Синхронное поражение пищевода: ранний рак и гастроинтестинальная опухоль

За последнее десятилетие в мировой и отечественной литературе активно обсуждают вопросы клинической, морфологической, генетической диагностики и лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) желудочно-кишечного тракта. Согласно статистическим данным, наиболее частой локализацией ГИСО являются желудок и тонкая кишка - 50-71 и 25-36% соответственно. Обнаружение ГИСО пищевода крайне редко (1-3%). По данным литературы, сочетание ГИСО со злокачественными опухолями других локализаций составляет 14-20%, однако публикаций о сочетании ГИСО и рака пищевода нами обнаружено не было. В связи с эти мы хотели представить следующее клиническое наблюдение.

Больной Ч., 61 года, находился на стационарном лечении по поводу ишемической болезни сердца в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2011 г. По принятому в клинике протоколу предоперационного обследования больному выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при которой в пищеводе на расстоянии около 25 см от резцов визуализировано подслизистое образование (липома?) округлой формы диаметром 0,7-0,8 см; слизистая над ним гладкая, белесоватая, плотная (рис. 1, а, стрелка 1).

Рисунок 1. Данные обследования 2011 г. а - эндофотограмма: подслизистое новообразование (стрелка 1) и полная эрозия слизистой пищевода (стрелка 2).

Рисунок 1. Данные обследования 2011 г. б - эндосонограмма. Подслизистое новообразование пищевода (стрелкой указан второй эхослой).

Также в пищеводе на расстоянии 27 см от резцов отмечается участок приподнятой слизистой овальной формы размером 0,7×0,5 см (полная эрозия?) (рис. 1, а, стрелка 2). Выполнена щипковая биопсия из описанного участка слизистой, в полученном материале фрагменты многослойного эпителия с дистрофическими и воспалительными изменениями. Учитывая наличие подслизистого новообразования и подозрительного участка слизистой в средней трети пищевода, больному выполнили эндосонографию пищевода: визуализировано образование наибольшим размером 7,2 мм, по структуре гипоэхогенное, с четким, ровным, гиперэхогенным контуром, исходящее из мышечной пластинки слизистой оболочки стенки пищевода (2-й эхослой). Предполагали наличие лейомиомы или липомы. При сканировании участка измененной слизистой отмечается некоторое утолщение слизистой оболочки и ее мышечной пластинки, слоистое строение пищевода в данной зоне не нарушено (рис. 2, а).

Рисунок 2. Данные обследования 2012 г. а - эндофотограмма: ранний рак пищевода (окраска раствором Люголя).

Больной был успешно оперирован по поводу основного заболевания и выписан с рекомендацией выполнения динамической ЭГДС через 1 год.

В марте 2012 г. больной обратился с жалобами на периодически возникающие боли при глотании жидкой и твердой пищи. Выполнена ЭГДС, по результатам которой подслизистое новообразование оставалось без динамики, а описанный ранее очаг измененной слизистой увеличился в диаметре до 17 мм, появились полиповидные разрастания в центре диаметром около 0,7×0,5 см, слизистая рыхлая, местами с фибрином (см. рис. 2, а). Заподозрен ранний рак пищевода. Выполнена щипковая биопсия, при которой ткани рыхлые, слизистая отслаивается от подслизистого слоя, отмечено развитие кровотечения, остановленное с помощью аргоноплазменной коагуляции. В исследованном материале фрагменты слизистой пищевода с признаками хронического воспаления, в одном из кусочков фокусы выраженной дисплазии многослойного плоского эпителия, нельзя исключить инвазивный рост.

Больной повторно госпитализирован в Институт хирургии им. А.В. Вишневского для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Выполнена КТ грудной и брюшной полости, по результатам которой на уровне средней трети пищевода имеется неравномерное утолщение стенки на протяжении 25 мм с наличием фрагментарного сужения просвета. Расстояние от начального сужения до диафрагмы 13 см. Участков избирательного накопления контрастного вещества в стенке не определяется. Параэзофагеальные лимфатические узлы не увеличены. Следующим этапом была выполнена ЭГДС, щипковая биопсия со срочным цитологическим исследованием, эндосонография. При заборе материала вновь было отмечено кровотечение, которое остановлено эндоскопически с применением аргоноплазменной коагуляции. Результаты эндосонографии: в стенке пищевода на расстоянии 25 см от резцов визуализируется подслизистое образование наибольшим диаметром 7,2 мм, образование по структуре гипоэхогенное, имеет четкий, ровный, гиперэхогенный по структуре контур. Данное образование исходит из мышечной пластинки слизистой оболочки стенки пищевода (второй эхослой). На расстоянии около 27 см от резцов визуализировано гипоэхогенное образование, захватывающее ¹/3 окружности пищевода на протяжении около 1 см, частично прорастающее подслизистый слой, мышечный слой прослеживается на всем протяжении (рис. 2, б).

