракционных регенератов, составил 21,3±1,5.

Во 2-й группе больных первый дистракционный регенерат имел «ишемический» тип формирования. Характерной его особенностью у больных с посттравматическим дефектом костной ткани являлось не только низкое содержание костных трабекул в интермедиарной зоне, но и присутствие одного (рис. 1) или нескольких (рис. 2) гипоэхогенных кистоподобных очагов различного объема.

К окончанию периода дистракции регенерат имел характерное зональное строение, ПЭХ равнялся 45-55% плотности материнской кости. При сканировании первого регенерата в процессе фиксации отмечали сохранение кистоподобных участков с медленной тенденцией к фиброризации. Формирование кортикальной пластинки заканчивалось к 170-200-му дню остеосинтеза. К концу фиксации регенератов эхоплотность составляла 50-55% плотности материнской кости. Продолжительность фиксации регенератов, формирующихся по «ишемическому» типу, составляла от 3 до 12 мес. Второй регенерат имел нормальный уровень остеогенеза на протяжении всего периода дистракции: происходило планомерное увеличение костных трабекул в интермедиарной зоне регенерата, формировалась эндостальная реакция, ширина эхопозитивной зоны регенерата соответствовала величине удлинения в течение 40-50 дней дистракции, ПЭХ регенерата составлял 42-58% уровня костной ткани. В период фиксации происходило дальнейшее заполнение интермедиарной зоны костными трабекулами, визуализировали гиперэхогенные фрагменты размером 1,5-2,5 см, через 110-130 дней фиксации формировался контур кортикальной пластинки. Индекс фиксации, рассчитанный на 1 см суммарной величины дистракционных регенератов, составил 17,8±2,1. Необходимо также отметить, что у 2 пациентов после проведения второй остеотомии происходила ускоренная перестройка первого регенерата, имевшего краевые дефекты новообразованной ткани.

Характерной особенностью в 3-й группе является нормальный уровень репаративного остеогенеза обоих дистракционных регенератов. В процессе дистракции и фиксации происходило последовательное заполнение интермедиарной зоны, сохранялось зональное строение регенерата, формирование непрерывных контуров кортикальных пластинок завершалось к 4 мес фиксации. Индекс фиксации, рассчитанный на 1 см суммированного удлинения сегмента, составил 12,7±2,2 (табл. 2).

Динамические УЗИ позволили выявить особенности течения репаративного остеогенеза у больных с врожденным и посттравматическим дефектом длинных костей в процессе использования технологии многоуровневого удлинения отломков. Данные УЗИ показали, что «ишемический» тип регенерата имел отличительные особенности. При врожденных дефектах костной ткани для него было характерно медленное формирование костных трабекул, в результате чего период фиксации сегмента в аппарате увеличивался до 120 дней. При посттравматических дефектах кости «ишемический» регенерат имел одно или два гипоэхогенных кистоподобных образования, а заполнение интермедиарной зоны костными трабекулами зависело от скорости фиброризации данных участков регенерата. У больных 3-й группы органотипическая перестройка регенерата соответствовала срокам дистракции, фиксации и на протяжении всего периода лечения имела типичную динамику.

Таким образом, использование технологии многоуровневого удлинения отломков у больных с дефект-диастазами врожденной этиологии не обеспечило формирования полноценных дистракционных регенератов в короткий срок одноэтапной реабилитации. У больных с приобретенными дефектами костной ткани формирование дистракционных регенератов при последовательном многоуровневом удлинении отломка протекает независимо друг от друга. Выявление эхопризнаков низкой репаративной активности в первые 15-20 дней дистракции служит важным диагностическим критерием для изменения тактики лечения больного - использования многоуровневого режима удлинения.