Одной из основных медицинских проблем, возникающих в пострадавших от землетрясения районах, является организация своевременной и качественной хирургической помощи. В условиях массового поражения людей, как правило, нарушаются общепризнанные принципы оказания первой помощи, антисептики, транспортировки пострадавших в стационар и многое другое [1]. Оказание медицинской помощи во время землетрясений крайне затруднено из-за повреждения зданий учреждений здравоохранения и коммуникационных систем, транспортных проблем в пострадавшем регионе, недостатка квалифицированных кадров, в частности детских врачей, обладающих опытом работы при землетрясениях [2, 4-6]. Как правило, в условиях хаоса допускается много ошибок как на этапе сортировки пострадавших, так и при оказании хирургической помощи, что впоследствии приводит к существенному ухудшению результатов лечения, снижению качества жизни или может стать фатальным для пациента [3-6].

Настоящая работа является проспективным нерандомизированным клиническим исследованием результатов обследования и комплексного хирургического лечения открытых повреждений у 197 детей, пострадавших во время землетрясений в Пакистане (2005 г.) - 88 (44,7%), Индонезии (о. Ява, 2006 г.) - 42 (21,3%), Индонезии (о. Суматра, 2009 г.) - 11 (5,6%), Гаити (2010 г.) - 56 (28,4%). Специализированное хирургическое лечение осуществлено силами мобильной педиатрической бригады, созданной проф. Л.М. Рошалем. Бригада составлена из высококвалифицированных хирургов, травматологов и анестезиологов - сотрудников НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения Москвы, обладающих опытом оказания специализированной хирургической помощи при крупнейших землетрясениях за последние 25 лет. Состав и количество членов команды определяли в зависимости от масштаба природного бедствия и от полученной информации о количестве пострадавших и характере повреждений. Оснащение и функционирование бригады обеспечивал Международный благотворительный фонд помощи детям при катастрофах и войнах.

Сроки прибытия мобильной бригады в зону катастрофы варьировали от 5 до 10 дней (в среднем7 сут) в зависимости от географического расположения очага катастрофы.

В первые часы и дни деятельность бригады была направлена на решение следующих задач:

- организация педиатрического специализированного хирургического центра («Центр») для лечения краш-синдрома, тяжелых открытых повреждений мягких тканей и костей и их гнойно-некротических осложнений на базе сохранившегося и функционирующего медицинского учреждения;

- организация консультативной работы во всех местах дислокации пострадавших, отбор и перевод в «Центр» наиболее тяжелых пострадавших в плане как общего состояния, так и сложности их хирургического лечения для местного медицинского персонала;

- непосредственно специализированное хирургическое лечение пострадавших детей.

Для реализации разработанной стратегии оказания специализированной помощи по прибытии на место катастрофы мобильную бригаду делили на 2 группы. Одна группа в течение первых 2-3 дней осуществляла консультативную деятельность в других госпиталях, местах концентрации пострадавших, проводила отбор наиболее тяжелобольных, формировала план обследования и лечения пациентов, координировала работу с местным медицинским персоналом и администрацией по переводу пациентов, находящихся в наиболее тяжелом состоянии, в организованный «Центр». Всего осмотрены и проконсультированы 1277 пострадавших детей с разнообразными повреждениями и их осложнениями.

Другая группа совместно с местными врачами разворачивала на базе одной из больниц «Центр», распределяла коечный фонд и начинала оказывать медицинскую помощь. Основными видами специализированной помощи были хирургическая (включающая реконструктивные и пластические операции) - 197 пострадавших, травматологическая - 68 и нейрохирургическая - 23. По окончании консультативной работы в других больницах наши врачи возвращались в «Центр», и бригада начинала работать уже в полном составе.

Организованные с помощью местных властей педиатрические специализированные хирургические центры, как правило, находились в крупных медицинских учреждениях в крупных городах, расположенных на некотором удалении от эпицентра землетрясения. Большинство пострадавших детей (76,6%) к моменту прибытия бригады уже находились в базируемом госпитале. Остальные 23,4% пострадавших были переведены после консультативной работы из других лечебных учреждений.

Обобщая опыт организации специализированной хирургической помощи детям в пострадавших от землетрясения регионах, мы разработали унифицированную схему действий, направленную на оптимизацию и максимальную эффективность работы бригады в уцелевших стационарах, которая основана на следующих принципах:

1) концентрация наиболее сложных в лечении пациентов в одном центре, что позволяет высококвалифицированной бригаде работать одной командой и вести адекватный контроль посттравматического и послеоперационного периода;

2) тесное взаимодействие и совместная работа с сотрудниками базового госпиталя, в первую очередь с целью достижения оптимального профессионального уровня всего участвующего медицинского персонала и передачи опыта коллегам в лечении травм, полученных в результате катастроф;

3) рациональное использование площадей операционного блока - «работа на двух столах» в одной операционной;

4) проведение перевязок в условиях операционной, что позволило оптимизировать работу анестезиологов, повысить качество перевязки, уменьшить риск дополнительного инфицирования и при необходимости осуществить быстрый переход от перевязки к оперативному вмешательству;

5) использование разработанной медицинской документации, которая позволила легко планировать, проводить и анализировать работу при большом количестве пострадавших.

Открытые повреждения мягких тканей и костей у всех пострадавших были осложнены развитием гнойной инфекции.

Среди пострадавших преобладали пациенты с гнойными ранами только мягких тканей - 89 (34,9%) и с осложненными открытыми переломами костей - 80 (31,4%). С клинической картиной краш-синдрома поступило 44 (17,2%) ребенка (табл. 1).

Всего у 197 больных было 255 поврежденных сегментов (табл. 2).

Преимущественной локализацией травм являлись нижние конечности - 172 (67,5%), из них наиболее часто встречались повреждения голени - 87 (34,1%)

На втором месте по частоте были травмы верхних конечностей - 44 (17,2%) с преимущественной локализацией в области предплечий - 20 (7,8%).

Следующую по значимости группу составили повреждения мягких тканей головы - 30 (11,8%), причем на момент поступления пострадавших в «Центр» данных, свидетельствующих о тяжелой черепно-мозговой травме, выявлено не было, и лишь у 14 пострадавших имелись симптомы сотрясения головного мозга. В основном травмы головы были представлены обширными скальпированными ранами волосистой части.

Следует отметить, что среди пострадавших практически отсутствовали дети с травмами грудной клетки и живота. Лишь у 1 (0,4%) пациента имелась обширная рана передней брюшной стенки. Это связано с тем, что пострадавшие с перечисленными выше травмами, вероятно, не доживали до специализированного этапа хирургического лечения.

Площадь раневых поверхностей варьировала от 10 до 600 см2. Повреждения в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки составили 36,7%, с вовлечением мышечной ткани - 24,2%, на всю глубину сегмента - 39,1%.

Течение посттравматического периода у всех пациентов имело осложненный характер. Осложнения были связаны как с тяжестью самой травмы при адекватном, по нашему мнению, первичном лечении, так и с ошибками в хирургической тактике, допущенными на предыдущих этапах лечения. До настоящего времени в работе хирургов и особенно травматологов разных стран сохранилась тенденция завершения первичной хирургической обработки первичным закрытием ран, несмотря на большой объем поражения, размозжение и инфицирование мягких тканей. Однако это стремление в большинстве наблюдений привело к обратному эффекту - присоединению хирургической инфекции, увеличению объема пораженных тканей, усилению интоксикации, ухудшению общего состояния и в конечном итоге обусловило менее функциональное и тяжело реабилитируемое состояние. Выявлены следующие основные ошибки:

1) отсутствие полноценной хирургической обработки раны - 72,6% больных;

2) первичное закрытие размозженных ран - 46,5% больных;

3) выполнение полузакрытой фасциотомии без рассечения всех фасциальных футляров пораженного сегмента и без ревизии очага поражения - 11,5% пациентов, что привело к развитию гнойно-некротических осложнений у всех больных;

4) неоправданно высокий уровень первичных ампутаций конечностей и первичного формирования культей в условиях обширного повреждения мягких тканей и их инфицирования, что явилось причиной развития гнойно-некротических осложнений с утратой значительного объема здоровых тканей, необходимых для формирования полноценной культи - 11,4% пострадавших;

5) неправильный выбор фиксации открытых переломов на этапах оказания специализированной хирургической помощи - 3,7% пациентов.

Лечение всех пострадавших детей с открытыми повреждениями мягких тканей и костей, осложненными гнойной инфекцией, проводили по принципам метода активного хирургического лечения ран, который заключался в следующем:

1) радикальная хирургическая обработка раны с удалением всех нежизнеспособных тканей;

2) местное лечение раны многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе либо растворами йодофоров;

3) первичная или ранняя иммобилизация фрагментов длинных костей аппаратами внешней фиксации;

4) первичное или раннее пластическое закрытие раневых поверхностей и замещение дефектов мягких тканей;

5) первичные или ранние костно-пластические операции;

6) рациональная стратегия анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств и расширенных перевязок при многоэтапном хирургическом лечении;

7) многокомпонентная интенсивная терапия, включающая дезинтоксикационные и антибактериальные средства.

197 детям было выполнено 652 оперативных вмешательства, проведено 1657 перевязок и 1639 анестезиологических пособий.

Стратегия хирургического лечения открытых повреждений мягких тканей и костей состояла из двух последовательных этапов. На первом этапе проводили хирургическую обработку гнойно-некротических ран и очагов с последующим консервативным их лечением с целью подготовки к пластическому закрытию. Продолжительность этого этапа составляла 1-2 нед. Характерные особенности первого этапа: 1) необходимость выполнения хирургической обработки ран и гнойно-некротических очагов у всех пострадавших в первые дни работы (количество операций и перевязок под наркозом достигало 32 в сутки); 2) необходимость выполнения большому количеству пациентов ежедневных перевязок под общей анестезией с возможностью проведения дополнительной хирургической обработки; 3) относительная непродолжительность хирургических вмешательств (в среднем около 30 мин) и перевязок под наркозом (в среднем около 15 мин).

Учитывая психоэмоциональное состояние детей, перенесших ужасы катастрофы, показания к общей анестезии были расширены. Анестезию проводили как с целью общего обезболивания (при перевязках), так и с целью психологической защиты ребенка.

Всего на первом этапе выполнена 351 хирур­гическая обработка гнойно-некротических ран.

У 39,3% пострадавших проведена повторная хирургическая обработка. В послеоперационном периоде для местного лечения ран использовали многокомпонентные мази на ПЭГ-основе (87,4% обработок) и растворы йодофоров (12,6%). Течение раневого процесса оценивали по клиническим критериям, которые показали переход ко второй фазе через 1-2 нед после хирургической обработки гнойно-некротических очагов у пострадавших без длительного раздавливания и через 3-4 нед при краш-синдроме.

Отличительные особенности второго этапа:

1) проведение длительных реконструктивных и пластических операций; 2) необходимость выполнения перевязок под наркозом у меньшего количества пациентов.

Для замещения раневых дефектов и закрытия раневых поверхностей использовали различные методы реконструктивной и пластической хирургии.

Закрытие ран свободным расщепленным кожным трансплантатом составило 22,0% всех примененных методов. Аутодермопластика обладает рядом преимуществ перед остальными методами кожной пластики: быстротой, простотой и одноэтапностью проведения, возможностью одномоментного закрытия обширной раневой поверхности любой конфигурации, пластичностью, а также характеризуется высокой степенью приживляемости трансплантатов, что делает данный вид пластического закрытия ран незаменимым в условиях катастроф. Полное приживление трансплантатов отмечено в 100% наблюдений. Вместе с тем у данного метода есть существенные недостатки: невозможность восстановления полноценных кожных покровов, образование грубых рубцов, особенно в функциональных зонах, что приводит впоследствии к изъязвлениям, контрактурам и плохому косметическому результату.

Несмотря на известные неудобства (большое количество пострадавших, «чужие» условия работы, большая трудоемкость оперативного вмешательства и т.п.), для закрытия раневых поверхностей и замещения дефектов тканей чаще (в 78% наблюдений) предпочтение отдавали методам, позволяющим восстановить полноценные кожные покровы.

Пластику ран местными тканями применили у 166 (58,9%) детей, у которых площадь раневой поверхности была менее 200 см². Обязательным условием для выполнения данного вида пластики явилось наличие достаточного количества полноценных мягких тканей вокруг раневого дефекта.

В 41 (14,5%) наблюдении, когда размеры дефекта кожи не позволяли одномоментно закрыть раневую поверхность, несмотря на широкую мобилизацию краев раны, применили метод дозированного тканевого растяжения.

При обширных повреждениях и выраженных мягкотканных дефектах в функционально активных зонах использовали несвободные перемещенные кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты - 8 (2,8%) наблюдений.

Комбинированное использование методов пластического закрытия ран применили у 85 (43,1%) пациентов. У всех был достигнут удовлетворительный результат. Только у 5 (2,5%) пациентов отметили незначительные явления краевого некроза лоскута, которые были купированы в процессе последующих перевязок.

Открытые переломы длинных костей наблюдали у 80 (40,6%) пострадавших.

На этапе специализированной хирургической помощи в организованном «Центре» гипсовую иммобилизацию при открытых переломах конечностей использовали у 16 (20,0%) пострадавших (с повреждениями II типа по классификации Gustilo-Andersen), скелетное вытяжение - лишь у 9 (11,3%) пациентов в качестве временной фиксации.

Для стабильной и окончательной фиксации фрагментов поврежденных длинных костей использовали различные виды металлоостеосинтеза.

Преобладали методы наружного остеосинтеза (51,3%), так как аппараты внешней фиксации создают необходимую стабильность фрагментов длинных костей и обеспечивают все необходимые условия для местного лечения ран и проведения хирургических вмешательств в очаге поражения. Предпочтение отдавали аппарату Илизарова - 24 (30,0%) пострадавших, особенно в случае многооскольчатых переломов и замещения сегментарного дефекта длиной кости с восстановлением длины пораженного сегмента - 5 (1,8%) больных. Стержневые аппараты внешней фиксации применили у 17 пострадавших (21,3% общего числа больных с иммобилизацией).

Интрамедуллярный металлоостеосинтез использовали у 18 больных (22,4% больных с фиксацией открытых переломов). У этих больных имелись раневые дефекты незначительных размеров и на момент репозиции зона перелома была закрыта местными тканями без признаков воспаления (7-10-е сутки, с момента травмы). Предпочтение отдавали гибким титановым гвоздям (Titanium Elastic Nails - TEN), так как при этом не требовалось применения специальных инструментов и наборов и занимало относительно немного операционного времени (в среднем около 30 мин). Интрамедуллярные штифты были использованы в поздние сроки с момента травмы у 3 (3,7%) пациентов.

У всех детей с переломами отмечены удовлетворительные результаты лечения: стабилизация фрагментов поврежденной длинной кости, восстановление ее длины, полноценная консолидация.

Таким образом, доказана эффективность оказания медицинской помощи детям при землетрясениях специализированной педиатрической бригадой. Транспортировка нашей бригады обычными рейсовыми самолетами и работа в местных госпиталях совместно с местными врачами с экономической точки зрения была гораздо эффективнее, чем направление бригад спецсамолетом с мобильным госпиталем. Предложенные принципы организации специализированной хирургической помощи детям, пострадавшим при землетрясениях, силами мобильной педиатрической бригады, а также разработанная стратегия комплексного хирургического лечения открытых повреждений мягких тканей и костей, позволили сохранить все поврежденные конечности, отказавшись от ранее планировавшихся местными хирургами ампутаций, и применить ранние реконструктивные и пластические операции с восстановлением анатомической и функциональной целостности пораженного сегмента.