Рисунок 2. Данные обследования 2012 г. б - эндосонограмма: ранний рак пищевода. Область поражения слизистой пищевода указана стрелками.

Визуализируется увеличенный параэзофагеальный лимфатический узел диаметром до 6 мм, овальной формы, гипоэхогенного строения. Результаты срочного цитологического исследования: плоскоклеточный рак.

Проанализировав полученные результаты комплексного обследования пациента, установили диагноз синхронных опухолей: 1) рака средней трети пищевода T1bN1M0; 2) подслизистой опухоли средней трети пищевода (лейомиома? липома?). С учетом локализации образований в средней трети пищевода, развития кровотечений при щипковой биопсии, а также сочетания рака и подслизистого образования эндоскопическое лечение нецелесообразно. Больному выполнена трансхиатальная экстирпация грудного отдела пищевода с одномоментной субтотальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой, двухзональная лимфаденэктомия.

Макропрепарат (рис. 3):

Рисунок 3. Макропрепарат ГИСО (стрелка) и изъязвление слизистой в области раковой опухоли пищевода (светлое кольцо).

участок пищевода длиной 13 см, на расстоянии 3 см от края резекции определяется язвенный дефект с неровными краями глубиной 0,1 см, дно серого цвета. На разрезе толщина стенки пищевода в области дефекта 0,2 см. На расстоянии 0,5 см от язвы определяется субмукозное образование овальной формы размером 1×0,7×0,4 см, эластичной консистенции, беловатого цвета, подвижное.

Микропрепарат: высокодифференцированный плоскоклеточный рак пищевода с инвазией в пределах собственной мышечной пластинки (pT1аN0M0), G1 (рис. 4, а).

Рисунок 4. Микрофотографии. а - высокодифференцированный плоскоклеточный рак пищевода. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 250.

Субмукозное образование представлено пучками переплетающихся между собой веретеновидных клеток с эозинофильной цитоплазмой, что может соответствовать лейомиоме (рис. 4, б).

Рисунок 4. Микрофотографии. б - ГИСО пищевода. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 250.

Иммуногистохимическое исследование: реакция с антителами к CD117+, CD34++, гладкомышечному актину ++, индекс мечения с Ki-67<1%.

Заключение: ГИСО пищевода, веретеноклеточный вариант, диаметром 1 см, эндофитный тип роста, низкая пролиферативная активность. С учетом низкого риска рецидива адъювантная терапия иматинибом больному не рекомендована, целесообразно динамическое наблюдение.

ГИСО являются наиболее распространенными среди неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта и составляют до 1% всех злокачественных опухолей этой локализации [5]. Чаще ГИСО локализуются в желудке (51-70%) и в тонкой кишке (25-36%), реже - в толстой кишке и червеобразном отростке (5-7%), только в 1-3% наблюдений ГИСО выявляют в пищеводе. По данным National Cancer Database, за период с 1999 и по 2007 г. зарегистрировано 33 случая ГИСО пищевода [3].

Рак пищевода - злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия слизистой (плоскоклеточный рак) или из желез органа, которые выстланы цилиндрическим эпителием (железистый эпителий). Рак пищевода занимает 14-е место в структуре онкологической заболеваемости России. Стандартизированный показатель заболеваемости составляет 5,0 на 100 000 населения. При ограничении поражения слизистой частота метастазирования в лимфатические узлы невысока, однако при поражении подслизистого слоя достигает 30% [3]. По данным литературы, сочетание ГИСО со злокачественными опухолями других локализаций составляет 14-20% [6-8]. Частота сочетания ГИСО с другими опухолями следующая: с опухолями желудочно-кишечного тракта - 47%, раком простаты - 9%, лимфомой/лейкемией - 7%, раком молочной железы - 7%, раком почки - 6%, опухолями женских половых органов - 5%, раком легкого - 5%, карциноидом - 3%, злокачественными опухолями мягких тканей и костей - 3%, меланомой - 2%, семиномой -1% [2].

Эндосонография является «золотым стандартом» диагностики эпителиальных и подслизистых образований пищевода. Достоверность метода при стадировании опухоли пищевода по критериям T и N достигает 80 и 77% соответственно [4] и около 95% при определении интрамуральных опухолей или экстраорганного сдавления пищевода патологическими структурами или соседними органами, при дифференцировке происхождения подслизистых новообразований [1].

Таким образом, выполнение скринингового эндоскопического исследования позволяет выявлять злокачественные опухоли на ранних стадиях развития. При обнаружении в пищеводе подслизистого новообразования необходимо выполнение эндосонографии и (по показаниям) биопсии с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями.