Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пасечник И.Н.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Алексеева Е.В.

Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

Сальников П.С.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Этиопатогенетические факторы и закономерности нарушений электрической активности желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях

Авторы:

Пасечник И.Н., Алексеева Е.В., Сальников П.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3): 53‑61

Просмотров: 349

Загрузок: 6

Как цитировать:

Пасечник И.Н., Алексеева Е.В., Сальников П.С. Этиопатогенетические факторы и закономерности нарушений электрической активности желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3):53‑61.
Pasechnik IN, Alekseeva EV, Sal'nikov PS. Etiopathogenic factors and patterns of the electrical activity violations of the gastrointestinal tract in patients with critical conditions. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(3):53‑61. (In Russ.).

?>

Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возникают при формировании критического состояния одними из первых согласно принципу доминанты с начальной стадии стресс-реакции по Г. Селье [16]. Они могут затрагивать как весь пищеварительный канал, так и отдельные его составляющие, но наиболее часто локализуются в эзофагогастродуо­денальной зоне и являются важнейшими патогенетическими звеньями прогрессирования полиорганной недостаточности. Практически отсутствие тонуса нижнего пищеводного сфинктера, гипокинезия антрального отдела желудка, снижение его эвакуаторной способности, склонность к гастроэзофагеальному и дуоденогастральному рефлюксам, а также повышение энтерогастрального тормозного рефлекса увеличивают вероятность аспирации, затрудняют проведение энтерального питания через желудок [36]. Торможение двигательной активности ЖКТ ведет к нарушению микрофлоры пищеварительного канала, способствует повышению проницаемости кишечной стенки - основному механизму неблагоприятного влияния функциональных нарушений ЖКТ на исход заболевания [33, 82].

В клинических условиях наиболее перспективным методом динамического контроля моторной функции ЖКТ в режиме реального времени и оценки механизмов ее нарушений признана регистрация электрической активности (ЭА) пищеварительного канала с использованием накожных электродов: электрогастрография (ЭГГ) - исследование ЭА желудка и периферическая электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) - исследование ЭА желудка и различных отделов кишечника [19, 30]. Это обусловлено определяющей ролью ЭА по отношению к моторной функции [15, 31], тесной связью ЭА с тканевым метаболизмом [3], возможностью получения опережающей информации при исследовании ЭА ЖКТ по сравнению с результатами лучевых, эндоскопических, клинических методов обследования пищеварительного канала, а также абсолютной атравматичностью исследования и техническим усовершенствованием процесса записи ЭА ЖКТ и электронной обработки данных, достигнутых в последние годы [22].

Компоненты ЭА ЖКТ - медленные волны (МВ) и потенциалы действия (ПД). Анатомо-физиологические аспекты

Выделяют две составляющие ЭА гладкомышечных (ГМ) клеток ЖКТ - МВ и ПД [50]. МВ - медленные волнообразные изменения мембранного потенциала покоя клетки. Они не вызывают мышечных сокращений в ЖКТ, но играют важную роль в регуляции их частоты и распространении (в нормальных условиях в ЖКТ в аборальном направлении) [56]. Амплитудно-частотные характеристики МВ специфичны для деятельности различных органов. Первоначально возникающие в интерстициальных клетках Кахаля (ИКК) [79] МВ вызывают деполяризацию/реполяризацию мембраны соседних ГМ-волокон, в конечном итоге приводя к формированию перистальтической волны [21, 25]. Структурная целостность сети ИКК, метаболическая активность в митохондриях, влияние различных возбуждающих и тормозных нейромедиаторов являются ключевыми факторами регулирования частоты и амплитуды МВ-активности ГМ-волокон ЖКТ [8, 30, 76].

Ионы Ca2+ высвобождаются из митохондрий и саркоплазматического ретикулума через каналы рецепторов инозитол-1,4,5-трисфосфата (IP3) [11]. В отношении потока Ca2+, определяющего периодическую деполяризацию/реполяризацию мембраны ИКК и ГМ-клеток, т.е. возникновение МВ, существуют две не исключающие друг друга гипотезы. Согласно первой, синтез IP3 является зависимым от напряжения (повышение IP3 ведет к увеличению высвобождения Са2+ из саркоплазматического ретикулума и возникновению МВ), согласно второй, формирование МВ обусловлено спонтанно возникающей деполяризацией, именуемой унитарным потенциалом (отражающим выпуск небольших квантов Са2+) [35].

ПД - относительно быстрое изменение мембранного потенциала. Они регистрируются на плато МВ и указывают на наличие и интенсивность сокращений. В электрическом сигнале, зарегистрированном на поверхности тела, наряду с МВ-ЭА имеются данные о генерации ПД различными участками ЖКТ. Следовательно, возможен неинвазивный мониторинг и пейсмекерной, и сократительной активности ЖКТ [6, 39, 89].

Диагностические параметры ЭГГ и ЭГЭГ

ЭГГ-сигнал содержит информацию о частоте, амплитуде и мощности ЭА желудка. В норме частота колебаний ЭГГ-сигнала 2,0-4,0 цикла в минуту (нормогастрия) составляет не менее 70% регистрационного времени (времени регистрации, принятого за 100%) [38, 50].

Все типы желудочных дизритмий - брадигастрия (менее 2 циклов ЭГГ в минуту), тахигастрия (от 4 до 10 циклов ЭГГ в минуту), а также любые тахи- и брадиаритмии могут обусловливать нарушение транзита химуса по пищеварительному каналу и явления гастропареза [79, 87]. Тахигастрия коррелирует с отсутствием антральных сокращений, выявлена взаимосвязь между продолжительностью ее по времени и выраженностью гипокинезии желудка [69], в то время как брадигастрия может быть связана и с сильными антральными сокращениями, и с их отсутствием [7]. Аритмии в желудке возникают спонтанно или под воздействием лекарственных препаратов, в результате высокой осмолярности энтерально вводимых жидкостей, заболеваний, хирургических манипуляций [52]. Тахигастрия может быть инициирована симпатической активацией, действием простагландинов, вазопрессина, глюкагона, атропина, никотина, инсулина, холецистокинина, пентагастрина [69]. В условиях эксперимента увеличение объема желудка (при раздувании воздухом) вызывает дозозависимое снижение частоты, а его значительное растяжение - аритмии ЭГГ-сигнала (основным видом которых является брадиаритмия) [91]. К нарушению нормального ритма ЭА в гастроинтестинальных мышцах может приводить утрата ИКК. Остается неясным, является ли потеря ИКК причиной или следствием патологического процесса [73] и вызвано ли ухудшение ритма МВ-ЭА миопатией или нейропатией [85].

На значение абсолютной амплитуды (мощности) ЭГГ влияют многие факторы, включая толщину брюшной стенки, подготовку кожи к проведению исследования, положение электродов и расстояние между ними, поэтому основной информативной ценностью обладают их относительные значения - отношение постпрандиальной (после приема пищи) к препрандиальной (тощаковой) мощности (амплитуды) ЭГГ-сигнала [38]. Его нормальное значение равно примерно 2. Относительное увеличение амплитуды (мощности) отражает увеличенную желудочную сократимость [91]. Изменения коэффициента мощности (амплитуды) ЭЭГ-сигнала как в бо'льшую, так и в меньшую сторону указывают на возникающие нарушения моторной активности желудка [57].

Основными при расшифровке периферической ЭГЭГ являются относительные показатели ЭА отделов ЖКТ, представляющие соотношение абсолютных значений ЭА в каждом отделе и суммарной ЭА ЖКТ - параметры, характеризующие ритмичность и координированность сокращений каждого из отделов. Об аритмиях в тонкой кишке сообщается реже, чем об аритмиях в желудке, описано появление их после введения морфина, лоперамида, вследствие кишечной ишемии, гипоксии, на фоне воспаления [52].

Патофизиологические и клинические аспекты изменений ЭА ЖКТ у больных, находящихся в реанимационном отделении

Считается, что нарушения моторной функции ЖКТ у больных в реанимационных отделениях после абдоминальных оперативных вмешательств и у больных сепсисом имеют во многом сходные патогенетические механизмы в многоуровневой системе ее нейрогуморальной регуляции (рис. 1).

Рисунок 1. Регуляция моторной функции ЖКТ [44].
Они включают раннюю нейрогенную (обусловленную преимущественно симпатоадреналовой активацией) и последующую воспалительную фазы [29]. По-видимому, общие механизмы нарушений двигательной активности ЖКТ (и ее определяющей составляющей - ЭА), включая указанные фазы, а также однонаправленные изменения основных гормонов, влияющих на моторную функцию пищеварительного тракта, характерны и для реанимационных больных других «профилей» независимо от первичного патологического процесса, определяющего формирование критического состояния.

В то же время клинические и патофизиологические аспекты нарушений моторной функции ЖКТ чрезвычайно многогранны [63]. Выделяют нарушения «голодной» и «пищеварительной» моторики, гипо- и гиперкинетические виды, изменения ритма сократительной активности и координированности работы соседних отделов ЖКТ. Этиологическими факторами дисфункции двигательной активности пищеварительного канала у больных в критическом состоянии могут служить явления ишемии-реперфузии, повышение внутричерепного давления, водно-электролитные нарушения, дозозависимое влияние липополисахарида и препаратов для аналгоседации, объем и техника оперативного вмешательства. Угнетение МВ-ЭА у больных, находящихся в терминальном состоянии, обусловлено истощением энергетических ресурсов и связано с дисфункцией митохондрий [5].

Нарушения ЭА ЖКТ, вызванные острыми стрессорами

Наиболее типичными нарушениями гастроинтестинальной двигательной активности, вызванными острыми стрессорами (психологическими, физическими, химическими или иммунологическими), являются замедление эвакуаторной функции желудка и ускорение транзита по толстой кишке [48, 77]. Ключевым механизмом дисфункции ЖКТ, обусловленной стрессом и возникающей при критическом состоянии, служат активация кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ) и действие его на КРФ-рецепторы в центральной нервной системе, желудке, тонкой и толстой кишках. Экспрессия КРФ вызывает анорексию, замедление эвакуаторной способности желудка, торможение двигательной активности в проксимальных и ее активацию в дистально расположенных отделах ЖКТ (рис. 2).

Рисунок 2. Направления воздействия КРФ на моторную активность ЖКТ [46].
В экспериментальных исследованиях внутривенное и интраперитонеальное введение КРФ сопровождалось угнетением моторно-эвакуаторной функции желудка и двигательной активности тощей кишки [46]. Замедление эвакуаторной способности желудка опосредовано взаимодействием КРФ с КРФ-2-рецепторами, в то время как КРФ-1-рецепторы участвуют в стимуляции моторной активности толстой кишки (см. рис. 2) [66].

С увеличением содержания адреналина и норэпинефрина в крови и в определенных областях головного мозга связано возникновение желудочных аритмий [56]. Во время стресса циклическое распространение моторного миоэлектрического комплекса, в частности его III фазы (достигших максимума ритмических сокращений), в области привратника желудка и в тонкой кишке немедленно прерывается и замещается непрерывной нерегулярной активностью. Только в области поперечной ободочной кишки остаются регулярные всплески сократительной активности, продолжительность которых увеличивается через 7 ч после прекращения воздействия стрессора. В области привратника и тонкой кишки распространение нормального моторного миоэлектрического комплекса восстанавливается лишь спустя 60 ч [86].

Установлена роль вазопрессина в развитии тахигастрий или тахи-брадигастрий и таких симптомов, как тошнота и рвота, его влияние на МВ-ЭА кишечника относительно умеренное по сравнению с действием на МВ-ЭА желудка [87]. Введение глюкагона сопровождалось уменьшением амплитуды ЭА желудка в сочетании с возникновением тахи- и брадигастрий [88]. Уровень вазоактивного интестинального полипептида в плазме (одного из главных тормозных нейромедиаторов ЖКТ) отрицательно коррелирует с нормальной МВ-ЭА желудка и положительно - с брадигастрией/аритмией [62].

Содержание холецистокинина в плазме повышено у больных в критическом состоянии, особенно у тех из них, которые имеют низкую толерантность к энтеральному питанию, так как эвакуаторная функция желудка натощак и после приема пищи у них имеет умеренную отрицательную корреляцию с соответствующими концентрациями холецистокинина в плазме [34]. Последний подавляет тонус нижнего пищеводного сфинктера, снижает частоту сократительной активности кардиального отдела желудка, вызывает релаксацию проксимальной части желудка, ингибирование антральной двигательной активности, стимуляцию сокращений в области привратника, что в конечном итоге приводит к замедлению эвакуаторной функции желудка [67]. Его высокие дозы вызывают угнетение ЭА желудка. Влияние холецистокинина на ЭА двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тощей кишки преимущественно подавляющее, а на подвздошную кишку всегда стимулирующее. При этом более существенное снижение амплитуды ЭА отмечено в луковице ДПК, чем в дистальных ее отделах (где действие холецистокинина могло быть двухфазным), и более выраженное в ДПК, чем в тощей кишке [70, 71].

Нарушения ЭА ЖКТ, вызванные ишемией-реперфузией

Все повреждающие факторы при гипоксии (снижение рО2 в клетках, метаболический ацидоз, активация лейкоцитов и др.) способствуют образованию оксида азота и/или увеличению его содержания [14]. Оксид азота вызывает релаксацию гладких мышц нижнего отдела пищевода, желудка и циркулярного слоя гладких мышц тонкой кишки [12, 90]. Частота МВ может определяться экспрессией оксида азота в энтеральной нервной системе [64]. При ограниченном поступлении кислорода происходит повреждение митохондрий, приводящее к выработке активных форм кислорода и поражению тканей. Во время реперфузии клетки погибают в результате окислительного (оксидативного) стресса [2]. В условиях эксперимента ишемия подвздошной кишки в течение 40-160 мин в сочетании с последующей реоксигенацией приводит к уменьшению ее сократительной активности (при этом снижается как непосредственная сократительная активность, так и стимулированная ацетилхолином) [74].

Непосредственно после возникновения ишемии до развития морфологических изменений ЭА тонкой кишки уменьшается по амплитуде и частоте (первый признак ишемии) [51]. В последующем возникают тахиаритмии (патогномоничный, хотя часто не ранний признак ишемии кишки) [75]. Экспериментально выявлена выраженная корреляция между кровотоком и ЭА тонкой кишки [40]. В клинических условиях снижение ЭА и коэффициента ритмичности ниже критических значений установлено в качестве прогностического критерия при ранней диагностике ишемии стенки кишки [19, 22]. Уменьшение продолжительности нормогастрии и увеличение бради­аритмии как тощаковой, так и постпрандиальной после обширной ожоговой травмы также могут быть связаны с ишемией желудка [72].

Влияние на ЭА ЖКТ анестетиков и опиатов

В некоторой степени гастроинтестинальную моторную активность снижают все препараты, используемые для индукции и поддержания общей анестезии [27].

I. Tachecí и соавт. [78] были получены экспериментальные данные о влиянии различных анестетиков на ЭГГ-сигнал. В клиническом исследовании при экстраабдоминальных оперативных вмешательствах, проводимых в условиях общей анестезии (тиопентал натрия, закись азота, изофлюран), эпизоды тахи-, брадигастрии, нестабильности доминирующей частоты и амплитуды начинали регистрироваться с периода индукции, достигали максимальной выраженности на этапе поддержания общей анестезии и на протяжении 30 мин после начала выхода из нее и, как правило, возвращались к исходным значениям через 1 ­ч­ после окончания оперативного вмешательства [32]. В связи с этим считается маловероятным, что препараты, используемые для наркоза, играют значительную роль в патогенезе послеоперационной непроходимости. Это подтверждается большим количеством длительных экстраабдоминальных вмешательств, прошедших без значительной выраженности послеоперационного пареза ЖКТ [27].

Эндогенные и вводимые извне опиоиды, по-видимому, через активацию μ-рецепторов способствуют замедлению кишечного транзита. На основании данных многоканальной ЭГГ зарегистрировано значительное снижение доминирующей частоты и мощности ЭГГ-сигнала после внутривенного введения фентанила в дозе 1 мкг/кг [83].

Влияние реакции воспаления на ЭА ЖКТ при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН)

СПОН часто сопровождается желудочно-кишечным стазом. Развитие СПОН непосредственно связано с инициацией системной воспалительной реакции, увеличением содержания интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α); при прогрессировании нарушений микроциркуляции нарастает концентрация ФНО-α [12] и индуцибельной синтазы оксида азота - iNOS [54] - фермента, катализирующего образование оксида азота (одного из важнейших факторов в формировании желудочно-кишечного стаза). Результатом этой активации может быть деградация МВ-ЭА [49].

Получена значимая корреляция длительности брадигастрии и повышения уровня IL-6 в плазме [61]. У больных с хронической обструктивной болезнью легких по мере увеличения тяжести заболевания выявлено прогрессивное уменьшение продолжительности нормогастрии и увеличение длительности брадигастрии [60].

Восстановительный период после геморрагического шока часто сопровождается кишечным стазом. Установлено накопление полимононуклеарных лейкоцитов в мышечной ткани тощей кишки, повышение содержания IL-6 и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) в слизистой оболочке и мышечных слоях тощей кишки, снижение ее спонтанной и стимулированной бетанехолом сократительной активности [45].

Сократительная активность гладких мышц толстой кишки (мощность и частота) отрицательно коррелирует с величинами IL-6, ФНО-α и iNOS [54]. Простагландин Е2 подавляет активность циркулярного мышечного слоя толстой кишки. Снижение сократительной деятельности толстой кишки при СПОН C. Zheyu и соавт. [90] связывают со снижением содержания в ее ткани Са2+, IP3 и увеличением уровня iNOS. На изменение моторной активности ЖКТ при воспалении оказывает влияние тип иммунного ответа (Th1 или Th2) [68]. Цитокины Th1 способствуют угнетению сократительной активности гладких мышц ЖКТ, цитокины Th2 вызывают ее активацию [25].

ЭА ЖКТ при сепсисе

В экспериментах на животных достоверно установлено, что септическое состояние подавляет моторную функцию ЖКТ. Предполагают, что липополисахарид ингибирует кишечный транзит и уменьшает частоту и амплитуду сокращений циркулярного слоя гладких мышц в результате уменьшения количества ИКК и замедления метаболических процессов в ИКК. Свое действие на моторную активность ЖКТ липополисахарид может оказывать через простагландины, оксид азота, провоспалительные цитокины, активные формы кислорода, пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP) [9, 28, 64].

Ранняя (возникающая через 30 мин после системного введения эндотоксина) задержка желудочно-кишечного транзита опосредована увеличением синтеза оксида азота в стволовой области головного мозга и энтеральном межмышечном сплетении. Лейкоцитарная инфильтрация мышечных волокон кишки отмечается только через 6 ч после инициации в крови эндотоксинов; через 6 ч после инъекции эндотоксина в условиях эксперимента выявлено отчетливое замедление эвакуаторной функции желудка и двигательной активности тонкой кишки [28]. В подвздошной кишке крысы после введения липополисахарида установлено начало экспрессии циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), фермента, участвующего в синтезе простагландинов, и iNOS через 30 и 90 мин соответственно, а их пик через 60 и 240 мин [41]. Согласно другим источникам, максимум содержания iNOS достигается через 6-12 ч после начала действия индуктора [9].

Введение липополисарида в условиях эксперимента вызывает дозозависимое увеличение ФНО-α (на 30-75%) и IL-6 (от 30 до 66%) и дозозависимое снижение амплитуды и частоты миоэлектрической активности тощей кишки, сопровождающиеся замедлением транзита по ЖКТ [55].

По данным Р.М. Шагдурова [23], в условиях эксперимента в течение первой половины суток после инфицирования брюшины регистрируется увеличение амплитуды ЭА желудка и кишечника, со второй половины и в течение 2-3 сут с наступлением паретического состояния - угнетение ЭА. Улучшение состояния сопровождалось постепенным восстановлением биопотенциалов.

О непрерывном снижении ЭА всех отделов пищеварительного тракта в течение реактивной и токсической стадий перитонита (согласно экспериментальным и клиническим результатам исследований) пишут Ш.И. Каримов и Б.Д. Бабаджанов [10]. В меньшей степени эти изменения касаются тощей кишки и ДПК (феномен относительной активности начальных отделов тонкой кишки в реактивной и токсической фазах, по утверждению авторов, по-видимому, является компенсаторным). В терминальной стадии происходит срыв компенсации в наиболее активных отделах (и прежде всего в ДПК), характерным является повышение доли в структурной активности низкочастотных отделов - подвздошной, толстой кишки и желудка.

ЭА ЖКТ при кишечной непроходимости

Механическое растяжение мышечных волокон при толстокишечной непроходимости является прямым стимулом для индукции ЦОГ-2, участвующей в синтезе простагландинов. Простагландин Е2 подавляет сократительную активность циркулярного мышечного слоя толстой кишки [65]. Экспрессия ЦОГ-2 достигает пика через 12-24 ч после обструкции, сократимость мышц при этом начинает снижаться в течение 24 ч и остается уменьшенной в течение следующих 7 дней (блокирование ЦОГ-2 восстанавливает сократительную функцию гладких мышц). Нерегулярная ЭА желудка (без доминирующей частоты), или брадигастрия, была выявлена у всех больных с динамической и у 67% больных с механической непроходимостью кишечника [37].

Влияние на ЭА ЖКТ оперативного вмешательства

Предполагают участие нескольких механизмов в развитии непроходимости кишечника, связанной с хирургическим вмешательством. Известно, что повышение содержания катехоламинов в плазме после хирургического вмешательства обусловлено угнетением гастроинтестинальной двигательной активности, однако есть мнение, что увеличение уровня циркулирующих катехоламинов не играет значительной роли в развитии послеоперационной непроходимости. Оно основано на том, что демедулляция надпочечников у крыс не сокращала продолжительность послеоперационного пареза ЖКТ [27]. Вместе с тем установлено, что, хотя уровень адреналина в плазме крови демедуллированных животных не превосходил предел его хроматографического определения, концентрация норадреналина у них в плазме была выше, чем у особей с интактными надпочечниками [4].

У больных, оперированных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты в условиях сочетанной анестезии (общая анестезия + эпидуральная анестезия), послеоперационная тахигастрия и нарушение коэффициента мощности ЭГГ-сигнала регистрировались в 5 и 11% наблюдений соответственно, а при использовании только общей анестезии - в 22 и 53% наблюдений. Основной механизм более раннего восстановления моторной активности ЖКТ у больных при использовании сочетанной анестезии [57] - ограничение индуцированной стрессом симпато­адреналовой активации и снижения чревного кровотока [20].

Кожный разрез не оказывает влияния на активность моторного миоэлектрического комплекса, в то время как открытие брюшной полости абсолютно ингибирует ее. Объем хирургических манипуляций прямо пропорционален выраженности послеоперационной воспалительной реакции в кишечной стенке и продолжительности послеоперационной непроходимости [27]. Хирургические манипуляции на тонкой или толстой кишке инициируют местную воспалительную реакцию в пределах соответствующего мышечного слоя. Даже локальные хирургические воздействия на ободочную кишку или другие отделы толстой кишки инициируют отдаленную воспалительную реакцию в мышечной ткани тонкой кишки [84]. Как базальная, так и стимулированная доминирующая частота ЭА желудка значительно уменьшена после холецистэктомии (р<0,01). При этом брадигастрия более выражена после классической холецистэктомии, чем после лапароскопической, выявлена значимая корреляция длительности брадигастрии и повышения уровня IL-6 в плазме, свидетельствующие о возможной роли воспалительного процесса в патогенезе нарушения ЭА желудка в послеоперационном периоде [61]. Содержание в крови IL-6 и IL-1β увеличено у больных с непроходимостью кишечника [25]. Пролонгировать кишечную непроходимость после абдоминальных хирургических вмешательств могут оксид азота, субстанция P (биологически активный нейропептид из семейства тахикининов) и вазоактивный интестинальный полипептид [27]. Есть сообщения о причастности CGRP к угнетению моторной активности желудка и толстой кишки, вызванному абдоминальным хирургическим вмешательством [81].

Влияние повреждений головного мозга на ЭА ЖКТ

У большинства больных с умеренной степенью тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в первые несколько недель отмечаются замедление эвакуаторной функции желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс, снижение сократительной активности тонкой кишки [68].

У больных в коме, обусловленной ЧМТ, наблюдается патологическая двухфазная реакция двигательной активности желудка, повышенная во время ранней стадии и угнетенная впоследствии. Брадигастрия и начальное повышение амплитуды ЭГГ-сигнала, соответствующие увеличению силы сокращения ГМ желудка при рвоте, связаны с симпатоадреналовой активацией [58, 59]. Основным механизмом действия повышенного внутричерепного давления (более чем 20 см рт.ст. в результате ЧМТ или опухоли) на ЖКТ являются снижение эфферентной парасимпатической активности и увеличение выброса катехоламинов [58, 80]. При критическом снижении мозгового кровотока происходит дисбаланс между тормозными и возбуждающими нейротрансмиттерами в сторону последних [12].

Нарушения ритма ЭА желудка и отсутствие толерантности к энтеральному питанию у этих больных коррелируют со значениями шкалы комы Глазго - низкие величины связаны с более высоким процентом дизритмий [58]. При остром повреждении центральной нервной системы или быстром развитии патологического процесса нарушения церебральных функций пропорциональны степени повреждения [17].

Концентрации вазоактивного интестинального полипептида, холецистокинина и CGRP и в плазме, и в тощей кишке достигают максимума в течение 72 ч после травмы и совпадают с максимальными морфологическими нарушениями, возникающими в кишке после ЧМТ. Дилатация желудка, отсроченная эвакуация его содержимого и дилатация кишечных петель со скоплением большого количества желтоватого экссудата и отечными стенками тонкой кишки были выявлены в экспериментальном исследовании уже через 12 ч после ЧМТ (максимума эти изменения достигали через 72 ч) [42]. Сократительная активность тонкой кишки была снижена в тощей кишке (частота сокращения), но преимущественно уменьшена в подвздошной кишке (за счет амплитуды). В организме человека подвздошная кишка имеет более высокую плотность лимфоидной ткани, что, по-видимому, может служить причиной ее большей уязвимости при системной воспалительной реакции [68].

Лабораторные исследования тканей ЖКТ и сыворотки крови показывают формирование в них после ЧМТ воспалительной реакции. Уровень ФНО-α, IL-1, IL-6, IL-12 возрастает сразу или через некоторое время после ЧМТ. ФНО-α повышается сразу после ЧМТ и имеет тенденцию к плато в течение 6 ч [26]. При многих нейродегенеративных заболеваниях, ишемии, травмах, опухолях головного мозга астроциты начинают экспрессировать iSNO и продуцировать большой объем оксида азота [12]. Уровень экспрессии iSNO резко нарастает уже через 4-8 ч после ушиба головного мозга, максимальная активность ее регистрируется через 24-48 ч и сохраняется повышенной еще 10 сут [14]. Сильными ингибиторами двигательной активности желудка при ЧМТ могут быть эндотоксины (в частности, липополисахарид). Подтверждением этой концепции является значительное увеличение содержания IL-1 в цереброспинальной жидкости у больных с ЧМТ [58, 80].

Имеющиеся данные позволяют сделать заключение о том, что нарушения моторной функции (и ее составляющей - ЭА) ЖКТ после ЧМТ обусловлены дисфункцией автономной нервной системы и генерализованной воспалительной реакцией, вторичной по отношению к повреждению головного мозга.

ЭА ЖКТ при почечной недостаточности

Патогенез нарушений моторной функции ЖКТ у больных с почечной недостаточностью является многофакторным. Выраженная активация симпатической нервной системы, основной причиной которой служат фиброзно-пролиферативные изменения в почках, обусловливает явления локальной ишемии и активацию ренин-ангиотензиновой системы. Уремические токсины, накапливающиеся при хронической почечной недостаточности, не могут быть полностью элиминированы при гемодиализе. При данном заболевании характерно снижение инактивации почкой желудочно-кишечных гормонов, особенно гастрина и холецистокинина [43, 47] (у животных после двусторонней нефрэктомии было выявлено почти 8-кратное увеличение концентрации гастрина в пазме [53].

По экспериментальным данным, умеренная почечная недостаточность (снижение гломерулярной фильтрации на 66%) сочетается с нерегулярной тощаковой и нарушением постпрандиальной ЭА ЖКТ. Тахигастрия отмечена в 48% наблюдений. Миоэлектрические изменения тонкой кишки более выражены в дуоденоеюнальном отделе. Выявлено уменьшение продолжительности по времени толстокишечного и ороанального транзита на 38 и 24% соответственно [53]. Для больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности характерны гипокинезия желудка и замедление эвакуации его содержимого. В додиализном периоде у этих больных после приема пищи чаще встречается брадигастрия (реже нормогастрия), а также отмечается более низкий, чем в норме, коэффициент мощности ЭА желудка [47].

ЭА ЖКТ у больных в критическом состоянии (результаты собственных исследований)

По данным исследований, формирование критического состояния у больных после абдоминального, экстраабдоминального хирургического вмешательства или у больных терапевтического профиля сопровождается однонаправленными изменениями ЭА желудка и различных отделов тонкой кишки. Они заключаются в нарушении ритмичности ЭА всех исследуемых отделов ЖКТ, снижении относительной ЭА проксимальных отделов ЖКТ (желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки) и повышении относительной ЭА дистального отдела (подвздошной кишки), нарушении ЭА, характеризующей антродуоденальную координированность сокращений и согласованность работы тощей и подвздошной кишки. Между значениями 4 показателей ЭА ЖКТ при критическом состоянии и значениями доказанных предикторов неблагоприятного исхода (значениями показателей шкал АРАСНЕ II, SAPS II, SOFA), выраженностью синдрома кишечной недостаточности, а также выживаемостью больных выявлена умеренная взаимосвязь с очень высокой статистической достоверностью. Тем самым подтверждена связь первоначальных изменений ЭА ЖКТ у реанимационных больных с прогнозом течения патологического процесса, а также правомерность выделения относительной ЭА (мощности) двенадцатиперстной и тощей кишки, показателей ЭА, характеризующих антродуоденальную координированность сокращений и согласованность работы тощей и подвздошной кишки в качестве предполагаемых предикторов неблагоприятного исхода у больных в критическом состоянии [1].

Таким образом, при критическом состоянии способность организма восстанавливать возникшие катастрофические нарушения в функционировании органов и систем путем саморегуляции ограничена. При отсутствии срочного патогенетически обоснованного лечения неблагоприятный исход неминуемо наступает в кратчайшие сроки [24]. По утверждению П.Л. Марино [13], летальность в реанимационном отделении не должна быть господствующим мерилом результата, поскольку на нее оказывает влияние очень много переменных, а позиция, согласно которой лишь та деятельность в реанимационном отделении считается ценной, которая спасает жизнь, ошибочна и обречена на провал. Вместе с тем не вызывает сомнений тот факт, что чем большей информацией мы владеем как о настоящем состоянии организма, так и о механизмах развития органных дисфункций и, в конечном счете танатогенеза, тем больше шансов на успех интенсивной терапии при критическом состоянии. С этой позиции исследование электрической активности желудочно-кишечного тракта у реанимационных больных с целью неинвазивного динамического мониторинга состояния различных отделов пищеварительного канала и изучения механизмов нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при критическом состоянии имеет большие перспективы. Адекватная коррекция нарушений функциональной активности желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии на основании этиопатогенетически обоснованной терапии действует адресно, не теряя возможный лечебный потенциал [18]. Кроме того, изучение электрической активности желудочно-кишечного тракта позволяет получить информацию, опережающую результаты традиционных клинико-инструментальных методов исследования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail