Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Вачёв А.Н.

Клиника факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Самара, Россия

Адыширин-Заде Э.Э.

Кафедра и клиника факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета

Фролова Е.В.

ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Олефиров А.С.

Кафедра и клиника факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета

Козлов А.А.

Кафедра и клиника факультетской хирургии, кафедра общей и клинической патологии Самарского государственного медицинского университета, Самарская ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

Оптимизация хирургической тактики при лечении больных со спонтанным пневмотораксом

Авторы:

Вачёв А.Н., Адыширин-Заде Э.Э., Фролова Е.В., Олефиров А.С., Козлов А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(6): 26‑28

Просмотров: 294

Загрузок: 2

Как цитировать:

Вачёв А.Н., Адыширин-Заде Э.Э., Фролова Е.В., Олефиров А.С., Козлов А.А. Оптимизация хирургической тактики при лечении больных со спонтанным пневмотораксом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(6):26‑28.
Vachev AN, Adyshirin-Zade , Frolova EV, Olefirov AS, Kozlov AA. Optimization of surgical tactics in treatment of spontaneous pneumothorax. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(6):26‑28. (In Russ.).

?>

Введение

Больные спонтанным пневмотораксом составляют не менее 12,5% всех пациентов торакального профиля, поступающих в стационар в экстренном порядке [1]. При этом заболеваемость спонтанным пневмотораксом в течение последних 5 лет не имеет тенденции к снижению.

Установлено, что чаще болеют мужчины трудоспособного возраста (от 20 до 40 лет). У 85,0% больных первичный спонтанный пневмоторакс является следствием буллезной эмфиземы легких [2, 6, 7].

Хотя эпидемиология заболевания хорошо изучена, вопрос тактики лечения таких больных является предметом дискуссий уже многие годы. На сегодняшний день доминирующей признается активно-выжидательная «консервативная» тактика. При этом установлено, что количество рецидивов в течение одного года после первого эпизода спонтанного пневмоторакса может достигать 5 [3]. Кроме того, если при первом эпизоде пневмоторакса дренирование плевральной полости может быть эффективным у 90,7% больных, то при втором эпизоде - уже у 52,4%, при третьем - только у 15,5% [5]. Суммарная частота рецидивов при традиционно используемых плевральных пункциях и дренированиях плевральной полости составляет от 30 до 52% [3]. Именно поэтому поиск оптимальной тактики радикального хирургического лечения при спонтанном пневмотораксе остается актуальным в торакальной хирургии [4].

Цель исследования - выработка оптимальной тактики хирургического лечения больных с первичным спонтанным пневмотораксом.

Материал и методы

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Клиник СамГМУ, на базе которой функционирует специализированный городской центр лечения больных спонтанным пневмотораксом. Проведен анализ результатов обследования и лечения 299 больных, поступивших в стационар в сроки от 1 ч до 5 сут с момента развития спонтанного пневмоторакса. Все больные находились на лечении в период с января 2005 г. по сентябрь 2011 г. Мужчин было 264 (88,0%), женщин - 35 (12,0%), их средний возраст 33 и 43 года соответственно. Всем больным первоначально был установлен диагноз спонтанного пневмоторакса. Правосторонняя локализация была у 127 (42,0%), левосторонняя - у 170 (57,0%), двусторонняя - у 2 (1,0%) больных. У 3 больных пневмоторакс сопровождался гемотораксом, у 2 - подкожной эмфиземой, у 1 - подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом, у 2 больных был напряженный пневмоторакс.

В зависимости от тактики лечения все больные были разделены на 2 группы: 1-ю составили 182 (60,9%) больных, находившихся на лечении в период с 2005 по 2007 г. Основное лечение у них было направлено на расправление легкого с помощью пункции и дренирования плевральной полости. После достижения «стойкого» расправления легкого больных выписывали под диспансерное наблюдение. В этой группе путем плевральных пункций удалось устранить пневмоторакс у 14 (7,7%) больных. При использовании дренирования плевральной полости добились расправления легкого у 156 (85,7%) больных. В 12 (6,6%) наблюдениях пункция и дренирование плевральной полости не привели к расправлению легкого. В этих наблюдениях была выполнена атипичная резекция легкого, направленная на устранение источника пневмоторакса. Рецидив в течение первого года развился у 24 больных, что составило 13,2%.

С 2008 г. тактика лечения была изменена, оно стало двухэтапным. На 1-м лечебно-диагностическом этапе основной задачей являлось максимально быстрое расправление легкого. После расправления легкого всем без исключения больным выполняли мультиспиральную компьютерную томографию легких для установления причины развития спонтанного пневмоторакса. 2-й этап - хирургическое лечение, заключающееся в операции, направленной на устранение источника пневмоторакса и создание условий для исключения рецидива пневмоторакса. Операцию выполняли в сроки 3-5 дней после поступления больного в стационар. При этом мы стремились к максимально раннему выполнению операции после расправления легкого.

По данному алгоритму было лечено 117 (39,1%) больных, которые и составили 2-ю группу. Первоначально путем плевральных пункций удалось расправить легкое у 2 (1,7%) больных, с помощью дренирования плевральной полости - у 110 (94,0%). В 5 (4,3%) наблюдениях добиться расправления легкого, используя пункцию и дренирование плевральной полости, не удавалось в течение 2-5 дней. В этой группе с целью расправления легкого прибегли к хирургическому лечению: торакоскопия была выполнена 4 больным, торакотомия - 1 больному. Следует отметить, что у этих больных расправить легкое и устранить причину пневмоторакса удалось на операционном столе.

Компьютерная томография была выполнена 112 больным в течение 3 сут после поступления. У 98 больных были диагностированы буллезные изменения в легких, причем у всех имелось двустороннее поражение. У 14 больных по данным мультиспиральной компьютерной томографии легких патологических изменений не было выявлено.

Всем этим 112 больным 2-й группы были выполнены операции. В зависимости от объема операции они были дополнительно разделены на 3 подгруппы. В 1-й подгруппе (n=9) была произведена плеврэктомия (ПЭ), во 2-й (n=29) - атипичная резекция легкого (АРЛ), в 3-й (n=74) - атипичная резекция легкого, дополненная париетальной плеврэктомией (АРЛ+ПЭ).

Операцию выполняли под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов. Распределение больных в зависимости от интраоперационно выявленных изменений в легком представлено в табл. 1.

При выявлении в ходе операции блебов, булл 1-го и 2-го типов, а также плевропульмональных сращений производили атипичную резекцию измененного легкого. Как правило, все эти изменения были локализованы в верхней доле легкого. При буллах 3-го типа этап хирургического лечения был более дифференцированным - удаляли только наиболее крупные и «легкоудалимые» из них. Все вмешательства заканчивали субтотальной париетальной ПЭ и дренированием плевральной полости двумя дренажами с аспирацией воздуха по ним.

При отсутствии изменений на поверхности легкого выполняли только субтотальную париетальную ПЭ и дренирование плевральной полости. Субтотальную париетальную ПЭ применяли также в случае, если на всей поверхности легкого располагались блебы или буллы 1-го типа. В этой ситуации удаление всех выявленных булл (блебов) считали нецелесообразным. Распределение больных в зависимости от степени изменений в легком и объема выполненной операции представлено в табл. 2.

Результаты

Сроки наблюдения за больными составили от 6 мес до 5 лет. Оценивали результаты лечения прежде всего по частоте развития рецидивов спонтанного пневмоторакса. Из 182 больных 1-й группы, в лечении которых была применена «консервативная» тактика, рецидив спонтанного пневмоторакса развился у 24 (13,2%). При этом у всех 24 больных рецидив имел место в течение первого года после первого эпизода этого заболевания. У 2 (1,1%) из них в течение года было два эпизода спонтанного пневмоторакса.

Из 117 больных 2-й группы, в которой была использована активная хирургическая тактика лечения, рецидив спонтанного пневмоторакса развился у 4 (3,4%) в первые 6 мес после операции. При анализе возможных причин развития рецидива пневмоторакса у больных 2-й группы было выявлено, что все эти больные относились ко второй подгруппе, в которой во время операции не была выполнена париетальная ПЭ.

Таким образом, раннее применение активной хирургической тактики у больных первичным спонтанным пневмотораксом позволяет уменьшить число рецидивов с 13,2 до 3,4%.

Наиболее радикальным объемом операции при спонтанном пневмотораксе следует признать атипичную резекцию патологически измененной части легкого, дополненную париетальной плеврэктомией.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail